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Nausées et vomissements

Par

Jonathan Gotfried

, MD, Lewis Katz School of Medicine at Temple University

Dernière révision totale mars 2020| Dernière modification du contenu mars 2020
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Les nausées, sensations désagréables d'un besoin de vomir, sont la perception consciente de stimuli afférents (dont l'augmentation du tonus parasympathique) destinés au centre médullaire du vomissement. Les vomissements sont l'expulsion forcée du contenu gastrique provoquée par la contraction involontaire des muscles abdominaux alors que le fundus et le sphincter inférieur de l'œsophage sont relâchés.

Le vomissement doit être distingué de la régurgitation, caractérisée par la remontée du contenu gastrique en l'absence de nausée ou de contraction forcée des muscles abdominaux. Les patients qui présentent une achalasie ou un syndrome de rumination, ou diverticule de Zenker, peuvent régurgiter des aliments non digérés en l'absence de nausées.

Complications

Des vomissements importants peuvent conduire à une déshydratation et des troubles hydro-électrolytiques symptomatiques (typiquement une alcalose métabolique avec hypokaliémie) ou rarement à une déchirure œsophagienne, incomplète (syndrome de Mallory-Weiss) ou complète (syndrome de Boerhaave).

Si un patient est inconscient ou n'est que partiellement conscient, les vomissements peuvent être inhalés (aspirés). L'acide dans les vomissements peut irriter sévèrement les poumons, provoquant une pneumonie par inhalation.

Des vomissements chroniques peuvent induire une dénutrition, une perte de poids et des anomalies métaboliques.

Étiologie

Les nausées et vomissements surviennent en réponse à des facteurs qui stimulent le centre du vomissement. Les causes peuvent connaître leur origine dans le tractus gastro-intestinal ou au niveau du système nerveux central, ou résulter d'un grand nombre d'affections générales ({blank} Causes non exhaustives de nausées et de vomissements).

Les causes les plus fréquentes des nausées et vomissements sont les suivantes:

Le syndrome des vomissements cycliques est une affection rare caractérisée par des accès répétés de vomissements sévères ou moindres, ou parfois uniquement de nausées, qui surviennent à des fréquences variables, sans anomalies entre les accès et aucune anomalie structurelle démontrable. Ce syndrome est très fréquent dans l'enfance (début à l'âge moyen de 5 ans) et s'atténue à l'âge adulte. Des vomissements cycliques chez l'adulte peuvent survenir en cas d'utilisation chronique de marijuana (cannabis) (syndrome d'hyperémèse du cannabis); les vomissements peuvent être soulagés par un bain chaud et disparaissent après l'arrêt de la consommation de marijuana.

Le syndrome des nausées et vomissements chroniques est un trouble fonctionnel caractérisé par la persistance de symptômes pendant au moins 6 mois, dont les 3 derniers mois. Des nausées et/ou des vomissements gênants surviennent au moins 1 fois/semaine. Ce trouble doit être évoqué chez les patients qui, après un bilan de routine (comprenant une endoscopie haute), il n'y a pas de preuve de maladie organique, systémique ou métabolique susceptible d'expliquer les symptômes et chez qui des vomissements, des troubles du comportement alimentaire, une régurgitation et une rumination ont été exclus (1).

Tableau
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Causes non exhaustives de nausées et de vomissements

Cause

Signes évocateurs*

Procédure diagnostique

Troubles gastro-intestinaux

Constipation, météorisme, iléus

Présence souvent de vomissements bilieux, de cicatrices chirurgicales abdominales ou de hernie

Rx d'abdomen sans préparation, en position couchée et debout

Vomissements, diarrhée

Examen abdominal bénin

Bilan clinique

Gastroparésie ou iléus

Vomissements d'aliments incomplètement digérés quelques heures après leur ingestion

Souvent chez les diabétiques qui ont une glycémie élevée ou après chirurgie abdominale

Rx d'abdomen sans préparation, en position couchée et debout

Parfois scintigraphie de vidange gastrique

Nausées légères à modérées pendant plusieurs jours, parfois vomissements

Ictère, anorexie, sensation de malaise

Parfois discrète sensibilité au-dessus du foie

Aminotransférases, bilirubine sériques, sérologies des hépatites virales

Perforation digestive ou autre syndrome abdominal aigu (p. ex., appendicite, cholécystite, pancréatite)

Douleur abdominale importante

Habituellement symptômes péritonéaux

Ingestion de toxiques (nombreux produits)

Habituellement, évident à l'anamnèse

Varie suivant le produit

Troubles du système nerveux central

Traumatisme fermé de la tête

Évident basé sur l'anamnèse

TDM cérébrale

Hémorragie du système nerveux central

Céphalées à début soudain, modification des fonctions supérieures

Souvent signes méningés

TDM cérébrale

Ponction lombaire si la TDM est normale

Infection du système nerveux central

Céphalées à début progressif

Souvent signes méningés, modification des fonctions supérieures

Parfois pétéchies* dues à une méningococcémie

TDM cérébrale

Ponction lombaire

Hypertension intracrânienne (p. ex., secondaire à un hématome ou une tumeur)

Céphalées, modification des fonctions supérieures

Parfois déficit neurologique focal persistant

TDM cérébrale

Vertiges, nystagmus, majoration des symptômes par la mobilisation

Parfois, acouphènes

{blank} Vertiges

Céphalées parfois précédées ou accompagnées d'une aura neurologique ou photophobie

Souvent passé d'accès récurrents similaires

Chez les patients qui ont une migraine connue, le développement possible d'autres troubles du système nerveux central

Bilan clinique

TDM cérébrale et ponction lombaire à envisager en cas de diagnostic incertain

Évident basé sur l'anamnèse

Bilan clinique

Troubles psychogènes (p. ex., anorexie et boulimie nerveuse)

Survenant au stress

Manger des aliments considérés négatifs

Bilan clinique

Pathologies générales

Cancer avancé (indépendamment des conséquences de la chimiothérapie ou des occlusions intestinales)

Évident basé sur l'anamnèse

Bilan clinique

Polyurie, polydipsie

Souvent déshydratation importante

Avoir ou non un antécédent de diabète

Glycémie, ionogramme, corps cétoniques sériques

Effets indésirables médicamenteux ou toxiques

Évident basé sur l'anamnèse

Varie suivant le produit

Insuffisance hépatique ou insuffisance rénale

Souvent évident à l'anamnèse

Astérixis

Ictère fréquent dans les hépatopathies avancées, odeur urémique dans l'insuffisance rénale

Bilans hépatiques et rénaux

Taux d'ammoniac dans le sang

Grossesse

Souvent le matin ou déclenché par l'alimentation

Examen sans spécificité (déshydratation parfois)

Test de grossesse

Évident basé sur l'anamnèse

Bilan clinique

Douleur sévère (p. ex., due à un calcul rénal)

Varie suivant la cause

Bilan clinique

*Parfois, des vomissements brutaux (quelle que soit la maladie ou affection) provoquent des pétéchies sur la partie supérieure du tronc et du visage, qui peuvent mimer celles observées en cas de méningococcémie. Les patients atteints de méningococcémie présentent habituellement un état clinique grave, contrastant avec la conservation le plus souvent d'un bon état clinique en cas de pétéchies simplement provoquées par des vomissements.

Référence pour l'étiologie

Bilan

Anamnèse

L'anamnèse de la maladie actuelle doit évaluer la fréquence et la durée des vomissements; les facteurs déclenchants tels que l'usage de drogue ou l'ingestion de toxines, un traumatisme de la tête, les effets de la mise en mouvement (p. ex., voiture, avion, bateau, manèges); et la présence de bile dans les vomissements (amère, jaune-vert) ou de sang (rouge ou couleur "café moulu"). Une douleur abdominale et une diarrhée sont des signes associés importants à rechercher; de même que la dernière émission de selles et de gaz; et la présence de céphalée et/ou de vertiges.

La revue des systèmes recherche des signes en faveur d'une étiologie tels qu'une aménorrhée et une tension mammaire (grossesse), une polyurie et une polydipsie (diabète) et une hématurie et une douleur des flancs (lithiase urinaire).

La recherche des antécédents médicaux doit porter sur des étiologies connues telles qu'une grossesse, un diabète, des migraines, une maladie hépatique ou rénale, un cancer (en précisant les dates de délivrance d'une chimiothérapie ou d'une radiothérapie), et des antécédents de chirurgie abdominale (qui peut être à l'origine d'une occlusion intestinale liée à des adhérences). Tous les médicaments et substances ingérés récemment doivent être colligés; certains produits pouvant ne générer une toxicité que plusieurs jours après leur ingestion (p. ex., paracétamol, certains champignons).

Des antécédents familiaux de vomissements récurrents doivent être relevés.

Examen clinique

L'analyse des signes vitaux doit particulièrement noter l'existence d'une fièvre et de signes d'hypovolémie (p. ex., tachycardie et/ou hypotension).

L'examen général recherche la présence d'un ictère et une éruption cutanée.

Le médecin doit rechercher à l'examen abdominal une distension et des cicatrices chirurgicales; vérifier la présence et la qualité de bruits intestinaux (p. ex., normale, aigu); percuter pour rechercher un tympanisme; et palper pour identifier une douleur et des signes d'irritation péritonéale (p. ex., défense, rigidité, douleur à la décompression), une masse, une organomégalie ou une hernie. Le toucher rectal et (chez la femme) un examen pelvien à la recherche d'une sensibilité, d'une masse et de traces de sang sont essentiels.

L'examen neurologique doit particulièrement analyser l'état mental, rechercher un nystagmus, un méningisme (p. ex., raideur méningée, signes de Kernig ou de Brudzinski), et des signes ophtalmologiques en faveur d'une hypertension intracrânienne (p. ex., œdème papillaire, absence de pulsations veineuses, paralysie de la 3e paire crânienne) ou une hémorragie sous-arachnoïdienne (hémorragie rétinienne).

Signes d'alarme

Les signes suivants doivent alerter:

  • Signes d'hypovolémie

  • Céphalées, raideur méningée ou modification de l'état mental

  • Symptômes péritonéaux

  • Abdomen distendu, tympanique

Interprétation des signes

De nombreux signes sont évocateurs d'une cause ou d'une association de causes ({blank} Causes non exhaustives de nausées et de vomissements).

Des vomissements survenant peu après une prise de médicament, l'ingestion de toxines ou une mise en mouvement chez un patient qui présente un examen neurologique et abdominal normal peuvent raisonnablement être rattachés à ces étiologies, de même que des vomissements chez une femme enceinte présentant un examen rassurant. Des vomissements aigus associés à une diarrhée chez un patient par ailleurs en bonne santé avec un examen normal sont très probablement liés à une gastro-entérite infectieuse; les examens complémentaires pouvant être différés.

Les vomissements qui surviennent à la simple évocation de la nourriture ou qui ne sont pas rythmés par la prise d'aliments suggèrent une origine psychogène, de même que des antécédents personnels ou familiaux de nausées et vomissements d'origine fonctionnelle. Le patient doit être interrogé sur des relations éventuelles entre les vomissements et des événements stressants, parce qu'ils peuvent ne pas avoir identifié cette association ni même admettre ressentir une souffrance pendant ces périodes.

Examens complémentaires

Toutes les femmes en âge de procréer doivent avoir un test urinaire de grossesse. Les patients sujets à des vomissements abondants, à des vomissements durant plus d'1 jour ou présentant des signes de déshydratation à l'examen doivent bénéficier d'examens complémentaires (p. ex., ionogramme, urée, créatinine sériques, glycémie, analyse d'urine, parfois bilan hépatique). Les patients qui présentent des signes d'alarme doivent subir des tests appropriés aux symptômes ({blank} Causes non exhaustives de nausées et de vomissements).

L'investigation des vomissements chroniques comprend habituellement, en plus des tests biologiques précédemment cités, une endoscopie digestive haute, une exploration rx de l'intestin grêle, et des examens visant à explorer la vidange gastrique et la motricité antroduodénale.

Traitement

Les troubles spécifiques, dont la déshydratation, sont traités. Même en l'absence de déshydratation importante, une réhydratation IV (sérum physiologique à 0,9% 1 L, ou 20 mL/kg chez l'enfant) réduit souvent l'intensité des symptômes. Chez l'adulte, divers antiémétiques sont efficaces ({blank} Exemples de médicaments antiémétiques). Le choix de la molécule varie quelque peu selon la cause et la gravité des symptômes. Les modalités de prescription sont précisées ci-après:

  • Mal des transports: antihistaminiques et/ou patchs de scopolamine

  • Symptômes légers à modérés: prochlorpérazine ou métoclopramide

  • Vomissements sévères ou réfractaires et vomissements provoqués par la chimiothérapie: antagonistes 5-HT3, antagonistes des récepteurs de la neurokinine-1 (p. ex., l'aprépitant)

Seules des molécules parentérales ou sublinguales doivent être utilisées en cas de vomissements très intenses.

En cas de vomissements d'origine psychogène, la prise en charge passe par une reconnaissance de la réalité des troubles vécus par le patient et l'assurance d'un objectif de rémission des symptômes, quelle qu'en soit l'étiologie. Les commentaires du type "il n'y a rien d'anormal" ou "c'est un problème psychique" sont à éviter. Un traitement symptomatique de courte durée à l'aide d'antiémétiques peut être tenté. Si un traitement de longue durée s'avère nécessaire, des consultations régulières de soutien permettent de résoudre le problème sous-jacent.

Tableau
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Exemples de médicaments antiémétiques

Médicament

Dose habituelle

Commentaires

Antihistaminiques oraux

Diménhydrinate

50 mg toutes les 4–6 heures

Utilisé pour traiter les vomissements d'origine labyrinthique (p. ex., mal des transports, labyrinthite)

Méclizine

25 mg toutes les 8 heures

antagonistes 5-HT3-

Dolasétron

12,5 mg IV à l'apparition des nausées et vomissements

Utilisé pour traiter les vomissements sévères ou réfractaires ou les vomissements provoqués par la chimiothérapie

Effets indésirables possibles: constipation, diarrhée, douleurs abdominales

Granisétron

1 mg par voie orale ou IV 3 fois/jour

Ondansétron

4–8 mg par voie orale ou IV toutes les 8 heures

Palonosétron

Prévention: 0,25 mg, en une dose IV unique 30 min avant la chimiothérapie

Autres médicaments

Aprépitant

125 mg par voie orale 1 heure avant la chimiothérapie à j1, puis 80 mg le matin à j2 et j3

Lorsqu'il est utilisé avec l'ondansétron, 32 mg IV de 30 min avant la chimiothérapie au j1 seulement

Lorsqu'il est utilisé avec de la dexaméthasone 12 mg par voie orale 30 min avant la chimiothérapie à j1, puis 8 mg quotidiennement le matin à j2, j3 et j4

Pour les protocoles de chimiothérapies hautement émétisantes

Effets secondaires possibles: somnolence, asthénie, hoquet

Métoclopramide

5–20 mg par voie orale ou IV 3 à 4 fois/jour

Utilisé pour le traitement de première intention des vomissements de sévérité moyenne

Perphénazine

5–10 mg IM ou 8–16 mg par voie orale quotidiennement en doses fractionnées; dose maximale 24 mg/jour

Prochlorpérazine

5–10 mg IV ou 25 mg par voie rectale

Scopolamine

patch à 1 mg appliqué durant un maximum de 72 h

Utilisé pour traiter le mal des transports

Effets secondaires possibles: sudation diminuée, peau sèche

Points clés

  • De nombreux épisodes de nausées et de vomissements reconnaissent une cause évidente avec un examen clinique rassurant et ne nécessitent qu'un traitement symptomatique.

  • Être vigilant en présence d'un abdomen aigu ou de troubles intracrâniens centraux.

  • Toujours envisager l'existence d'une grossesse chez les femmes en âge de procréer.

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