Comment effectuer une arthrocentèse de la cheville

• Diagnostic de la cause d'un épanchement synovial (p. ex., infection, arthrite cristalline)

• Élimination d'un épanchement synovial et/ou injection de médicaments pour traiter et pour soulager la douleur

Contre-indications absolues

• Infection de la peau ou des tissus profonds au niveau du site prévu de l'insertion de l'aiguille

Si possible, un autre site de ponction non infecté doit être utilisé. Cependant, les articulations inflammatoires aiguës peuvent être chaudes, douloureuses et érythémateuses, simulant une infection extra-articulaire et rendant difficile la recherche d'un site d'insertion non atteint. Une échographie peut être utile; la visualisation d'un épanchement articulaire en échographie peut renforcer la décision de pratiquer une arthrocentèse malgré l'érythème environnant. NOTE: si une arthrite infectieuse est fortement suspectée, une arthrocentèse doit être effectuée indépendamment de l'érythème ou de résultats échographiques négatifs, car le diagnostic d'infection articulaire ne doit pas être manqué.

Contre-indications relatives

• Diathèse hémorragique sévère, qui peut devoir être corrigée avant l'arthrocentèse; l'anticoagulation thérapeutique de routine n'est pas une contre-indication, en particulier si une infection est suspectée

• Prothèse articulaire; elle est sensible à l'infection iatrogène; l'arthrocentèse de l'articulation prothétique doit généralement être effectuée par un chirurgien orthopédiste

Les complications sont rares et comprennent

• Infection

• Lésions tendineuses, nerveuses ou des vaisseaux sanguins (ponction traumatique)

• Solution antiseptique (p. ex., chlorhexidine, povidone iodée, alcool isopropylique), gaze et bandage stériles et gants stériles

• Alèses non stériles

• Anesthésique local (p. ex., lidocaïne à 1%), aiguille de calibre 25 à 30, seringue de 3 à 5 mL

• Pour l'aspiration des articulations, une aiguille de calibre 20 de 25 à 38 mm et une seringue de 10 mL

• Conteneurs appropriés pour la collecte de liquide pour examens de laboratoire (p. ex., numération cellulaire, cristaux, cultures)

• Pour l'injection thérapeutique intra-articulaire, une seringue contenant un corticostéroïde (p. ex., acétonide de triamcinolone 20-30 mg ou de l'acétate de méthylprednisolone 40 mg) et/ou un anesthésique à longue durée d'action (p. ex., bupivacaïne à 0,25%), une aiguille de calibre 22 à 25, et un hémostat (pince hémostatique) pour changer de seringue, si nécessaire

• Une technique stérile est nécessaire pour éviter une contamination microbienne de l'espace articulaire et du liquide synovial aspiré.

• L'aiguille est insérée à mi-chemin entre la malléole interne et le tendon tibial antérieur, au-dessus du creux de la face antérieure de la malléole.

Arthrocentèse de la cheville

Le liquide synovial est extrait de l'articulation tibiotalaire. Le pied du patient repose en légère flexion plantaire. La pénétration de l'aiguille est effectuée juste en avant de la malléole médiale et latéralement par rapport au tendon tibial antérieur.

• Positionner le patient en décubitus dorsal sur le lit avec le genou plié et le pied en légère flexion plantaire, de sorte que la plante du pied repose sur le lit.

• Palper la face antérieure médiale de l'articulation de la cheville pour identifier la malléole interne et le tendon du tibialis anterior. Le site d'insertion est le creux entre ce tendon et le bord antérieur de la malléole interne. Demander au patient de fléchir dorsalement la cheville, ce qui améliore la visualisation du tendon et sa palpation. Si besoin, marquer le site d'insertion avec un stylo ou de préférence par une indentation (avant de nettoyer la peau).

• Reposer le pied sur une alèse. Préparer la zone avec un agent de nettoyage de la peau, tel que la chlorhexidine ou la povidone iodée, puis utiliser une lingette imbibée d'alcool pour éliminer l'agent.

• Déposer une papule d'anesthésique local sur le site d'entrée de l'aiguille en utilisant une aiguille de calibre 25. Puis injecter plus d'anesthésique le long de la trajectoire prévue de l'aiguille d'arthrocentèse (environ 2 à 3 cm), mais ne pas pénétrer dans l'espace articulaire. Attendre 2 minutes pour que l'effet anesthésique se produise.

• Aspirer l'articulation en utilisant une aiguille de calibre 20 sur une seringue de 10 mL. Placer l'aiguille perpendiculairement à la peau, à mi-chemin entre la malléole interne et le tendon tibial antérieur. Diriger l'aiguille vers l'arrière dans l'espace articulaire et tirer doucement sur le piston pendant que vous avancez. Le liquide synovial entre dans la seringue lorsque l'articulation est ponctionnée.

• Si l'aiguille touche l'os, se retirer presque jusqu'à la surface de la peau, puis la rediriger sous un angle différent.

• Évacuer tout le liquide de l'articulation.

• Si des médicaments intra-articulaires (p. ex., des anesthésiques, des corticostéroïdes) doivent être administrés, maintenir l'embase de l'aiguille immobile (en utilisant un hémostat [pince hémostatique] si disponible) tout en retirant la seringue contenant du liquide synovial puis la remplacer par la seringue contenant le médicament. Si l'aiguille est restée en place dans l'espace articulaire, il n'y aura pas de résistance à l'injection de médicament.

• Après avoir injecté un corticostéroïde, faire bouger l'articulation dans toute l'amplitude de ses mouvements pour distribuer le médicament dans l'articulation.

• Inspecter le liquide à la recherche de sang et de graisse. Transférer le liquide synovial dans des tubes et d'autres milieux de transport en vue d'une analyse du liquide synovial.

• Appliquer un pansement adhésif ou un pansement stérile.

• La glace, l'élévation et les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) oraux peuvent soulager la douleur.

• Si une anesthésie intra-articulaire a été administrée, une limitation de l'activité articulaire doit être prescrite pendant 4 à 8 heures. Les articulations portantes, telles que la cheville ou le genou, peuvent être particulièrement sujettes aux blessures après anesthésie.

• Si un corticostéroïde intra-articulaire a été administré, l'articulation doit être mise au repos pendant environ 24 à 48 heures. Une attelle de cheville peut être utilisée en cas de douleur après la procédure.

• Si le patient présente une augmentation de l'érythème, de la douleur et/ou de l'œdème > 12 heures après la procédure, l'articulation doit être examinée à la recherche d'une possible infection.

• Laisser suffisamment de temps pour que l'anesthésie locale fasse effet avant de poursuivre.

• Assurer soigneusement un positionnement optimal avant la ponction articulaire.

• Pour éviter d'endommager la synoviale et le cartilage articulaire, ne pas avancer l'aiguille contre résistance et ne pas déplacer l'aiguille une fois qu'elle a commencé à drainer le liquide synovial.

• Si la pointe de l'aiguille doit être déplacée, retirez-la presque jusqu'à la surface de la peau puis redirigez-la; ne pas essayer de modifier l'angle d'insertion pendant que l'aiguille est profondément implantée dans les tissus.

Envisager de faire une échographie s'il n'y a pas de gros épanchement évident.

Remarquez également qu'une chaleur, une sensibilité et un érythème peuvent surplomber une articulation arthritique enflammée, simulant une infection extra-articulaire.

Lorsque l'on essaie de différencier l'arthrite infectieuse de l'infection des structures sus-jacentes (une contre-indication à l'arthrocentèse), l'arthrite infectieuse est plus fréquente dans les cas suivants:

• Épanchement articulaire

• Douleur articulaire circonférentielle et sensibilité capsulaire

• Douleur à la fois lors d'un mouvement doux et passif et d'un mouvement actif de l'articulation

Lors de l'inspection du liquide, tenir compte des éléments suivants:

• L'hémarthrose d'une ponction traumatique tend à être non uniformément sanglante et à coaguler.