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Grippe

(Influenza)

Par

Brenda L. Tesini

, MD, University of Rochester School of Medicine and Dentistry

Dernière révision totale juil. 2020| Dernière modification du contenu juil. 2020
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La grippe est une infection respiratoire virale provoquant une fièvre, un coryza, une toux, des céphalées et une sensation de malaise. Le décès est possible pendant une épidémie saisonnière, particulièrement chez les patients à haut risque (p. ex., les personnes institutionnalisées, les plus jeunes et les plus âgés, les patients présentant une insuffisance cardio-pulmonaire ou les femmes en fin de grossesse); pendant les pandémies, même les patients jeunes en bonne santé peuvent mourir. Le diagnostic est habituellement clinique et repose sur des modèles épidémiologiques locaux. Le vaccin antigrippal doit être administré chaque année à toute personne âgée de ≥ 6 mois qui n'a pas de contre-indication. Le traitement antiviral réduit la durée de la maladie d'environ 1 jour et doit être envisagé chez les patients à haut risque de complications.

La grippe correspond à la maladie provoquée par les virus influenza, mais le terme est fréquemment utilisé à tort pour désigner des maladies similaires provoquées par d'autres microrganismes pathogènes viraux affectant les voies respiratoires. Les virus influenza sont classés en type A, B ou C en fonction des nucléoprotéines et des protéines de la matrice. L'infection par le virus C de la grippe ne déclenche pas de syndrome grippal caractéristique et ne sera pas traitée dans ce chapitre.

Antigènes grippaux

L'hémagglutinine (H) est une glycoprotéine de la surface du virus de la grippe qui permet au virus de se lier à l'acide sialique cellulaire et de fusionner avec la membrane cellulaire de l'hôte. La neuraminidase (NA) une autre glycoprotéine de surface, qui supprime l'acide sialique par action enzymatique, permettant ainsi la propagation du virus depuis la cellule infectée. Il existe 18 types de H et 11 types de NA, ce qui donne 198 associations possibles, mais seulement quelques-unes sont pathogènes pour l'homme.

Les dérives antigéniques sont des mutations évolutives et relativement mineures de combinaisons préexistantes d'Ag H et NA, souvent responsables de l'émergence de nouvelles souches virales. Ces nouvelles souches peuvent provoquer une épidémie saisonnière en raison de la diminution de la protection assurée par les Ac générés par la souche précédente.

La dérive antigénique correspond au développement relativement rare de nouvelles associations d'antigènes H et/ou NA, qui résultent d'un réassortiment des sous-unités du génome viral. Les pandémies peuvent résulter d'une dérive antigénique, car les anticorps contre d'autres souches (résultant de vaccination ou une infection naturelle) fournissent peu ou pas de protection contre la nouvelle souche.

Épidémiologie

La grippe se manifeste comme une maladie à diffusion large et sporadique pendant l'automne et l'hiver chaque année dans les climats tempérés (épidémie saisonnière).

Les épidémies saisonnières sont causés par les virus de la grippe A et B; depuis 1968, la plupart des épidémies de grippe saisonnière sont causées par le virus H3N2 (un virus de la grippe A). Les virus influenza B peuvent entraîner une maladie moins grave, mais sont souvent responsables d'épidémies d'intensité modérée ou grave, soit comme virus prédominant en circulation, soit associé au virus grippal A.

La plupart des épidémies de grippe sont dues à un sérotype prédominant, mais les différents virus influenza peuvent apparaître séquentiellement dans un site ou simultanément, avec la prédominance d'un virus dans une zone et d'un autre virus ailleurs.

Un rapport hebdomadaire de surveillance de la grippe saisonnière aux États-Unis est disponible aux Centers for Disease Control and Prevention FluView.

Les pandémies sont beaucoup moins fréquentes. En 2020, il y avait eu 6 grandes pandémies, généralement nommées d'après l'emplacement présumé d'origine:

  • 1889: grippe russe (H2N2)

  • 1900: ancienne grippe de Hong Kong (H3N8)

  • 1918: grippe espagnole (H1N1)

  • 1957: grippe asiatique (H2N2)

  • 1968: grippe de Hong Kong (H3N2)

  • 2009: grippe porcine (grippe A[H1N1]pdm09)

Les virus de la grippe peuvent se transmettre par

  • Gouttelettes aéroportées

  • Contact inter-humain

  • Contact avec des objets contaminés

La propagation par l'air semble être le mécanisme le plus important.

Groupes à haut risque

Certains patients sont à haut risque de complications grippales:

  • Enfants < 5 ans; les enfants de < 2 ans sont particulièrement à risque

  • Adultes > 65 ans

  • Ceux atteints de troubles chroniques (p. ex., cardiovasculaires ou pulmonaires, de diabète, d'insuffisance rénale, d'hémoglobinopathies, d'infection à VIH ou les déficits immunitaires)

  • Les femmes au cours des 2e et 3e trimestres de grossesse

  • Les patients qui présentent des troubles qui empêchent l'évacuation des sécrétions respiratoires (p. ex., troubles cognitifs, neuromusculaires, accident vasculaire cérébral, convulsions)

  • Les patients 18 ans qui prennent de l'aspirine (car le syndrome de Reye est un risque)

La morbidité et la mortalité chez ces patients peuvent être dues à une aggravation de la maladie initiale, un syndrome de détresse respiratoire aigu, une pneumonie grippale primitive ou une pneumopathie bactérienne secondaire.

Symptomatologie

La période d'incubation de la grippe varie de 1 à 4 jours, avec une moyenne d'environ 48 h. Dans les formes modérées, nombre des symptômes sont semblables à ceux d'un rhume banal (p. ex., irritation de la gorge, rhinorrhée); une conjonctivite modérée est également possible.

La grippe habituelle de l'adulte est caractérisée par un début brutal avec frissons, fièvre, prostration, toux et douleurs diffuses (notamment du dos et des jambes). Les céphalées sont intenses, s'accompagnant souvent de photophobie et de douleurs rétro-orbitaires. Les symptômes respiratoires peuvent être modérés au début, avec douleurs et irritations pharyngées, sensation de brûlure rétrosternale, toux sèche et parfois coryza. Par la suite, l'atteinte des voies respiratoires inférieures est prédominante; la toux peut être persistante, rauque et productive.

Les symptômes gastro-intestinaux peuvent survenir et semblent être plus fréquents avec la souche 2009 pandémique H1N1. L'enfant peut avoir à la présentation des nausées importantes, des vomissements ou des douleurs abdominales et le nourrisson, un syndrome semblable à un sepsis.

Après 2 à 3 jours, les symptômes aigus disparaissent rapidement, bien que la fièvre puisse persister jusqu'à 5 jours. La toux, l'asthénie, l'hypersudation et la fatigue peuvent persister pendant plusieurs jours ou semaines.

Complications

Une pneumonie est suggérée par l'aggravation de la toux, des expectorations de sang, une dyspnée et des râles. Une pneumopathie bactérienne secondaire est évoquée par la persistance ou la récidive de la fièvre et de la toux bien que la maladie primitive semble être en rémission.

On peut observer, rarement, une encéphalite, une myocardite et une myoglobinurie, parfois une insuffisance rénale, qui se développe après une infection grippale de type A ou B. Le syndrome de Reye caractérisé par une encéphalite; une stéatose hépatique; une augmentation des enzymes hépatiques et/ou une ammoniémie; une hypoglycémie; et une hyperlipidémie est souvent associée à des épidémies de grippe B, notamment chez l'enfant qui a reçu de l'aspirine.

Diagnostic

  • Bilan clinique

  • Parfois, des tests diagnostiques rapides ou des tests moléculaires

  • L'oxymétrie pulsée et une rx thorax en cas de symptômes respiratoires sévères

Le diagnostic de la grippe est généralement clinique en présence d'un syndrome caractéristique si l'on sait que la grippe est présente dans la population.

Bien que de nombreux tests diagnostiques rapides soient disponibles et même si la plupart ont une bonne spécificité, leurs sensibilités varient fortement, et généralement ils contribuent peu à la prise en charge du patient. Des tests diagnostiques doivent être effectués lorsque les résultats auront une incidence sur les décisions cliniques.

Les tests par reverse transcriptase-PCR (RT-PCR) sont sensibles et spécifiques et peuvent différencier les types et sous-types de grippe. Si ce test est rapidement disponible, les résultats peuvent être utilisés pour sélectionner un traitement antiviral approprié; cela doit également être fait en cas de suspicion d'influenza chez les patients hospitalisés, car un traitement antiviral est généralement indiqué. En outre, ces tests peuvent empêcher l'utilisation inutile de médicaments antibactériens et l'identification du virus spécifique de la grippe peut être importante pour le contrôle des infections. Ces tests sont également utiles pour déterminer si les épidémies de maladies respiratoires sont dues à la grippe.

Les cultures de cellules d'écouvillonnages ou aspirations nasopharyngés prennent plusieurs jours et ne sont pas utiles pour les décisions de prise en charge des patients.

Si les patients présentent une symptomatologie respiratoire inférieure (p. ex., dyspnée, râles observés lors de l'examen des poumons), une oxymétrie pulsée pour détecter une hypoxémie et une rx thorax pour détecter la pneumonie doivent être effectuées. La pneumonie grippale primitive apparaît avec des infiltrats interstitiels diffus ou comme un syndrome de détresse respiratoire aigu. Une pneumopathie bactérienne secondaire est plus susceptible d'être lobaire ou segmentaire.

Pronostic

La plupart des patients guérissent complètement, bien que la guérison complète prenne souvent 1 à 2 semaines. La grippe et les pneumonies liées à la grippe sont cependant des causes importantes de morbidité et de décès chez le patient à haut risque. Un traitement antiviral rapide chez ces patients peut réduire l'incidence des maladies des voies respiratoires inférieures ainsi que les hospitalisations. Un traitement antibiotique adéquat diminue la mortalité due à la pneumopathie bactérienne secondaire.

Globalement, la mortalité est faible (p. ex., < 1%), mais l'incidence de la maladie étant élevée, le nombre total de décès peut être important. Le Centers for Disease Control and Prevention estime qu'aux États-Unis, > 700 000 hospitalisations et 50 000 décès sont dus à la grippe saisonnière chaque année; les taux sont les plus élevés chez les patients de > 65 ans. Dans le monde, les décès au cours des 12 premiers mois de la pandémie H1N1 de 2009 sont estimés à jusqu'à 575 000; > 80% de ces décès sont survenus chez des patients de < 65 ans (1, 2).

Références pronostiques

Traitement

  • Traitement symptomatique

  • Parfois, des médicaments antiviraux

Le traitement de la plupart des patients atteints de grippe est symptomatique; il comprend le repos, une hydratation et des antipyrétiques selon les besoins, mais il faut éviter l'aspirine chez les patients de 18 ans. Les surinfections bactériennes exigent une antibiothérapie appropriée.

Médicaments de la grippe

Les médicaments antiviraux, administrés 1 à 2 jours après le début des symptômes, entraînent une diminution de la fièvre, de la sévérité des symptômes et du retour à une activité normale. Le traitement par des antiviraux est en général recommandé chez le patient à haut risque (dont tous les patients hospitalisés) qui développe des symptômes de type grippaux; cette recommandation est basée sur les données suggérant que le traitement précoce peut éviter les complications chez ces patients.

Les médicaments de la grippe comprennent les suivants:

  • Oseltamivir, zanamivir et péramivir (inhibiteur de la neuraminidase)

  • Baloxavir (inhibiteur de l'endonucléase, nouveau)

Les inhibiteurs de la neuraminidase perturbent la libération du virus influenza par les cellules infectées et bloquent ainsi la propagation de l'infection.

L'inhibiteur de l'endonucléase baloxavir interfère avec la réplication virale en bloquant la transcription de l'ARN viral. Il est actif contre la grippe A et B et peut être une nouvelle option de traitement importante en cas de résistance aux inhibiteurs de la neuraminidase.

Le zanamivir est administré par inhalation, 2 bouffées (10 mg) 2 fois/jour; il peut être utilisé chez l'adulte et l'enfant de 7 ans. Le zanamivir déclenche parfois un bronchospasme et ne doit pas être administré en cas de maladie réactive des voies respiratoires; certains patients ne peuvent pas utiliser un mode d'administration par inhalation.

L'oseltamivir 75 mg par voie orale 2 fois/jour est administré aux patients de > 12 ans; des doses plus faibles peuvent être utilisées chez l'enfant de 1 an. L'oseltamivir peut entraîner des nausées et des vomissements occasionnels. Chez l'enfant, l'oseltamivir peut entraîner une diminution de l'incidence de l'otite moyenne; cependant, aucune autre donnée n'indique clairement que le traitement de la grippe empêche les complications.

Le péramivir est administré en IV en une dose unique et peut être utilisé chez les patients de > 2 ans qui ne tolèrent pas les médicaments administrés par voie orale ou par inhalation. Les études sur son utilisation dans la grippe B sont limitées.

Le baloxavir est administré en dose unique de 40 mg par voie orale chez les patients de ≥ 12 ans et de 40 à 80 kg de poids corporel ou en dose unique de 80 mg chez les patients de > 80 kg de poids corporel. Il peut être utilisé chez les patients de ≥ 12 ans qui ont une grippe non compliquée qui ont été symptomatiques pendant ≤ 48 heures et qui sont par ailleurs en bonne santé et non à haut risque. Il n'a pas été étudié chez les patients hospitalisés, immunodéprimés ou enceintes. ou qui ont une pneumonie sévère (1).

Les adamantanes (amantadine et rimantadine) ont été utilisés par le passé; cependant, plus de 99% des virus grippaux en circulation actuels et récents sont résistants aux adamantanes. Par conséquent, ces médicaments ne sont actuellement pas recommandés en traitement. Les adamantanes bloquent les canaux ioniques M2 et ainsi perturbent la décapsidation virale dans la cellule. Elles n'ont été efficaces que contre les virus influenza de type A (les virus influenza B sont dépourvus de protéine M2).

Références pour le traitement

Prévention

Les infections grippales peuvent être largement évitées par

  • La vaccination annuelle

  • Parfois, la chimioprophylaxie (c'est-à-dire, avec des médicaments antiviraux)

Les vaccins antigrippaux actuellement disponibles dans le commerce protègent contre le H3N2 saisonnier, la grippe pandémique H1N1 A et la grippe B. Un vaccin contre la grippe aviaire H5N1 a été approuvé pour les sujets de > 18 ans à risque élevé d'exposition au H5N1, mais n'est disponible que par des fonctionnaires de santé publique. Aucun vaccin n'est actuellement disponible pour les autres virus de la grippe aviaire rarement associés à la maladie humaine (H7N7, H9N2, H7N3 et H7N9).

La prévention est indiquée dans tous les cas, mais elle est particulièrement importante chez le patient à haut risque et le personnel soignant.

Vaccins antigrippaux

Selon les recommendations de l'Organisation Mondiale de la Santé et des Centers for Disease Control and Prevention, les vaccins anti-influenza sont modifiés tous les ans pour inclure les souches les plus fréquentes (habituellement 2 souches du virus influenza de type A et 1 ou 2 souches du virus de type B). Parfois des vaccins légèrement différents sont utilisés dans l'hémisphère nord et l'hémisphère sud.

Lorsque le vaccin contient les mêmes HA et NA que les souches présentes dans la communauté, la vaccination diminue le risque d'infection de 70 à 90% chez l'adulte en bonne santé. Chez la personne âgée hospitalisée en institution, les vaccins sont moins efficaces en prévention, mais diminuent l'incidence de la pneumonie et la mortalité de 60 à 80%. Une formulation du vaccin à plus haute dose est recommandée chez les patients de > 65 ans.

L'immunité induite par le vaccin est diminuée par les dérives antigéniques et disparaît en cas de saut antigénique.

Il existe 2 types principaux de vaccins antigrippal:

  • Vaccin antigrippal inactivé

  • Vaccin antigrippal vivant atténué

Le vaccin antigrippal trivalent inactivé est administré IM. Les vaccins trivalents ont été remplacés par des vaccins quadrivalents aux États-Unis, qui couvrent une souche de virus B supplémentaire. Un vaccin trivalent à haute dose est disponible pour les patients de ≥ 65 ans et un quadrivalent à haute dose a récemment été approuvé par la FDA et devrait être disponible pour la saison grippale 2020-2021.

Dans le cas de tous les vaccins antigrippaux inactivés, les patients âgés de 3 ans et plus reçoivent 0,5 mL. Les enfants âgés de 6 à 35 mois peuvent recevoir des doses de 0,25 mL ou 0,5 mL selon le vaccin spécifique; les médecins doivent suivre les instructions du fabricant. Les enfants âgés de 6 mois à 8 ans qui ont reçu moins de 2 doses de vaccin antigrippal ou dont les antécédents de vaccination antigrippale sont inconnus doivent recevoir 2 doses séparées d'au moins 4 semaines (1).

Les effets indésirables se limitent habituellement à une légère douleur au point d'injection; la douleur ne dure pas plus de quelques jours. La fièvre, les myalgies et les autres effets systémiques sont rares. Les flacons multidoses contiennent du thimérosal, un agent de conservation à base de mercure. Les préoccupations du public au sujet d'un possible lien entre le thimérosal et l'autisme se sont révélées infondées; cependant des flacons à dose unique, exempts de thimérosal, sont disponibles.

Le vaccin antigrippal vivant atténué est administré par voie intranasale à la dose de 0,25 mL dans chaque narine (dose totale de 0,2 mL). Il peut être utilisé pour les sujets en bonne santé âgés de 2 à 49 ans. Ce vaccin n'est pas recommandé dans les cas suivants:

  • Patients à haut risque

  • Femmes enceintes

  • Contacts familiaux des patients présentant un déficit immunitaire sévère (p. ex., greffés de cellules souches hématopoïétiques)

  • Enfants recevant un traitement prolongé par l'aspirine

En outre, il ne doit pas être administré avant 48 h après l'arrêt du traitement médicamenteux de la grippe.

Les effets indésirables associés au vaccin sont modérés; une rhinorrhée est fréquente et un léger wheezing peut survenir. Le vaccin antigrippal vivant atténué ne doit pas être administré chez l'enfant de < 5 ans et qui présente une hyperréactivité bronchique (p. ex., un asthme, ou des épisodes de wheezing récurrents ou récents)

Le vaccin anti-grippal vivant atténué n'a été recommandé pour aucune population durant les saisons de la grippe 2016-2017 et 2017-2018, car la composante du virus H1N1 du vaccin n'était pas suffisamment efficace. Cependant, le vaccin anti-grippal vivant atténué a été reformulé et le Centers for Disease Control and Prevention's Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP) et l'American Academy of Pediatrics (AAP) l'ont rétabli comme vaccin acceptable.

Dans le cas des deux types de vaccins, les enfants de < 8 ans et qui n'ont pas été vaccinés doivent recevoir une dose primitive et une dose de rappel à intervalle de 1 mois.

Une liste complète des vaccins antigrippaux pour la saison en cours est disponible auprès du Centers for Disease Control and Prevention.

Recommandations de vaccination

La vaccination annuelle est recommandée pour toute personne de ≥ 6 mois qui n'a pas de contre-indication.

Le vaccin antigrippal est administré tous les ans pour maintenir les titres d'Ac et permettre à la modification du vaccin de compenser les dérives antigéniques. L'idéal est d'administrer le vaccin en automne, de sorte que les titres d'Ac soient élevés pendant toute la saison de grippe hivernale (entre novembre et mars aux États-Unis).

La vaccination (par le vaccin antigrippal trivalent inactivé et le vaccin antigrippal vivant atténué) doit être évitée chez les sujets qui

  • Ont déjà eu une réaction grave au vaccin antigrippal

  • Ont développé un syndrome de Guillain-Barré 6 semaines après une vaccination antigrippale antérieure (on ne sait pas si la vaccination antigrippale augmente le risque de récidive du syndrome de Guillain Barré chez les patients qui avait auparavant un syndrome de Guillain Barré qui n'était pas lié à une vaccination contre la grippe)

  • Ont eu un syndrome de Guillain-Barré au cours des 6 semaines précédentes, indépendamment de la cause

  • Ont < 6 mois

Tous les vaccins antigrippaux peuvent être administrés en cas d'antécédents d'allergie aux œufs, sauf aux patients qui ont présenté par le passé une réaction allergique grave à un vaccin antigrippal, ce qui constitue une contre-indication à la vaccination. En cas de réaction allergique plus grave qu'une urticaire (p. ex., angiœdème, détresse respiratoire, vomissements récurrents, etc.), le vaccin peut être administré, à condition qu'il soit administré dans un cadre médical hospitalier ou ambulatoire et sous la surveillance d'un médecin en mesure de reconnaître et de traiter les réactions allergiques graves. De plus, des vaccins sans œufs, un vaccin recombinant antigrippal inactivé et un vaccin antigrippal inactivé produit sur culture cellulaire pour les sujets de > 4 ans sont disponibles.

Médicaments antiviraux

Bien que la vaccination soit la meilleure méthode de prévention, les médicaments antiviraux sont également efficaces.

Des antiviraux prophylactiques avant exposition peuvent être envisagés lors d'une épidémie chez les patients

  • Qui n'ont été vaccinés que depuis < de 2 semaines

  • Pour qui la vaccination est contre-indiquée

  • Qui sont immunodéprimés et ainsi peuvent ne pas réagir à la vaccination

Les médicaments antiviraux n'entravent pas le développement de l'immunité après un vaccin inactivé. On peut arrêter l'administration d'antiviraux 2 semaines après la vaccination. Si le vaccin ne peut être administré, les antiviraux sont poursuivis pendant toute la durée de l'épidémie.

Les antiviraux prophylactiques post-exposition sont généralement indiqués chez les sujets potentiellement exposés lorsque des groupes de cas surviennent dans un environnement fermé (p. ex., centre de soins, hôpitaux). Ces médicaments peuvent également être administrés aux contacts familiaux ou à d'autres sujets à risque élevé de développer des complications de la grippe. Les profils de résistance peuvent affecter le choix du médicament, mais l'oseltamivir 75 mg 1 fois/jour est généralement administré.

Référence prévention

Points clés

  • Une dérive antigénique mineure des antigènes H et/ou NA produit des souches qui causent des épidémies saisonnières; les rares changements antigéniques induisant de nouvelles associations des antigènes H et NA peuvent provoquer une pandémie avec une mortalité importante.

  • La grippe elle-même peut causer une pneumonie, ou surimposée à une grippe, peut se développer une pneumonie bactérienne secondaire.

  • Le diagnostic est habituellement clinique, mais des tests RT-PCR sensibles et spécifiques peuvent différencier les types et les sous-types grippaux et donc permettre de sélectionner un traitement antiviral et de déterminer si les épidémies de maladies respiratoires sont dues à la grippe.

  • Traiter la plupart des patients symptomatiquement.

  • Les médicaments antiviraux donnés précocement peuvent diminuer légèrement la durée et la gravité des symptômes, mais sont généralement utilisés uniquement chez les patients à haut risque; des types et sous-types différents de grippe sont résistants à différents médicaments.

  • Vacciner tous les sujets âgés de ≥ 6 mois qui n'ont pas de contre-indication chaque année; les médicaments antiviraux peuvent être utilisés en prévention chez les patients immunodéprimés (qui ne répondent pas à la vaccination) et chez les patients qui ont des contre-indications à la vaccination.

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