La néphropathie du reflux est une fibrose du parenchyme rénal vraisemblablement induite par le reflux vésico-urétéral d'urine infectée jusque dans le rein. Le diagnostic est suspecté chez l'enfant qui présente une infection urinaire ou des antécédents familiaux de néphropathie par reflux ou en cas d'hydronéphrose mise en évidence par une échographie prénatale. Le diagnostic repose sur l'urétrocystographie mictionnelle ou sur la cystographie radio-isotopique. Les enfants présentant un reflux modéré ou sévère sont traités par des antibiotiques prophylactiques ou par une opération chirurgicale corrective.
(Voir aussi Revue générale des maladies tubulo-interstitielles et Reflux vésico-urétéral dans le chapitre sur les anomalies rénales et génito-urinaires congénitales.)
La néphropathie par reflux induit un type de néphrite tubulo-interstitielle chronique ainsi qu'une lésion à médiation glomérulaire. Traditionnellement, le mécanisme de fibrose rénale était considéré comme une pyélonéphrite chronique. Cependant, le reflux est probablement le facteur le plus important et les facteurs non liés au reflux ou à la pyélonéphrite (p. ex., des facteurs congénitaux) peuvent y contribuer.
Le reflux vésico-urétéral touche environ 1% des nouveau-nés et 30 à 45% des jeunes enfants présentant une infection urinaire fébrile (1); il est fréquent chez les enfants qui présentent des lésions cicatricielles rénales et, pour des raisons inconnues, il est moins fréquent chez l'enfant noir que chez l'enfant blanc. Un facteur héréditaire est fréquent. Les enfants qui présentent un reflux complet (jusqu'au bassinet, avec dilatation urétérale) ont le risque le plus élevé de développer des cicatrices rénales et enfin une maladie rénale chronique.
Le reflux résulte de valvules urétérovésicales incompétentes ou d'une obstruction mécanique des voies urinaires basses. Les jeunes enfants dont la partie intravésicale de l'uretère est courte sont les plus vulnérables; une croissance normale entraîne habituellement un arrêt spontané du reflux intrarénal et vésico-urétéral avant l'âge de 5 ans. De nouvelles lésions chez l'enfant de > 5 ans sont rares, mais peuvent survenir après une pyélonéphrite aiguë.
Référence
1. Tullus K: Vesicoureteric reflux in children. Lancet 385(9965):371-379, 2015. doi: 10.1016/S0140-6736(14)60383-4
Symptomatologie de la néphropathie du reflux vésico-urétéral et du reflux
Peu de symptômes en dehors d'une infection urinaire occasionnelle sont présents chez les jeunes enfants, et le diagnostic est souvent négligé jusqu'à l'adolescence, lorsque les patients présentent initialement diverses associations de ce qui suit:
Polyurie
Nycturie
HTA
Symptomatologie de l'insuffisance rénale
Diagnostic du reflux vésico-urétéral et de la néphropathie par reflux
Dépistage initial par échographie
Urétrocystographie mictionnelle ou cystographie radio-isotopique
La néphropathie du reflux peut être suspectée pendant la période prénatale ou postnatale. Dépistage initial est effectué par échographie
Le diagnostic et la classification par stades de la néphropathie du reflux (manifestation prénatale ou postnatale) sont faits par urétrocystographie mictionnelle qui peut montrer le degré de dilatation urétérale. La cystographie radio-isotopique peut également être utilisée; elle fournit moins de détails anatomiques que l'urétrocystographie mictionnelle mais l'irradiation est moins importante. La fibrose rénale est diagnostiquée par la scintigraphie à l'acide dimercaptosuccinique marqué au technétium-99m (DMSA).
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Diagnostic prénatal
Le diagnostic est suspecté avant la naissance, si l'échographie, réalisée du fait d'antécédents familiaux ou pour des raisons indépendantes, montre une hydronéphrose; 10 à 40% de ces patients relèvent en post-natal du diagnostic de reflux vésico-urétéral (1, 2).
Diagnostic postnatal
Le reflux vésico-urétéral est suspecté devant l'un des signes suivants:
Infection urinaire à un âge ≤ 3 ans
Infection urinaire fébrile à un âge ≤ 5 ans
Infections urinaires récidivantes chez l'enfant
Infection urinaire chez l'homme
Antécédents familiaux importants, tels qu'un frère présentant un reflux vésico-urétéral (controversé)
Adultes (ou enfants de > 5 ans) présentant une infection urinaire récurrente pour lesquelles une échographie rénale révèle une lésion cicatricielle ou une anomalie anatomique des voies urinaires
Les anomalies de laboratoire peuvent comprendre une protéinurie, une fuite de sodium, une hyperkaliémie, une acidose métabolique, une insuffisance rénale ou une association de ces éléments.
Le test chez ces patients est la cystoscintigraphie ou la cysto-urétrographie mictionnelle. Comme ces tests impliquent un cathétérisme (et un risque d'infection urinaire), ainsi qu'une exposition aux radiations, les seuils pour les indiquer sont controversés. Certains experts ne recommandent l'urétrocystographie mictionnelle ou la cystographie radio-isotopique que si les antécédents familiaux sont importants ou si l'échographie rénale postnatale est anormale, de manière nette ou de manière persistante; cependant, on ne peut affirmer que la sensibilité de l'échographie rénale permette de détecter un reflux vésico-urétéral. Une scintigraphie au DMSA (acide dimercaptosuccinique marqué) peut être pratiquée chez les nourrissons ou les enfants en présence d'infections urinaires comme indiqué ci-dessus.
Chez l'enfant plus âgé chez lesquels le reflux n'est plus actif, l'urétrocystographie mictionnelle peut ne pas montrer de reflux, bien que la scintigraphie au DMSA (acide dimercaptosuccinique) marqué montre une fibrose; une cystoscopie peut mettre en évidence un reflux ancien au niveau des orifices urétéraux. Ainsi, une scintigraphie au DMSA (acide dimercaptosuccinique) et une cystoscopie peuvent être effectuées si le reflux antérieur est suspecté mais non confirmé.
La biopsie rénale à ce stade tardif montre une néphrite tubulo-interstitielle chronique et une glomérulosclérose focale, qui peut être cause d'une protéinurie modérée (1 à 1,5 g/jour) à néphrotique (3,5 g/jour).
Références pour le diagnostic
1. van Eerde AM, Meutgeert MH, de Jong TPVM, et al: Vesico-ureteral reflux in children with prenatally detected hydronephrosis: A systematic review. Ultrasound Obstet Gynecol 29(4):463-469, 2007. doi: 10.1002/uog.3975
2. Valavi E, Nickavar A, Parsamanesh M: Reliability of sonography for the prediction of vesicoureteral reflux in children with mild hydronephrosis. J Diagnostic Medical Sonography 37(4):353-357, 2021. doi:10.1177/8756479321990642
Traitement du reflux vésico-urétéral et néphropathie du reflux
Habituellement, antibiotiques prophylactiques
Traitement chirurgical si le reflux vésico-urétéral est modéré ou sévère
Le traitement de la néphropathie du reflux repose sur l'hypothèse non prouvée que la diminution du reflux et des infections urinaires empêche l'extension de la fibrose rénale. Le traitement n'est pas nécessaire chez les enfants qui ont un reflux vésico-urétéral peu sévère, mais ils doivent être étroitement surveillés pour rechercher des symptômes d'infection urinaire.
On administre habituellement des antibiotiques aux enfants qui présentent un reflux modéré. Cependant, le traitement médicamenteux prédispose à de nouveaux épisodes de pyélonéphrite aiguë et on ne peut affirmer que les antibiotiques prophylactiques sont plus efficaces que l'observation attentive.
Les patients atteints de reflux sévère sont plus à risque d'insuffisance rénale et reçoivent généralement une antibioprophylaxie ou subissent des interventions chirurgicales, dont la réimplantation de l'uretère ou l'injection endoscopique de matériaux derrière l'uretère pour empêcher le reflux (la contraction de la vessie pendant la miction comprime l'urètre entre la vessie et le matériau). L'incidence de nouvelles lésions rénales est similaire en cas de traitement chirurgical ou médicamenteux.
Le reflux se résout spontanément chez environ 80% des jeunes enfants dans les 5 ans.
Points clés
Évoquer une néphropathie du reflux chez les enfants < 5 ans qui présentent des infections urinaires ou des antécédents familiaux, en particulier chez les garçons ou en cas de la fièvre ou d'infections urinaires récurrentes.
Si une néphropathie par reflux est suspectée, effectuer une échographie; si anormale, envisager une urétrocystographie mictionnelle ou, pour minimiser l'exposition aux radiations, une cystographie isotopique.
Envisager des antibiotiques prophylactiques et, en cas de reflux sévère, un traitement chirurgical.
Il n'existe pas de consensus quant à certaines recommandations, telles que quand et quelle procédure diagnostic utiliser et quand prescrire des antibiotiques prophylactiques.
Le reflux se résout spontanément chez environ 80% des jeunes enfants dans les 5 ans.
