Le Manuel Merck

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Diverticulite colique

Par

Joel A. Baum

, MD, Icahn School of Medicine at Mount Sinai;


Rafael Antonio Ching Companioni

, MD, Digestive Diseases Center

Dernière révision totale mars 2019| Dernière modification du contenu mars 2019
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La diverticulite est l'inflammation et/ou l'infection d'un diverticule, qui peut entraîner un phlegmon de la paroi intestinale, une péritonite, une perforation, des fistules ou des abcès. Le symptôme principal est une douleur abdominale. Le diagnostic repose sur la TDM. Le traitement est basé sur le repos intestinal, parfois sur les antibiotiques et parfois la chirurgie.

Un diverticule colique est une poche en forme de sac de la muqueuse colique et de la sous-muqueuse qui passe à travers la couche musculaire du côlon; puisqu'il ne contient pas toutes les couches de l'intestin, il est considéré être un pseudodiverticule (voir aussi Définition de la maladie diverticulaire). Beaucoup de sujets ont plusieurs diverticules coliques (diverticulose). L'incidence de la diverticulose augmente avec l'âge. Elle est présente chez trois quarts des sujets de > 80 ans.

Les diverticules sont généralement asymptomatiques, mais parfois certains deviennent inflammatoires (diverticulite). Une étude menée en 2013 a révélé que 4,3% des patients qui ont une diverticulose documentée ont développé une diverticulite au cours d'une période de suivi de 11 ans (1).

La diverticulite qui est traitée de manière non opératoire peut récidiver comme un processus aigu ou chronique. Le risque d'épisode aigu récurrent peut atteindre 39%, bien que les taux signalés varient considérablement (2). Une grande étude basée sur la population a révélé qu'après un épisode de diverticulite aiguë, le taux de récidive à 1 an était de 8% et à 10 ans était de 22% (3). Environ la moitié des deuxièmes épisodes de diverticulite surviennent dans les 12 mois. Chez certains patients, cependant, la récidive se manifeste par une douleur abdominale chronique et continue qui peut se développer après un ou plusieurs épisodes aigus.

Références pour les risques

  • 1. Shahedi K, Fuller G, Bolus R, et al: Long-term risk of acute diverticulitis among patients with incidental diverticulosis found during colonoscopy. Clin Gastroenterol Hepatol 11(12):1609–1613, 2013. doi: 10.1016/j.cgh.2013.06.020.

  • 2. Sallinen V, Mali J, Leppäniemi A, Mentula P: Assessment of risk for recurrent diverticulitis: A proposal of risk score for complicated recurrence. Médecine (Baltimore) 94 (8): e557, 2015. doi: 10.1097/MD.0000000000000557.

  • 3. Bharucha AE, Parthasarathy G, Ditah I, et al: Temporal trends in the incidence and natural history of diverticulitis: A population-based study. Am J Gastroenterol 110(11):1589–1596, 2015. doi: 10.1038/ajg.2015.302. Epub 2015 Sep 29.

Étiologie

L'étiologie et la physiopathologie de la diverticulite ne sont pas entièrement comprises et peuvent varier selon les patients. On a longtemps supposé que la diverticulite se produisait lorsqu'une micro- ou une macroperforation se développaient dans un diverticule, libérant des bactéries intestinales et déclenchant une inflammation. Cependant, des données émergentes suggèrent que la diverticulite aiguë est plus inflammatoire qu'infectieuse chez certains patients. En outre, le cytomégalovirus peut être un déclencheur de cette inflammation; une réplication virale active a été observée dans le tissu du côlon affecté chez plus des deux tiers des patients qui ont une diverticulite.

Une étude de 2017 a suggéré une corrélation directe entre la consommation de viande rouge par semaine et l'incidence de diverticulite (1, 2). Il n'y a pas d'association entre la consommation de noix, de graines, de maïs ou de maïs soufflé et le développement d'une diverticulite comme on le pensait auparavant.

Références pour l'étiologie

  • 1. Cao Y, Strate LL, Keeley BR, et al: Meat intake and risk of diverticulitis among men. Intestin pii: gutjnl-2016-313082, 2017. doi: 10.1136/gutjnl-2016-313082.

  • 2. Strate LL, Keeley BR, Cao Y, et al: Western dietary pattern increases, and prudent dietary pattern decreases, risk of incident diverticulitis in a prospective cohort study. Gastroentérologie 152 (5):1023-1030.e2, 2017. doi: 10.1053/j.gastro.2016.12.038.

Classification

Les diverticulites peuvent être classées comme

Des complications peuvent apparaître après la perforation d'un diverticule enflammé.

Environ 15% des patients qui ont une diverticulite compliquée ont un abcès péricolique ou intramésentérique.

Tableau
icon

Classification de la diverticulite compliquée

Stade

Classification de Hinchey

Classification de Hinchey modifiée

Abcès ou phlegmon péricolique

Abcès péricolique

II

Abcès pelviens, intra-abdominaux ou rétropéritonéaux

IIa

Abcès distant pouvant être drainé par voie percutanée

IIb

Abcès complexe avec fistule

III

Péritonite purulente généralisée

Péritonite purulente généralisée

IV

Péritonite fécale généralisée

Péritonite fécale

Adapté d'après Klarenbeek BR, de Korte N, van der Peet DL, Cuesta MA: Review of current classifications for diverticular disease and a translation into clinical practice. Int J Colorectal Dis 27(2):207–214, 2012. doi: 10.1007/s00384-011-1314-5.

Symptomatologie

Les patients ont une douleur et une sensibilité abdominales du quadrant inférieur gauche et ont souvent un sigmoïde palpable; la douleur est parfois sus-pubienne. Cependant, les Asiatiques atteints de diverticulite présentent souvent une douleur du côté droit due à une atteinte du côlon droit. La douleur peut s'accompagner de nausées, de vomissements, de fièvre et parfois même de symptômes urinaires dus à une irritation de la vessie. Des signes péritonéaux peuvent être présents (p. ex., douleur à la décompression ou défense), en particulier en cas d'abcès ou de perforation. Les fistules peuvent se manifester sous la forme d'une pneumaturie, fécalurie (feces dans les urines), d'un écoulement vaginal fécaloïde, d'une infection cutanée ou aponévrotique de la paroi abdominale, du périnée ou de la partie supérieure de la jambe. En cas d'occlusion intestinale, les patients ont des nausées, des vomissements et une distension abdominale. Les hémorragies sont peu fréquentes.

Les épisodes récurrents de diverticulite aiguë sont comparables aux épisodes initiaux; ils ne sont pas nécessairement plus sévères.

Diagnostic

  • TDM abdominale et pelvienne

  • Coloscopie après résolution

La suspicion clinique est forte en cas de diverticulose connue chez un patient qui se présente avec des symptômes abdominaux caractéristiques. Cependant, d'autres pathologies (p. ex., appendicite, cancer du côlon ou de l'ovaire, maladie intestinale inflammatoire) peuvent entraîner des symptômes semblables, dès lors, des examens complémentaires sont nécessaires.

La diverticulite est évaluée par TDM de l'abdomen et du bassin avec un contraste hydrosoluble administré par voie orale et par voie rectale; un produite de contraste IV est également administré lorsqu'il n'est pas contre-indiqué. Cependant, chez environ 10% des patients on ne peut pas distinguer la diverticulite du cancer du côlon. L'IRM est une alternative chez les femmes enceintes et les jeunes patients.

La coloscopie est souvent recommandée 1 à 3 mois après la résolution de l'épisode pour évaluer l'existence d'un cancer.

Traitement

  • Varie selon la gravité

  • Régime liquide, en cas de maladie bénigne; rien par la bouche pour une maladie plus sévère

  • Parfois, antibiotiques

  • Drainage percutané de l'abcès sous guidage TDM

  • Parfois, intervention chirurgicale

Un patient qui n'est pas gravement malade est traité à domicile par du repos et un régime liquide. Les symptômes disparaissent habituellement rapidement.

En cas de symptômes plus sévères (p. ex., douleur, fièvre, hyperleucocytose marquée), le patient doit être hospitalisé, de même que le patient qui prend de la prednisone (du fait d'un risque plus élevé de perforation et de péritonite généralisée). Le traitement est le repos au lit, rien par la bouche, et des liquides IV.

Antibiotiques

Les antibiotiques étaient traditionnellement recommandés dans tous les cas de diverticulite aiguë, qu'elle soit compliquée ou non. Cependant, des données récentes suggèrent que les antibiotiques peuvent ne pas améliorer l'évolution de la diverticulite non compliquée, par conséquent, les patients sélectionnés qui ont une diverticulite aiguë non compliquée peuvent être traités de manière conservatrice. (Voir aussi American Gastroenterological Association's guidelines on management of acute diverticulitis.)

Si des antibiotiques sont utilisés, ils doivent couvrir les bacilles Gram négatifs et les bactéries anaérobies.

Les protocoles antibiotiques qui peuvent être utilisés par voie orale chez des patients ambulatoires pour lesquels le traitement est choisi comprennent 7 à 10 jours de traitement.

  • Métronidazole (500 mg toutes les 8 h) plus une fluoroquinolone (p. ex., ciprofloxacine 500 mg toutes les 12 h)

  • Métronidazole (500 mg toutes les 8 h) plus triméthoprime/sulfaméthoxazole (800/160 mg toutes les 12 h)

  • Amoxicilline (875 mg toutes les 12 h) plus clavulanate (125 mg toutes les 12 h)

  • Moxifloxacine (400 mg 1 fois/jour en cas de contre-indications aux pénicillines ou au métronidazole)

Les schémas d'antibiothérapie intraveineuse des patients hospitalisés sont sélectionnés en fonction de nombreux facteurs, notamment la gravité de la maladie, le risque d'effets indésirables (p. ex., autres maladies, âge avancé, immunosuppression) et la probabilité de l'implication des microrganismes résistants. De nombreux schémas existent.

Les petits abcès péricoliques de 2 à 3 cm de diamètre disparaissent souvent sous l'effet des antibiotiques à large spectre et d'un repos intestinal.

Si la réponse est satisfaisante, le patient reste hospitalisé jusqu'à ce que les symptômes diminuent puis on réintroduit un régime alimentaire léger.

Drainage percutané ou drainage endoscopique guidé par échographie

Le drainage percutané guidé par TDM ou par écho-endoscopie devient la norme de soins pour les plus gros abcès (plus 3 cm de diamètre). Cependant, les abcès multiloculés, inaccessibles ou ne s'améliorant pas après drainage nécessitent une intervention chirurgicale.

Chirurgie

La chirurgie est impérative en cas de perforation en péritoine libre ou de péritonite généralisée. D'autres indications de la chirurgie comprennent des symptômes sévères qui ne répondent pas au traitement non chirurgical dans les 3 à 5 jours et qui augmentent la douleur, la douleur et la fièvre. Environ 15 à 20% des sujets hospitalisées pour diverticulite aiguë doivent être opérées pendant cette hospitalisation (1).

En cas de diverticulite non compliquée, la résection chirurgicale était auparavant recommandée en fonction du nombre de récidives. Actuellement, la American Society of Colon and Rectal Surgeons (ASCRS) et d'autres lignes directrices cliniques recommande une évaluation au cas par cas plutôt qu'une colectomie segmentaire élective obligatoire après un deuxième épisode (2, 3, 4, 5). Les patients chez qui les crises récurrentes présentent un risque plus élevé de décès ou de complications sont généralement considérés être candidats à la chirurgie.

Dans la diverticulite compliquée, une colectomie segmentaire élective est recommandée après un épisode. Si les symptômes se sont résorbés avec les antibiotiques et/ou un drainage percutané, la chirurgie peut être effectuée de manière élective ultérieurement, lorsqu'une procédure unique plutôt que multi-étape peut être effectuée.

La partie atteinte du côlon est réséquée. Les extrémités peuvent être anastomosées immédiatement chez le sujet par ailleurs en bonne santé qui ne présente pas de perforation, d'abcès ou d'inflammation importante. D'autres patients ont une colostomie temporaire associée à une anastomose pratiquée durant une opération ultérieure après la guérison de l'inflammation et l'amélioration de l'état général du patient.

Références pour le traitement

Points clés

  • La diverticulite est une inflammation et/ou une infection d'un diverticule.

  • L'inflammation reste localisée chez environ 75% des patients; les autres développent des abcès, une péritonite, des occlusions intestinales ou des fistules.

  • Diagnostiquer par TDM avec opacification orale, rectale et IV; effectuer une coloscopie 1 à 3 mois après l'épisode pour rechercher un cancer.

  • La prise en charge dépend de la gravité mais comprend généralement une action conservatrice, souvent des antibiotiques, avec parfois un drainage percutané ou guidé par échographie endoscopique ou une résection chirurgicale.

Plus d'information

  • American Gastroenterological Association's guidelines sur la prise en charge de la diverticulite aiguë

Colite segmentaire associée à une maladie diverticulaire

La colite segmentaire associée à la maladie diverticulaire correspond à l'inflammation chronique du côlon qui affecte la muqueuse interdiverticulaire. Le diagnostic repose sur l'endoscopie. Le traitement est symptomatique.

(Voir aussi Diverticulose colique.)

Colite segmentaire associée à la diverticulose et diverticulite chronique récurrente sont des termes utilisés pour décrire l'inflammation chronique du côlon attribuée à la diverticulose. La colite segmentaire associée à une diverticulose affecte généralement la muqueuse interdiverticulaire et est généralement présente sur le côté gauche tout en épargnant le rectum et le côlon ascendant.

La cause de la colite segmentaire associée à une maladie diverticulaire est inconnue et peut être multifactorielle. Un prolapsus muqueux, une stase fécale, une ischémie localisée, des altérations du microbiote intestinal et/ou une inflammation chronique peuvent jouer un rôle. On ne sait pas dans quelle mesure la relation entre la diverticulose et la colite est causale, du fait d'un facteur sous-jacent commun ou d'une coïncidence: les caractéristiques histologiques ont des caractéristiques similaires à celles observées dans la maladie inflammatoire de l'intestin, la colite infectieuse et la colite ischémique. La prévalence de la colite segmentaire associée à une maladie diverticulaire chez les sujets atteintes de diverticulose est très faible (1%). La colite segmentaire associée à une maladie diverticulaire affecte généralement les hommes de > 60 ans.

Les symptômes de la colite segmentaire associée à une maladie diverticulaire comprennent une hématochézie, des douleurs abdominales et des diarrhées.

Le diagnostic de la colite segmentaire associée à une maladie diverticulaire est suggéré à l'endoscopie par une muqueuse érythémateuse, friable et granuleuse avec une distribution diffuse ou inégale touchant la muqueuse interdiverticulaire.

Le traitement de la colite segmentaire associée à une maladie diverticulaire est symptomatique. Un traitement initial par les antibiotiques oraux ciprofloxacine et métronidazole est recommandé. Chez les patients qui ne s'améliorent pas sous antibiotiques, des préparations orales d'acide 5-aminosalicylique (5-ASA) peuvent être utilisées. Les corticostéroïdes (p. ex., prednisone) sont utilisés dans les cas réfractaires, mais, à ce jour, aucun essai clinique randomisé de haute qualité n'a été effectué. La chirurgie (colectomie segmentaire) est une option en cas de colite segmentaire associée à une maladie diverticulaire réfractaire aux corticostéroïdes ou corticodépendante.

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