Une douleur scrotale peut se produire chez l'homme à tout âge, du nouveau-né aux hommes âgés.
Étiologie de la douleur scrotale
Les causes les plus fréquentes de douleurs scrotales sont les suivantes
Torsion de l'annexe testiculaire
Il existe un certain nombre de causes moins fréquentes (voir tableau ). L'âge, le début des symptômes et d'autres signes peuvent permettre de déterminer la cause.
Certaines causes de douleurs scrotales
Cause | Signes évocateurs | Procédure diagnostique |
|---|---|---|
Apparition soudaine de douleur sévère, unilatérale, constante Réflexe crémastérien absent Testicule asymétrique, orienté transversalement et surélevé du côté atteint Apparaît typiquement chez le nouveau-né et les garçons post-pubertaires mais peut être observé chez l'adulte | ||
Torsion d'une hydatide (une structure vésiculaire non pédonculée attachée au pôle céphalique du testicule) | Apparition subaiguë de la douleur en quelques jours Douleur dans le pôle supérieur du testicule Réflexe crémastérien présent Peut exister une hydrocèle réactive, signe du point bleu (point bleu ou noir sous la peau sur la face supérieure du testicule ou de l'épididyme) Survient typiquement chez les garçons âgés de 7 à 14 ans | |
Épididymite ou épididymo-orchite, habituellement infectieuse, à micro-organismes Gram négatifs chez le garçon prépubère et chez l'homme âgé ou, chez l'homme sexuellement actif, infection sexuellement transmissible Peut être non infectieuse, résultant d'un reflux d'urine dans les canaux éjaculateurs | Début aigu ou subaigu de la douleur dans l'épididyme et parfois aussi dans le testicule Éventuellement pollakiurie, dysurie, port récent de charges ou efforts Réflexe crémastérien présent Souvent induration, tuméfaction, érythème scrotaux Parfois, écoulement du pénis Apparaît typiquement chez les garçons post-pubères et chez l'homme | ECBU Techniques d'amplification des acides nucléiques pour Neisseria gonorrhoeae et Chlamydia trachomatis |
Post-vasectomie, les cas aigus et chroniques (syndrome de douleur post-vasectomie) | Anamnèse de vasectomie Douleur pendant les rapports et/ou l'éjaculation Douleur pendant l'exercice physique Épididyme sensible ou plein | Bilan clinique |
Traumatisme | Antécédent certain d'un traumatisme des organes génitaux Souvent augmentation de volume, possible hématome intratesticulaire ou hématocèle | |
Hernie inguinale (étranglée) | Long antécédent de tuméfaction non douloureuse (souvent un diagnostic connu de hernie) avec une douleur aiguë ou subaiguë Masse scrotale, habituellement grande, compressible, éventuellement avec des bruits intestinaux audibles Non réductible | Bilan clinique |
Vascularite à immunoglobulines A (purpura Henoch-Schönlein) | Purpura palpable (classiquement des membres inférieurs et des fesses), arthralgie, arthrite, douleurs abdominales, néphropathie Apparaît typiquement chez les garçons âgés de 3–15 ans | Bilan clinique Parfois, biopsie des lésions cutanées |
Fièvre, perte de poids, douleur abdominale, HTA, œdème Lésions cutanées dont le purpura palpable et les nodules sous-cutanés Peut être aiguë ou chronique Peut provoquer une ischémie et un infarctus du testicule Plus fréquente chez l'homme de 40–50 ans | Parfois, biopsie des organes atteints | |
Douleur projetée (anévrisme de l'aorte abdominale, lithiase urinaire, compression de la racine nerveuse lombaire inférieure ou sacrée, appendicite rétro-caecale, tumeur rétropéritonéale, douleurs post-herniorraphie) | Examen scrotal normal Parfois, douleur abdominale selon la cause | Selon les signes d'examen clinique et la cause suspectée |
Orchite (habituellement virale, p. ex., oreillons; rubéole; virus coxsackie, échovirus ou parvovirus) | Douleur scrotale et abdominale, nausées, fièvre Tuméfaction unilatérale ou bilatérale, érythème du scrotum | Titres d'anticorps viraux à la phase aiguë et de convalescence |
Gangrène de Fournier (fasciite nécrosante du périnée) | Douleur sévère, fièvre, manifestations toxiques, érythème, vésication ou lésions nécrotiques Parfois, gaz sous-cutanés palpables Parfois, antécédent de chirurgie abdominale récente Plus fréquente chez l'homme âgé diabétique et/ou souffrant d'une maladie vasculaire périphérique | Bilan clinique |
Évaluation d'une douleur scrotale
Une évaluation, un diagnostic et un traitement rapides sont nécessaires parce qu'une torsion testiculaire non traitée peut entraîner la perte d'un testicule.
Anamnèse
L'anamnèse de la maladie actuelle doit déterminer la localisation (unilatérale ou bilatérale), le début (aigu ou subaigu) et la durée de la douleur. Les symptômes associés significatifs comprennent une fièvre, une dysurie, un écoulement urétral et la présence de masse scrotale. Il faut interroger les patients sur les événements précédents, dont un traumatisme, un effort ou le soulèvement de charges, et les contacts sexuels.
La revue des systèmes doit rechercher les symptômes des troubles en cause, dont une éruption purpurique, une douleur abdominale et des arthralgies (une vascularite à immunoglobulines A [purpura de Henoch-Schönlein]); des masses scrotales intermittentes et/ou une augmentation de volume de l’aine (hernie inguinale); une fièvre et un gonflement de la parotide (orchite ourlienne); et une douleur au flanc ou une hématurie (calculs rénaux).
La recherche des antécédents médicaux doit permettre d'identifier les troubles connus qui peuvent provoquer une douleur projetée, dont des hernies, l'anévrisme de l'aorte abdominale, les calculs rénaux et les facteurs de risque de contracter des pathologies sévères, dont le diabète et les maladies vasculaires périphériques (gangrène de Fournier).
Examen clinique
L'examen clinique commence par une revue des fonctions vitales et l'évaluation de la gravité de la douleur. L'examen se concentre sur l'abdomen, la région inguinale et les organes génitaux.
L'abdomen est examiné à la recherche d'une sensibilité et de masses (dont une dilatation vésicale). Les flancs sont percutés afin de détecter une sensibilité des fosses lombaires.
L'examen inguinal et génital doit être pratiqué en position debout. La région inguinale est inspectée et palpée à la recherche d'une adénopathie, d'une tuméfaction ou d'un érythème. L'examen du pénis doit avoir pour but de noter les ulcérations, l'écoulement urétral et les piercings et tatouages (sources d'infections bactériennes). L'examen scrotal vise à noter toute asymétrie, tuméfaction, érythème ou anomalie de coloration et de position des testicules (horizontale versus verticale, élevée versus basse). Le réflexe crémastérien doit être testé bilatéralement. Les testicules, les épididymes et les cordons spermatiques doivent être palpés pour détecter un œdème et une sensibilité. Si une tuméfaction est présente, la zone doit être transilluminée pour aider à déterminer si la tuméfaction est kystique ou solide.
Signes d'alarme
Les signes suivants sont particulièrement préoccupants:
Apparition soudaine d'une douleur; une douleur exquise; et un testicule ascensionné et horizontalisé (torsion testiculaire)
Masse inguinale ou scrotale non réductible provoquant des douleurs, des vomissements et une constipation (une hernie étranglée)
Érythème scrotal ou périnéal, lésions cutanées nécrotiques ou avec bulles et manifestations toxiques (gangrène de Fournier)
Apparition brutale de douleur, hypotension, pouls faible, pâleur, vertige et confusion (anévrisme rompu de l'aorte abdominale)
Interprétation des signes
L'objectif est de distinguer les causes qui doivent être traitées immédiatement des autres. Les signes cliniques fournissent des indices importants (voir tableau ).
Les catastrophes aortiques et la gangrène de Fournier surviennent principalement chez les patients âgés de > 50 ans; les autres affections qui doivent être traitées immédiatement peuvent survenir à tout âge. Cependant, la torsion testiculaire est la plus fréquente chez le nouveau-né et les garçons post-pubères, la torsion de l'appendice testiculaire survient le plus souvent chez les garçons prépubères (7 à 14 ans) et l'épididymite est la plus fréquente chez les adolescents et les adultes.
Une apparition brutale sévère d'une douleur suggère une torsion testiculaire ou des calculs rénaux. La douleur causée par une épididymite, une hernie étranglée ou une appendicite est d'apparition plus progressive. En cas de torsion de l'appendice testiculaire, les patients présentent des douleurs modérées qui se développent sur quelques jours; la douleur est localisée au pôle supérieur. Une douleur bilatérale suggère une infection (p. ex., orchite, en particulier si elle est accompagnée de fièvre et de symptômes viraux) ou une cause projetée. Une douleur du flanc qui irradie au scrotum suggère des calculs rénaux ou, chez l'homme de > 55 ans, un anévrisme de l'aorte abdominale.
Un examen normal du scrotum et du périnée suggère une douleur projetée. Une attention doit alors être portée aux troubles extrascrotaux, en particulier l'appendicite, les calculs rénaux, et, chez l'homme de > 55 ans, l'anévrisme de l'aorte abdominale.
Les signes à l'examen du scrotum et du périnée évoquent souvent une cause. Parfois, dans l’épididymite précoce, une sensibilité et une induration peuvent être localisées à l’épididyme; dans la torsion initiale, le testicule peut être clairement haut situé, avec une position horizontale et un épididyme pas particulièrement douloureux. Cependant, le testicule et l'épididyme sont souvent tous deux tuméfiés et douloureux, il existe un œdème scrotal et il n'est pas possible de distinguer une épididymite d'une torsion par la palpation. Cependant, le réflexe crémastérien est absent dans la torsion, comme le sont les signes d'une infection sexuellement transmissible (p. ex., écoulement urétral purulent); la présence de ces deux signes évoque probablement une épididymite.
Parfois, une masse scrotale provoquée par une hernie peut être palpée dans le canal inguinal; dans d’autres cas, la hernie peut être difficile à distinguer d'un gonflement testiculaire.
Un érythème douloureux du scrotum sans sensibilité des testicules ou des épididymes doit faire suspecter une infection, soit une cellulite, soit une gangrène de Fournier précoce.
Une éruption cutanée liée à une vascularite, une douleur abdominale et des arthralgies sont compatibles avec un syndrome de vascularite systémique tel que la vascularite à immunoglobulines A ou la polyartérite noueuse.
Examens complémentaires
Des examens sont généralement effectués.
ECBU (chez tous les patients)
Tests des infections sexuellement transmissibles (tous les patients qui présentent un examen d’urines positif, un écoulement ou une dysurie)
Échodoppler couleur pour éliminer une torsion (aucune cause alternative évidente)
Autres tests selon les résultats (voir tableau )
Un ECBU est toujours nécessaire. Les signes d'infection des voies urinaires (p. ex., pyurie, bactériurie) suggèrent une épididymite. Les patients qui présentent des symptômes évoquant une infection urinaire et les patients qui présentent un écoulement urétral ou une dysurie doivent être testés pour rechercher les infections sexuellement transmissibles ainsi que d'autres causes d'infection urinaire bactérienne.
Un diagnostic opportun de torsion testiculaire est capital. Si les symptômes sont très évocateurs de torsion, une exploration chirurgicale immédiate est effectuée de préférence par rapport aux tests. Si les résultats sont équivoques et qu'il n'existe aucune cause alternative claire d'une douleur scrotale aiguë, une échographie Doppler couleur est effectuée. Lorsque l'échodoppler n'est pas disponible, une scintigraphie peut être effectuée mais est moins sensible et spécifique.
Traitement de la douleur scrotale
Le traitement est dirigé contre la cause et peut aller d'une intervention d'urgence (torsion testiculaire) à un alitement (torsion des annexes testiculaires). En cas de torsion testiculaire, une intervention chirurgicale rapide (< dans les 12 heures suivant la présentation) est généralement nécessaire. Une intervention chirurgicale tardive peut conduire à un infarctus testiculaire, à des lésions testiculaires à long terme ou à la perte d'un testicule. Une détorsion testiculaire soulage la douleur immédiatement et une orchidopexie simultanée bilatérale empêche la récidive de torsion.
Les antalgiques, tels que la morphine ou d'autres opioïdes, sont indiqués dans le soulagement de la douleur aiguë. Les antibiotiques sont indiqués dans les épididymites ou les orchites bactériennes.
Bases de gériatrie: douleur scrotale
La torsion testiculaire est rare chez l'homme âgé et lorsqu'elle est présente, les manifestations sont habituellement atypiques avec le risque d'un diagnostic retardé. Une épididymite, une orchite et un traumatisme sont plus fréquents chez l'homme âgé. Parfois, une hernie inguinale, une perforation du côlon ou des coliques néphrétiques peuvent provoquer une douleur scrotale chez l'homme âgé.
Points clés
Toujours évoquer une torsion testiculaire chez les patients présentant une douleur scrotale aiguë, en particulier chez l’enfant et l’adolescent; un diagnostic rapide et précis est essentiel.
Les autres causes fréquentes de douleur scrotale sont la torsion des annexes testiculaires et une épididymite.
Un échodoppler couleur est habituellement effectué lorsque le diagnostic est incertain.
Un examen normal du scrotum et du périnée suggère une douleur projetée.
