L'hépatite B est provoquée par un virus à ADN qui est souvent transmis par voie parentérale. Elle provoque les symptômes typiques de l'hépatite virale, dont une anorexie, une sensation de malaise et un ictère. Une hépatite fulminante et la mort peuvent survenir. L'infection chronique peut induire une cirrhose et/ou un carcinome hépatocellulaire. Le diagnostic repose sur le test sérologique. Le traitement est un traitement de support. La vaccination est protectrice et les immunoglobulines de l'hépatite B en post-exposition peuvent prévenir ou atténuer la maladie clinique.
(Voir aussi Causes de l'hépatite, Revue générale de l'hépatite virale aiguë, et Hépatite B chronique.)
Le virus de l'hépatite B (HBV) est le mieux caractérisé et le plus complexe des virus des hépatites. La particule infectante comprend une nucléocapside interne recouverte d'une enveloppe. Le core (nucléocapside) contient de l'ADN circulaire double brin et une ADN polymérase et se réplique dans le noyau des hépatocytes infectés. Une couche de surface est ajoutée dans le cytoplasme et, pour des raisons inconnues, est produite en grand excès.
L'HBV est la 2e cause par ordre de fréquence des hépatites virales aiguës après l'hépatite A. L'infection ancienne non diagnostiquée est fréquente, bien que beaucoup moins répandue que le virus de l'hépatite A. Aux États-Unis, environ 3322 cas d'infection aiguë par l'hépatite B sont signalés en 2018, par rapport aux 25 000 cas par an signalés avant la généralisation de l'utilisation du vaccin contre l'hépatite B. Cependant, de nombreux cas n'étant pas reconnus ou signalés, le Centers for Disease Control and Prevention (CDC) estiment que le nombre réel de nouvelles infections était d'environ 21 600 en 2018 (1).
L'HBV est parfois associé à de plusieurs pathologies extrahépatiques, dont la polyartérite noueuse et d'autres maladies du tissu conjonctif, la glomérulonéphrite extra-membraneuse et la cryoglobulinémie mixte essentielle. Le rôle pathogène de l'HBV dans ces troubles n'est pas clair, mais des mécanismes auto-immuns pourraient être en cause.
Parfois, une co-infection par l'hépatite D se produit.
Transmission d'une hépatite B
L'HBV est souvent transmis par voie parentérale, habituellement par le sang ou des produits sanguins contaminés. Le dépistage systématique de l'antigène de surface de l'hépatite B chez les donneurs de sang (HBsAg) a presque éliminé la transmission post-transfusionnelle, mais la transmission par partage d'aiguilles lors d'une toxicomanie IV reste fréquente. Le risque de contamination par l'HBV est élevé chez les patients en hémodialyse et dans les services de cancérologie ainsi que pour le personnel hospitalier en contact avec le sang.
Les nourrissons nés de mère infectée ont 70 à 90% de risque de contracter l'hépatite B lors de l'accouchement (voir infection néonatale par le virus de l'hépatite B), à moins que le nouveau-né ne soit traité par des immunoglobulines anti-hépatite B (HBIG) et vacciné immédiatement après l'accouchement. La transmission transplacentaire plus précoce est possible, mais elle est rare. Le risque de transmission verticale de l'HBV est également atténué par le traitement des femmes enceintes activement infectées qui ont des charges virales élevées au cours du troisième trimestre par du ténofovir.
Le virus peut se propager par contact muqueux avec les liquides corporels d'autres personnes (p. ex., entre partenaires sexuels, à la fois hétérosexuels et homosexuels; dans certains établissements de soins fermés, tels que les établissements pour handicapés mentaux et les prisons), mais la contagiosité est bien inférieure à celle du virus de l'hépatite A et le mode de transmission est souvent inconnu.
Le rôle des morsures d'insectes dans la transmission du virus n'est pas clairement établi. Nombre de cas sporadiques d'hépatite B surviennent sans facteur étiologique évident.
Les porteurs chroniques de l'HBV présentent un réservoir mondial d'infection. La prévalence varie largement selon plusieurs facteurs, dont la localisation géographique (p. ex., < 0,5% de la population en Amérique du Nord et en Europe du Nord, > 10% dans certaines régions d'Extrême-Orient et d'Afrique).
Références générales
1. Centers for Disease Control and Prevention (CDC): Hepatitis B questions and answers for health professionals. Consulté le 8 juin 2022.
Symptomatologie de l'hépatite B aiguë
L'infection par l'hépatite B est à l'origine d'un large spectre de maladies hépatiques, du portage infraclinique jusqu'à l'hépatite sévère ou l'insuffisance hépatique aiguë (hépatite fulminante), en particulier chez les personnes âgées, chez qui la mortalité peut atteindre 10 ou 15%.
La plupart des patients présentent des manifestations typiques de l'hépatite virale, dont anorexie, sensation de malaise, fièvre, nausées et vomissements, suivis par un ictère. Les symptômes persistent de quelques semaines à 6 mois.
Cinq à 10% de tous les patients qui ont une infection aiguë par l'HBV développent une hépatite B chronique. Plus l'âge auquel l'hépatite B aiguë est contractée est bas, plus le risque de développer une hépatite B chronique est élevé. Chez les sujets immunocompétents, le risque de développer une infection chronique par l'hépatite B est le suivant:
Chez les nourrissons: 90%
Chez les enfants âgés de 1 à 5 ans: 25 à 50%
Adultes: environ 5%
Si l'hépatite B devient chronique, une cirrhose peut se développer et un carcinome hépatocellulaire peut se développer, même sans être précédé par une cirrhose.
Diagnostic de l'hépatite B aiguë
Tests sérologiques
Dans le diagnostic initial d'hépatite aiguë, l'hépatite virale doit être différenciée des autres troubles pouvant déclencher un ictère (voir figure Démarche diagnostique simplifiée en cas de suspicion d'hépatite virale aiguë).
En cas de suspicion d'hépatite virale aiguë, les examens suivants sont effectués pour dépister les virus des hépatites A, B et C:
IgM anti-HAV (IgM anti-HAV)
Antigène de surface de l'hépatite B (HBsAg)
IgM anti-capside (core) de l'hépatite B (IgM anti-HBc)
Anticorps contre le virus de l'hépatite C (anti-HCV) et la PCR de l'ARN de l'hépatite C (ARN-HCV)
Si certains des tests de l'hépatite B sont positifs, un test sérologique supplémentaire peut être nécessaire pour différencier une infection aiguë d'une infection ancienne ou chronique (voir tableau Sérologie de l'hépatite B). Si la sérologie évoque une hépatite B, la recherche de l'antigène HBe (AgHBe) de l'hépatite B et des anticorps (anti-HBe) sont habituellement effectués afin de déterminer le pronostic et de guider le traitement antiviral. Si l'hépatite à HBV confirmée par la sérologie est sévère, les anticorps contre le virus de l'hépatite D (anti-HDV) sont dosés.
L'hépatite B possède au moins 3 systèmes distincts antigène-anticorps qui peuvent être testés:
HBsAg
Anticorps anti-hépatite B core (HBcAb)
AgHBe
L'HBsAg apparaît habituellement pendant la période d'incubation, habituellement 1 à 6 semaines avant les premières manifestations cliniques et biologiques de la maladie et témoigne d'une infectiosité du sang. Il disparaît pendant la convalescence. Cependant, l'HBsAg est parfois transitoire. L'anticorps protecteur correspondant (anti-HBs) n'apparaît que quelques semaines ou mois plus tard, après guérison clinique et persiste habituellement toute la vie; par conséquent, sa détection indique une infection ancienne par l'HBV et une immunité relative. Chez 5 à 10% des patients, l'HBsAg persiste et les anticorps ne se développent pas; ces patients développent une hépatite chronique.
L'HBcAb est un marqueur de la nucléocapside virale. L'antigène core de l'hépatite B (HBcAg) est présent dans les hépatocytes infectés, mais ne peut être détecté dans le sérum qu'au moyen de techniques spécifiques. L'anticorps contre l'HBcAg (anti-HBc ou HBcAb) apparaît habituellement au début des manifestations cliniques; par la suite, les titres diminuent progressivement, le plus souvent sur plusieurs années ou sur une vie entière. Sa présence en association avec les anti-HBs indique la guérison d'une infection antérieure par l'HBV. L'anti-HBc est également présent chez les porteurs chroniques d'HBsAg, qui n'ont pas d'anticorps anti-HBs. En cas d'infection aiguë, l'anti-HBc est principalement de type IgM, tandis qu'en cas d'infection chronique, l'anti-HBc de type IgG prédomine. L'IgM anti-HBc est un marqueur sensible de l'infection aiguë par l'HBV et parfois le seul marqueur d'une infection récente, du fait d'un délai entre la disparition de l'HBsAg et l'apparition de l'anti-HBs.
L'HBeAg est une protéine dérivée du noyau viral (à ne pas confondre avec le virus de l'hépatite E). L'AgHBe n'est présent que chez les patients HBsAg positifs et témoigne d'une réplication virale plus active et d'une plus grande infectiosité. À l'opposé, la présence de l'anticorps correspondant (anti-HBe) évoque une infectiosité moindre. Ainsi, les marqueurs de l'antigène e sont plus utiles pour déterminer le pronostic que pour le diagnostic. L'hépatopathie chronique est plus fréquente si l'AgHBe est positif et moins souvent en présence d'anticorps anti-HBe.
L'ADN de l'HBV peut être détecté dans le sérum des patients atteints d'une infection active par l'HBV.
Autres examens
Des tests hépatiques sont nécessaires s'ils n'ont pas été effectués précédemment; ils comprennent l'alanine aminotransférase sérique, l'aspartate aminotransférase (AST) et la phosphatase alcaline.
D'autres tests doivent être effectués pour évaluer la fonction hépatique; ils comprennent l'albumine sérique, la bilirubine et le rapport temps de prothrombine (temps de Quick [TQ])/INR (international normalized ratio) (TQ/INR).
Traitement de l'hépatite B aiguë
Soins de support
En cas d'hépatite B fulminante, médicaments antiviraux et transplantation hépatique
Aucun traitement n'est efficace contre l'hépatite virale aiguë, dont l'hépatite B. L'alcool doit être évité, car il peut aggraver les lésions hépatiques. Des restrictions concernant le régime alimentaire ou l'activité physique, le repos au lit souvent conseillé, n'ont pas de bases scientifiques.
En cas d'hépatite fulminante, le traitement par des analogues nucléotidiques ou nucléosidiques oraux peut augmenter la probabilité de survie. Cependant, la transplantation hépatique d'urgence est le traitement donnant les meilleures chances de survie. Chez l'adulte, la survie est rare en l'absence de greffe; chez l'enfant, l'évolution tend à être plus favorable.
Les hépatites virales doivent être signalées aux autorités de santé locales ou nationales.
Prévention de l'hépatite B aiguë
Les patients doivent être avertis d'éviter les comportements à haut risque (p. ex., partage de seringues pour injecter des drogues, partenaires sexuels multiples).
Le sang et d'autres fluides corporels (p. ex., la salive, le sperme) sont considérés infectieux. Les déversements doivent être nettoyés à l'eau de Javel diluée. L'utilisation de protections est recommandée, mais l'isolement des patients n'est d'aucune utilité.
Les hépatites post-transfusionnelles sont minimisées en évitant les transfusions inutiles et en dépistant chez tous les donneurs de sang les hépatites B et C. Le dépistage a diminué l'incidence de l'hépatite B et de l'hépatite C post-transfusionnelle, qui sont à présent extrêmement rares aux États-Unis.
Vaccination
(Voir aussi Vaccin contre l'hépatite B [HepB].)
La vaccination contre l'hépatite B dans les régions d'endémies a fortement réduit la prévalence locale.
La vaccination avant exposition a longtemps été recommandée pour les personnes à haut risque. Cependant, la vaccination sélective des groupes à haut risque aux États-Unis et dans d'autres régions non endémiques n'a pas entraîné de baisse significative de l'incidence de l'infection par le HBV; ainsi, la vaccination est à présent recommandée aux États-Unis pour tous les résidents américains de ≤ 18 ans, à partir de la naissance (voir Centers for Disease Control and Prevention [CDC]: Child and Adolescent Immunization Schedule by Age). La vaccination universelle à l'échelle mondiale est souhaitable, mais trop coûteuse pour être réalisable.
Les adultes à haut risque d'infection par l'HBV doivent être dépistés et vaccinés s'ils ne sont pas déjà immunisés ou infectés (voir aussi CDC's Adult Immunization Schedule). Ces groupes à haut risque comprennent
Les hommes ayant des rapports sexuels avec des hommes
Les porteurs d'infections sexuellement transmissibles
Les patients qui ont eu > 1 partenaire sexuel au cours des 6 mois précédents
Les travailleurs dans le secteur de la santé et de la sécurité publique potentiellement exposés à du sang ou à d'autres fluides corporels infectieux
Les sujets qui s'injectent actuellement ou se sont récemment injectés des drogues illicites
Les sujets diabétiques et de < 60 ans (ou de ≥ 60 ans si leur risque de contracter le HBV est considéré comme accru)
Les sujets qui ont une maladie rénale au stade terminal sous dialyse, une infection par le VIH, une maladie hépatique chronique ou une hépatite C
Les contacts familiaux et les partenaires sexuels des sujets HBsAg-positifs
Les clients et les membres du personnel des institutions et des établissements de soins de jour non résidentiels pour les sujets présentant une déficience intellectuelle
Les personnes dans les établissements correctionnels ou les établissements fournissant des services aux utilisateurs de drogues injectables
Les personnes voyageant dans des régions à forte endémicité ou à endémicité moyenne au HBV
Prophylaxie post-exposition
L'immunoprophylaxie post-exposition à l'hépatite B associe la vaccination à l'administration d'immunoglobulines anti-hépatite B (HBIG) qui contient des anticorps anti-HBs à titre élevé. L'efficacité des HBIG post-exposition est d'environ 75%.
Pour les nourrissons nés de mères HBsAg positives, une dose initiale de vaccin plus 0,5 mL d'immunoglobulines anti-hépatite B (HBIG) est administrée en IM dans la cuisse immédiatement après la naissance.
En cas de contact sexuel avec une personne HBsAg positive ou de l'exposition d'une muqueuse ou de la peau au sang d'un patient AgHBs positif, 0,06 mL/kg d'immunoglobulines anti-hépatite B (HBIG) est administré en IM en quelques jours, en association avec le vaccin.
L'anti-HBs est dosé chez tout patient vacciné ayant eu une exposition percutanée à l'HBsAg; si les titres sont < 10 mUI/mL, une dose de rappel de vaccin est administrée.
Points clés
L'hépatite B est souvent transmise par un contact parentéral avec du sang contaminé, mais elle peut résulter d'un contact de la muqueuse avec d'autres fluides corporels.
Les nourrissons nés de mères atteintes d'hépatite B ont entre 70 et 90% de risque de contracter l'infection pendant l'accouchement, à moins qu'ils ne soient traités par des immunoglobulines anti-hépatite B (HBIG) et qu'ils ne soient vaccinés après l'accouchement; le risque est également diminué par le traitement par le ténofovir des femmes enceintes au troisième trimestre activement infectées qui ont des charges virales élevées.
L'infection chronique se développe dans 5 à 10% des patients souffrant d'une hépatite B aiguë et conduit souvent à une cirrhose et/ou à un carcinome hépatocellulaire.
Diagnostiquer en recherchant l'antigène de surface de l'hépatite B et d'autres marqueurs sérologiques.
Traiter symptomatiquement.
La vaccination systématique dès la naissance est recommandée pour tous.
La prophylaxie postexposition consiste en des immunoglobulines anti-hépatite B (HBIG) et un vaccin; les HBIG n'empêchent probablement pas l'infection mais peuvent éviter ou atténuer l'hépatite clinique.
Plus d'information
Ce qui suit est une ressource en anglais qui peut être utile. S'il vous plaît, notez que LE MANUEL n'est pas responsable du contenu de cette ressource.
Centers for Disease Control and Prevention (CDC): Hepatitis B questions and answers for health professionals: This resource provides an overview of hepatitis B (including statistics, transmission, risk factors, screening, symptoms, diagnosis, and treatment), as well as information about the hepatitis B vaccine and hepatitis B and international travel. Consulté le 8 juin 2022.
