Douleur scrotale

L'anamnèse de la maladie actuelle doit déterminer l'emplacement (unilatérale ou bilatérale), le début (aigu ou subaigu), et la durée de la douleur. Les symptômes associés significatifs comprennent une fièvre, une dysurie, un écoulement urétral et la présence de masse scrotale. Il faut interroger les patients sur les événements précédents, dont une lésion, des efforts ou un effort et un rapport sexuel.

La revue des systèmes doit chercher les symptômes responsables du trouble, dont une éruption purpurique, une douleur abdominale et des arthralgies (une vascularite à immunoglobulines A); des masses scrotales intermittentes et/ou une augmentation de volume de l’aine (hernie inguinale); une fièvre et un gonflement de la parotide (orchite ourlienne); une douleur de l’hypochondre ou une hématurie (calculs rénaux).

La recherche des antécédents médicaux doit permettre d'identifier les troubles connus qui peuvent provoquer une douleur projetée, dont des hernies, l'anévrisme de l'aorte abdominale, les calculs rénaux et les facteurs de risque de contracter des pathologies sévères, dont le diabète et les maladies vasculaires périphériques (gangrène de Fournier).

L'examen clinique commence par une revue des fonctions vitales et l'évaluation de la gravité de la douleur. L'examen se concentre sur l'abdomen, la région inguinale et les organes génitaux.

L'abdomen est examiné à la recherche d'une sensibilité et d'autres masses (dont une dilatation vésicale). Les hypochondres sont percutés afin de détecter une sensibilité des fosses lombaires.

L'examen inguinal et génital doit être pratiqué en position debout. La région inguinale est inspectée et palpée à la recherche d'une adénopathie, d'une tuméfaction ou d'un érythème. L'examen du pénis doit avoir pour but de noter les ulcérations, l'écoulement urétral et les piercings et tatouages (sources d'infections bactériennes). L'examen scrotal vise à noter toute asymétrie, tuméfaction, érythème ou anomalie de coloration et de position des testicules (horizontale versus verticale, élevée versus basse). Le réflexe crémastérien doit être testé bilatéralement. Les testicules, les épididymes et les cordes spermatiques doivent être palpés pour détecter un œdème et une sensibilité. Devant une grosse bourse, la transillumination permet de différencier une hydrocèle d'une tumeur solide.

Les signes suivants sont particulièrement préoccupants:

• Apparition soudaine d'une douleur; une douleur exquise; et des testicules élevés à l'horizontale (une torsion testiculaire)

• Masse inguinale ou scrotale non réductible provoquant des douleurs, des vomissements et une constipation (une hernie étranglée)

• Érythème scrotal ou périnéal, lésions cutanées nécrotiques ou avec bulles et manifestations toxiques (gangrène de Fournier)

• Apparition brutale de douleur, hypotension, pouls faible, pâleur, vertige et confusion (anévrisme rompu de l'aorte abdominale)

L'objectif est de distinguer les causes qui doivent être traitées immédiatement des autres. Les signes cliniques fournissent des indices importants (voir tableau Certaines causes de douleurs scrotales).

L'hémorragie cataclysmique de l'aorte et la gangrène de Fournier surviennent principalement chez les patients de > 50 ans; les autres affections qui doivent être traitées immédiatement peuvent survenir à tout âge. Cependant, une torsion testiculaire est très fréquente chez le nouveau-né et les garçons post-pubères, une torsion des annexes testiculaires survient le plus souvent chez les garçons prépubères (7 à 14 ans) et une épididymite est très fréquente chez les adolescents et les adultes.

Une apparition brutale sévère d'une douleur suggère une torsion testiculaire ou des calculs rénaux. Une douleur épididymaire, une hernie étranglée ou une appendicite est davantage à début progressif. En cas de torsion des annexes testiculaires, les patients ont initialement des douleurs modérées qui se développent sur quelques jours; la douleur étant localisée au pôle supérieur. Une douleur bilatérale suggère une infection (p. ex., orchite, en particulier si elle est accompagnée d'une fièvre et de symptômes viraux) ou une cause rapportée. Des douleurs de l'hypochondre qui irradient au scrotum suggèrent des calculs rénaux ou, chez l'homme de > 55 ans, un anévrisme de l'aorte abdominale.

Un examen normal du scrotum et du périnée suggère une douleur projetée. Une attention doit alors être portée aux troubles extrascrotaux, en particulier l'appendicite, les calculs rénaux, et, chez l'homme de > 55 ans, l'anévrisme de l'aorte abdominale.

Les signes à l'examen du scrotum et du périnée évoquent souvent une cause. Parfois, dans l’épididymite précoce, une sensibilité et une induration peut être localisée à l’épididyme; dans la torsion initiale, les testicules peuvent être hauts, avec une position horizontale et aucun épididyme particulièrement douloureux. Cependant, le testicule et l'épididyme sont souvent tous deux tuméfiés et douloureux, il existe un œdème scrotal et il n'est pas possible de distinguer une épididymite d'une torsion par la palpation. Cependant, le réflexe crémastérien est absent dans la torsion, comme le sont les signes d'une infection sexuellement transmissible (p. ex., écoulement urétral purulent); la présence de ces deux signes évoque probablement une épididymite.

Parfois, une masse scrotale provoquée par une hernie peut être palpée dans le canal inguinal; dans d’autres cas, la hernie peut être difficile à distinguer d'un gonflement testiculaire.

Un érythème douloureux du scrotum sans sensibilité des testicules ou des épididymes doivent faire suspecter une infection, ou une cellulite ou une gangrène de Fournier précoce.

Un exanthème rénovasculaire, une douleur abdominale et des arthralgies sont compatibles avec une vascularite systémique telle que la vascularite à immunoglobulines A ou une polyartérite noueuse.

Un test est généralement effectué.

• ECBU (chez tous les patients)

• Tests des infections sexuellement transmissibles (tous les patients qui présentent un examen d’urines positif, un écoulement ou une dysurie)

• Échodoppler couleur pour éliminer une torsion (aucune cause alternative évidente)

• Autres tests selon les résultats (voir tableau Certaines causes de douleurs scrotales)

Un ECBU des urines est toujours nécessaire. Les signes d'infection des voies urinaires (p. ex., pyurie, bactériurie) suggèrent une épididymite. Les patients qui présentent des symptômes évoquant une infection urinaire et les patients qui présentent un écoulement urétral ou une dysurie doivent être testés pour rechercher les infections sexuellement transmissibles ainsi que d'autres causes d'infection urinaire bactérienne.

Un diagnostic opportun de torsion testiculaire est capital. Si les symptômes sont très évocateurs de torsion, une exploration chirurgicale immédiate est effectuée de préférence par rapport aux tests. Si les symptômes sont équivoques et qu'il n'existe aucune cause alternative claire d'une douleur scrotale aiguë, un échodoppler couleur est effectué. Lorsque l'échodoppler n'est pas disponible, une scintigraphie peut être effectuée mais est moins sensible et spécifique.