L'hyperparathyroïdie se développe lorsqu'une ou plusieurs glandes parathyroïdes deviennent hyperactives, entraînant des taux sériques élevés d'hormone parathyroïdienne et conduisant à une hypercalcémie. Les patients peuvent être asymptomatiques ou présenter des symptômes de gravité variable, dont une fatigue chronique, des courbatures, des troubles du sommeil, des douleurs osseuses, une perte de mémoire, une mauvaise concentration, une dépression et des céphalées. Le diagnostic repose sur la calcémie et le taux d'hormone parathyroïdienne. La chirurgie est effectuée pour enlever la ou les glandes hyperactives.
(Voir aussi Hypercalcémie.)
Étiologie de l'hyperparathyroïdie
La cause la plus fréquente de l'hyperparathyroidie est
Adénome parathyroïdien
Les adénomes parathyroïdiens sont le plus souvent des adénomes isolés. Cependant, l'adénome parathyroïdien peut être héréditaire en cas d'autres tumeurs endocrines, en particulier de certains syndromes de néoplasie endocrinienne multiple.
Une autre cause est l'hyperplasie des glandes parathyroïdes.
Physiopathologie de l'hyperparathyroïdie
L'hormone parathyroïdienne (PTH) augmente la calcémie par
Amélioration de la réabsorption tubulaire distale du calcium
Mobilisation rapide du calcium et du phosphate de l'os (résorption osseuse)
Augmenter l'absorption intestinale du calcium en stimulant la conversion de la vitamine D en sa forme la plus active, le calcitriol
L'hyperparathyroïdie est caractérisée comme:
Primaire: sécrétion excessive de PTH due à un trouble des glandes parathyroïdes
Secondaire: l'hypocalcémie due à des troubles non parathyroïdiens induit une hypersécrétion chronique de PTH
Tertiaire: sécrétion autonome de PTH non liée à la calcémie chez les patients présentant une hyperparathyroïdie secondaire de longue date
Hyperparathyroïdie primitive
L'hyperparathyroïdie primitive est une affection généralisée due à la sécrétion excessive d'hormone parathyroïdienne par une ou plusieurs glandes parathyroïdes. C'est probablement la cause la plus fréquente d'hypercalcémie, en particulier chez les patients qui ne sont pas hospitalisés. L'incidence augmente avec l'âge et est plus élevée chez la femme ménopausée. Elle apparaît aussi avec une fréquence élevée ≥ 30 ans après une irradiation cervicale.
L'hyperparathyroïdie primitive cause une hypercalcémie, une hypophosphatémie, et une résorption osseuse excessive (induisant une ostéoporose). Les patients présentent le plus souvent une hypercalcémie asymptomatique. La lithiase urinaire est également fréquente, en particulier quand une hypercalciurie apparaît en raison d'une hypercalcémie de longue date.
L'examen histologique du tissu parathyroïdien prélevé chez des patients supposés avoir une hyperparathyroïdie primaire en pré-opératoire montre un adénome parathyroïdien chez environ 85% des patients, une hyperplasie de ≥ 2 glandes dans environ 15% des cas et un cancer parathyroïdien dans < 1% des cas.
Hyperparathyroïdie secondaire
L'hyperparathyroïdie secondaire survient le plus souvent dans les maladies rénales chroniques avancées lorsque la formation de vitamine D active dans le rein et d'autres facteurs induisent à une hypocalcémie et une stimulation chronique de la sécrétion de PTH. L'hyperphosphatémie qui se développe en réponse à une maladie rénale chronique contribue également à l'hyperparathyroïdie secondaire.
D'autres causes moins fréquentes d'hyperparathyroïdie secondaire comprennent
Diminution des apports en calcium
Mauvaise absorption du calcium dans l'intestin due à une carence en vitamine D
Perte rénale excessive due à l'utilisation de diurétiques de l'anse
Inhibition de la résorption osseuse due à l'utilisation de bisphosphonates
Une fois l'hyperparathyroïdie établie, la calcémie peut être normale ou élevée. La sensibilité des parathyroïdes au calcium peut être réduite du fait d'une hyperplasie glandulaire prononcée et de l'élévation du point de consigne de la régulation du calcium (c'est-à-dire, la quantité de calcium nécessaire pour induire une réduction de la sécrétion de PTH).
Hyperparathyroïdie tertiaire
L'hyperparathyroïdie tertiaire apparaît lorsque la sécrétion de PTH devient autonome par rapport à la calcémie. L'hyperparathyroïdie tertiaire est généralement observée en cas d'hyperparathyroïdie secondaire de longue date ou au stade terminal de néphropathies évoluant depuis plusieurs années.
Symptomatologie de l'hyperparathyroïdie
L'hyperparathyroïdie est souvent asymptomatique. Chez les patients asymptomatiques, le trouble est généralement identifié par la découverte fortuite d'un taux de calcium élevé.
Les symptômes, lorsqu'ils surviennent, sont dus à l'hypercalcémie et comprennent une fatigue chronique, une constipation, une anorexie, des nausées et des vomissements, une mauvaise concentration, une confusion et une dépression.
Complications
L'hypercalcémie provoque fréquemment une hypercalciurie avec pour conséquence une néphrolithiase, et les patients qui présentent une hypercalcémie peuvent présenter des douleurs dues au passage d'un calcul rénal. L'hypercalcémie chronique peut également entraîner une faiblesse proximale et une atrophie musculaire.
Un excès d'hormone parathyroïdienne stimule l'activité ostéoclastique, qui au fil du temps peut provoquer une ostéite fibreuse kystique. Dans l'ostéite fibreuse kystique, une augmentation de l'activité ostéoclastique entraîne une raréfaction de l'os avec dégénérescence fibreuse et la formation de kystes et de nodules fibreux.
Diagnostic de l'hyperparathyroïdie
Mesure de la calcémie, du phosphate et de la PTH sérique
Le diagnostic d'hyperparathyroïdie primaire doit être établi en fonction des examens sanguins et urinaires et des signes cliniques.
Un diagnostic d'hyperparathyroïdie est habituellement suspecté pour la première fois lorsqu'une calcémie élevée est observée sur des examens sanguins de routine. Si le taux de calcium reste élevé après des tests répétés, la PTH intacte doit être vérifiée et interprétée en fonction du taux de calcium. Les patients qui ont une hyperparathyroïdie primaire ont une concentration élevée de PTH en l'absence d'hypocalcémie. Une minorité de patients a une concentration de PTH normale élevée, qui doit être interprétée comme inappropriée lorsque la concentration de calcium est élevée (une suppression de la PTH serait normalement attendue, 1).
Dans l'hyperparathyroïdie, la calcémie est rarement > 12 mg/dL (> 3 mmol/L), mais le calcium plasmatique ionisé est presque toujours élevé.
Un taux bas de phosphate plasmatique évoque une hyperparathyroïdie, en particulier lorsqu'il est associé à des excrétions rénales élevées de phosphate. Quand l'hyperparathyroïdie entraîne une augmentation du turnover osseux, la phosphatase alcaline plasmatique est fréquemment augmentée.
L'excrétion urinaire du calcium est habituellement normale ou élevée dans l'hyperparathyroïdie. Un taux urinaire de calcium bas suggère un autre diagnostic tel qu'une hypercalcémie hypocalciurique familiale. Une maladie rénale chronique évoque la présence d'une hyperparathyroïdie secondaire, mais une hyperparathyroïdie primitive peut également être présente. En cas de maladie rénale chronique, une calcémie élevée et un phosphate plasmatique normal évoquent une hyperparathyroïdie primitive, alors qu'un phosphate élevé est en faveur d'une hyperparathyroïdie secondaire.
Une imagerie de la ou des parathyroïdes peut être effectuée en pré-opératoire pour localiser une glande anormale; elle n'est pas effectuée pour établir le diagnostic ou déterminer si une intervention chirurgicale est nécessaire. Cependant, la parathyroïdectomie effectuée par des chirurgiens expérimentés a un taux de guérison élevé, et cela n'a pas été amélioré avec l'imagerie pré-opératoire.
De nombreuses techniques d'imagerie ont été utilisées efficacement, dont les suivantes:
TDM à haute résolution avec ou sans biopsie guidée par TDM et dosage immunoenzymatique de la PTH lors d'un drainage veineux thyroïdien
TDM 4D à contraste augmenté
IRM
Échographie à haute résolution
Angiographie à soustraction digitale
Scintigraphie au thallium-201–technétium-99
Le technétium-99 sestamibi, un radio-isotope utilisé pour l'imagerie des parathyroïdes, est plus sensible et plus spécifique que les agents moins récents et peut être utile pour identifier des adénomes solitaires.
En cas d'hyperparathyroïdie résiduelle ou récidivante après chirurgie parathyroïdienne, l'imagerie est nécessaire et peut retrouver des glandes parathyroïdes fonctionnant anormalement dans des positions inhabituelles comme le cou et le médiastin. Le technétium-99 sestamibi est l'examen d'imagerie le plus sensible pour ces glandes. L'utilisation de plusieurs examens d'imagerie (IRM, TDM ou échographie haute résolution ajoutée au technétium-99 sestamibi) avant d'effectuer une nouvelle parathyroïdectomie est parfois nécessaire.
Référence pour le diagnostic
1. Bilezikian JP, Khan AA, Silverberg SJ, et al: Evaluation and management of primary hyperparathyroidism: Summary statement and guidelines from the Fifth International Workshop. J Bone Miner Res Aug. 19, 2022. doi: 10.1002/jbmr.4677
Traitement de l'hyperparathyroïdie
Parfois prise en charge médicale de l'hypercalcémie
Souvent parathyroïdectomie chirurgicale
Le traitement de l'hyperparathyroïdie dépend de sa gravité.
Prise en charge médicale
Un traitement conservateur au moyen de méthodes permettant d'assurer que les concentrations de calcium sérique restent basses peut être utilisé chez les patients qui présentent une hyperparathyroïdie primaire asymptomatique sans indication chirurgicale. Il peut également être utilisé chez les patients à haut risque chirurgical en raison de problèmes médicaux non liés, mais ceci est généralement réservé aux patients qui ont une espérance de vie plus courte parce que le maintien de taux sériques du calcium bas à long terme peut entraîner une maladie osseuse.
Les patients doivent faire ce qui suit:
Rester actif (c'est-à-dire, éviter l'immobilisation qui peut aggraver l'hypercalcémie)
Suivre un régime pauvre en calcium
Boire beaucoup de liquides pour minimiser le risque de néphrolithiase
Éviter les médicaments qui peuvent augmenter la calcémie (p. ex., diurétiques thiazidiques)
La calcémie et la fonction rénale sont surveillées tous les 6 mois. La densité osseuse est surveillée tous les 12 mois. Cependant, l'hypercalcémie récurrente, la maladie osseuse infraclinique et l'HTA représentent des préoccupations. Les patients qui ont une hypercalcémie seule peuvent être traités par cinacalcet. L'ostéoporose est traitée par bisphosphonates.
Chirurgie
Chez les patients présentant une hyperparathyroïdie symptomatique ou progressive, la chirurgie est indiquée. Les indications de l'intervention chirurgicale en cas d'hyperparathyroïdie primitive et asymptomatique sont controversées. La parathyroïdectomie chirurgicale augmente la densité osseuse et pourrait avoir des effets modestes sur des symptômes qui diminuent la qualité de vie, mais la plupart des patients n'ont pas de détérioration progressive des anomalies biochimiques ou de la densité osseuse. Plusieurs experts recommandent la chirurgie dans les situations suivantes (1):
Calcémie 1 mg/dL (0,25 mmol/L) au-dessus de la limite supérieure de la normale
Hypercalciurie (> 250 mg/jour [> 6,25 mmol/jour] chez la femme ou > 300 mg/jour [> 7,5 mmol/jour] chez l'homme) ou présence d'une néphrolithiase
Clairance de la créatinine < 60 mL/min (< 1 mL/seconde)
Fracture vertébrale ou densité osseuse au niveau de la hanche, du rachis lombaire ou du radius qui est 2,5 écart-types en dessous des contrôles (T score = −2,5)
Âge < 50 ans
Risque d'un mauvais suivi
La chirurgie consiste à enlever des glandes adénomateuses. La concentration de l'hormone parathyroïdienne peut être mesurée avant et après ablation de la glande présumée anormale en utilisant les tests rapides. Une baisse ≥ 50% 10 min après l'ablation de l'adénome indique la réussite du traitement. En cas de maladie de > 1 glande, plusieurs glandes sont enlevées, et souvent une petite partie d'une glande parathyroïde d'apparence normale est réimplantée dans un site plus accessible du corps tel que dans le muscle sternocléïdomastoïdien ou en sous-cutané dans l'avant-bras pour éviter une hypoparathyroïdie. Cette glande résiduelle est rarement à l'origine d'une hyperparathyroïdie secondaire récidivante, qui peut être traitée par exérèse chirurgicale complémentaire.
La cryoconservation du tissu parathyroïdien est également parfois effectuée pour permettre des greffes autologues successives en cas d'hypoparathyroïdie persistante.
La calcémie doit être surveillée plusieurs fois/jour en post-opératoire immédiat. Lorsque la chirurgie est effectuée pour une hyperparathyroïdie légère, la calcémie chute juste en dessous de la normale dans les 24 à 48 heures. En cas d'hyperparathyroïdie plus sévère ou prolongée, en particulier d'hyperparathyroïdie secondaire avec ostéite fibreuse kystique sévère, une hypocalcémie symptomatique prolongée peut survenir en post-opératoire.
Lorsqu'une hypocalcémie symptomatique est attendue, l'administration de 10 à 20 g de calcium élément dans les jours précédant la chirurgie peut éviter un déclin post-opératoire brutal du calcium. Même en cas d'administration de calcium pré-opératoire, une forte dose de calcium et de vitamine D peut être nécessaire en période post-opératoire lorsque le calcium osseux est réintégré.
Pièges à éviter
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En cas d'hypercalcémie sévère avec hyperparathyroïdie primitive chez des patients qui ne peuvent subir de parathyroïdectomie, un traitement médical est indiqué. Le cinacalcet, un agent calcimimétique qui augmente la sensibilité du récepteur au calcium extracellulaire, peut diminuer les taux de l'hormone parathyroïdienne et de calcium.
Hyperparathyroïdie dans l'insuffisance rénale
Bien qu'une hyperparathyroïdie primitive puisse survenir, l'hyperparathyroïdie en cas d'insuffisance rénale est habituellement secondaire. L'hyperparathyroïdie secondaire en cas d'insuffisance rénale peut entraîner un certain nombre de symptômes, dont
Ostéite fibreuse kystique avec arthrite, douleurs osseuses et fractures pathologiques
Rupture spontanée du tendon
Faiblesse des muscles proximaux
Calcifications extrasquelettiques, dont des calcifications des tissus mous et vasculaires
Prurit
Une hyperparathyroïdie secondaire peut se développer en cas de maladie rénale chronique modérée (taux de filtration glomérulaire estimé < 60 mL/minute), mais elle est habituellement plus avancée chez les patients nécessitant une dialyse à long terme. L'interaction entre la rétention de phosphate, l'hypocalcémie, la diminution de la concentration de vitamine D active et l'augmentation du facteur de croissance des fibroblastes-23 stimule la sécrétion parathyroïdienne en cas d'insuffisance rénale.
L'hyperphosphatémie doit être prévenue ou traitée si elle est présente. Le traitement associe une restriction alimentaire en phosphate et des agents chélateurs du phosphate, tels que le carbonate de calcium, l'acétate de calcium, le lanthane ou le sevelamer. Malgré l'utilisation de chélateurs du phosphate, une restriction alimentaire du phosphate reste aussi nécessaire. Les composants contenant de l'aluminium ont été utilisés par le passé pour limiter les concentrations de phosphate, mais ils doivent être évités en cas d'insuffisance rénale, en particulier chez les patients dialysés au long cours, pour éviter une accumulation dans l'os, cause d'une grave ostéomalacie.
L'administration de vitamine D est potentiellement dangereuse en cas de maladie rénale chronique, car elle peut augmenter les concentrations de phosphate ainsi que du calcium et conduire à une calcification vasculaire accélérée; l'administration de vitamine D nécessite une surveillance fréquente des taux de calcium et de phosphate. Le traitement est généralement limité aux patients présentant une insuffisance rénale et une hyperparathyroïdie secondaire. Bien que le calcitriol par voie orale soit souvent administré avec le calcium oral pour lutter contre l'hyperparathyroïdie secondaire, les résultats en cas d'insuffisance rénale au stade terminal sont variables. La forme parentérale du calcitriol ou des analogues de la vitamine D comme le paricalcitol peuvent éviter plus efficacement l'hyperparathyroïdie secondaire chez ces patients, parce que les taux plasmatiques atteints plus élevés de 1,25(OH)2D suppriment directement la libération de PTH.
Le calcimimétique oral cinacalcet, module le point de consigne du récepteur de détection du calcium situé sur les cellules parathyroïdiennes et diminue la concentration de PTH chez les patients dialysés sans augmenter le calcium sérique. Une hypocalcémie symptomatique peut se développer avec le cinacalcet. Il ne doit pas être débuté en cas d'hypocalcémie initiale et le calcium doit être surveillé fréquemment lors de la titration de la dose de cinacalcet. L'observance peut être limitée par une intolérance gastro-intestinale.
Un autre calcimimétique, l'ételcalcétide, est une alternative parentérale.
Une ostéomalacie simple peut répondre au calcitriol 0,25 à 0,5 mcg par voie orale 1 fois/jour. En cas d'ostéomalacie provoquée par la prise de grandes quantités de chélateurs de phosphate à l'aluminium, l'élimination de l'aluminium par la déféroxamine est nécessaire avant que l'administration de calcitriol peut réduire les lésions osseuses.
Traitement de l'hyperparathyroïdie sévère
L'élévation progressive et sévère du taux d'hormone parathyroïdienne qui ne peut être abaissée par des moyens médicaux sans provoquer une hyperphosphatémie ou une hypercalcémie importantes nécessite une intervention chirurgicale pour prévenir ou inverser les symptômes. Une parathyroïdectomie subtotale est effectuée avec réimplantation d'une partie de la glande apparaissant la plus normale dans le ventre du muscle sternocléïdomastoïdien ou en sous-cutané au niveau de l'avant-bras.
En post-opératoire, le calcium peut chuter brutalement en cas d'ostéite fibreuse kystique sévère ou ancienne et est traité par le calcium et le cholécalciférol oraux et parentéraux. Si le tissu parathyroïdien réimplanté ne produit pas d'hormone parathyroïdienne et que le taux de PTH reste très bas ou indétectable, le patient sera à risque de développer une ostéomalacie ainsi qu'une hypocalcémie symptomatique. L'administration prolongée de 2 mcg de calcitriol par voie orale 1 fois/jour et de ≥ 2 g de supplément de calcium élément par jour est généralement nécessaire pour maintenir le taux de calcium. Si, après une parathyroïdectomie subtotale, les patients qui présentent une maladie rénale au stade terminal restent symptomatiques en raison d'une hypocalcémie, un ajustement peut être effectué en fonction de la concentration du calcium dans le dialysat.
Traitement de l'hyperparathyroïdie tertiaire
L'hyperparathyroïdie tertiaire se produit lorsque des effets stimulants à long terme provoquant une hyperparathyroïdie secondaire entraînent une transformation adénomateuse du tissu parathyroïdien. Les patients qui présentent une hypercalcémie et une élévation sévère de la PTH sans prendre de cholécalciférol ou de chélateurs phosphatés contenant du calcium suggèrent la présence d'une hyperparathyroïdie tertiaire.
Les cellules adénomateuses ne répondent pas au traitement médical et nécessitent une intervention chirurgicale.
Référence pour le traitement
1. Bilezikian JP, Khan AA, Silverberg SJ, et al: Evaluation and management of primary hyperparathyroidism: Summary statement and guidelines from the Fifth International Workshop. J Bone Miner Res Aug. 19, 2022. doi: 10.1002/jbmr.4677
Points clés
L'hyperparathyroïdie primitive provoque une hypercalcémie qui est souvent asymptomatique.
Le diagnostic repose sur la découverte de taux élevés de PTH chez un patient présentant une hypercalcémie.
L'hyperparathyroïdie primaire est le plus souvent due à des adénomes solitaires, mais ceux-ci peuvent être multiples dans les syndromes de néoplasie endocrinienne héréditaire multiple.
Le traitement peut être conservateur chez les patients asymptomatiques, mais nécessite habituellement une parathyroïdectomie chirurgicale en cas de symptômes, d'hypercalcémie sévère ou d'ostéoporose sévère.
L'hyperparathyroïdie secondaire est le plus souvent due à une maladie rénale avancée et est lié à une diminution des taux de vitamine D et de calcium ainsi qu'à une hyperphosphatémie persistante.
Le traitement médical consiste en une réduction continue de l'apport en phosphate, des chélateurs du phosphate, de la vitamine D et des calcimimétiques.
La chirurgie est réservée aux patients atteints d'hyperparathyroïdie sévère et incontrôlée
