L'aspiration de la bourse prépatellaire est effectuée à des fins diagnostiques (p. ex., en particulier pour exclure une bursite septique).
La bourse prépatellaire se trouve juste en dessous de la peau, augmentant le risque d'atrophie cutanée en cas de corticothérapie par injection.
La bursite prépatellaire se manifeste généralement par un gonflement et un érythème évidents; l'échographie pour l'évaluation et le guidage de l'aiguille est donc généralement inutile. L'extension de l'érythème au-delà de la bourse patellaire suggère une infection.
(Voir aussi Bursite.)
Indications de l'aspiration ou de l'injection d'une bourse prépatellaire
Aspiration d'un épanchement pour déterminer la cause de la bursite
Parfois, pour des injections de glucocorticoïdes pour traiter une inflammation non infectieuse récalcitrante ou récidivante
La ponction prépatellaire de la bourse est habituellement effectuée dans un but diagnostique (p. ex., pour diagnostiquer une bursite septique ou induite par des cristaux). La bourse prépatellaire étant le deuxième site le plus fréquent de bursite septique, le liquide d'épanchement doit être systématiquement envoyé au laboratoire pour numération cellulaire différentielle, analyse des cristaux, coloration de Gram, culture et antibiogramme.
L'injection de glucocorticoïdes est rarement nécessaire dans la bourse prépatellaire. L'injection thérapeutique ne doit être effectuée que si tous les critères suivants sont remplis:
L'infection a été exclue par l'analyse du liquide de la bourse.
Le liquide de la bourse se réaccumule de manière répétée.
Les symptômes ne sont pas soulagés par des mesures locales telles que glace, élévation, bandage élastique et anti-inflammatoires non stéroïdiens.
Si nécessaire, la thérapie par injection dans la bourse peut apporter un soulagement rapide, ce qui peut être particulièrement bénéfique pour les épanchements importants ou récurrents douloureux.
Contre-indications de l'aspiration et de l'injection d'une bourse prépatellaire
Contre-indications absolues
Hypersensibilité à une substance injectée
En cas d'injection de glucocorticoïdes, suspicion de bursite septique
L'insertion d'une aiguille à travers une peau manifestement infectée doit être évitée autant que possible, mais si une bursite septique est suspectée, du liquide doit être aspiré.
Contre-indications relatives
Diabète mal contrôlé: tout bénéfice des glucocorticoïdes est évalué par rapport au risque d'aggravation du contrôle glycémique et au risque d'infection.
Non-réponse aux injections antérieures de glucocorticoïdes au niveau du même site (bien que cette recommandation n'ait pas été étudiée systématiquement).
Une coagulopathie n'est pas une contre-indication (1).
Complications de l'aspiration ou de l'injection d'une bourse prépatellaire
Les complications sont rares et comprennent
Atrophie du tissu adipeux sous-cutané, atrophie cutanée et trajets fistuleux, et dépigmentation temporaire de la peau due à une injection de glucocorticoïdes superficielle (< 0,5 cm de profondeur).
Infection
Réaction locale douloureuse considérée comme le résultat d'une bursite chimique en réponse aux cristaux contenus dans la solution de glucocorticoïdes (parfois appelée poussée post-injection) survenant dans les quelques heures suivant l'injection de glucocorticoïdes retard et durant habituellement ≤ 48 heures.
Chez les diabétiques, hyperglycémie après une injection de glucocorticoïde à effet retard.
Équipement pour effectuer une aspiration ou une injection dans une bourse prépatellaire
Solution antiseptique (p. ex., chlorhexidine, povidone iodée, alcool isopropylique), gaze stérile et gants
Gaze stérile et bandage adhésif
Gants
Seringue de 20 mL avec aiguille de calibre 18 à 20 pour le prélèvement de liquide
Anesthésie du point d'insertion de l'aiguille: pulvérisation locale de spray froid (p. ex., chlorure d'éthyle) ou lidocaïne injectable à 1% sans adrénaline, dans une seringue de 3 mL
Optionnellement: pour l'injection thérapeutique, seringue de 5 à 10 mL avec 2 à 3 mL de lidocaïne à 1% (sans adrénaline), mélangée avec un glucocorticoïde retard injectable (p. ex., acétonide de triamcinolone, 20 mg)
Hémostat (pince hémostatique), si un changement de seringue alors que l'aiguille reste insérée est prévu
Des seringues de 3, 5 et 10 mL
Pour l'aspiration diagnostique, des tubes appropriés pour la collecte des échantillons, y compris des flacons d'hémoculture
Etre aidé par un assistant est utile.
Considérations supplémentaires pour l'aspiration ou l'injection d'une bourse prépatellaire
Pour l'injection dans une bourse, l'anesthésique local et le glucocorticoïde retard peuvent être mélangés dans une seule seringue. L'ajout de l'anesthésique permet de confirmer le bon positionnement de l'aiguille lorsque l'injection soulage immédiatement la douleur. L'ajout d'un anesthésique peut également diminuer le risque que les glucocorticoïdes provoquent une atrophie du tissu adipeux sous-cutané et le risque de poussée post-injection.
L'injection de glucocorticoïdes est rarement nécessaire dans la bourse prépatellaire (en raison d'un risque accru d'infection et d'atrophie cutanée et de la pauvreté des données montrant de meilleurs résultats à long terme).
La bursite septique ne peut être exclue par l'examen macroscopique et microscopique initial de l'épanchement aspiré. Les liquides infectés (même par Staphylococcus aureus, le microrganisme le plus fréquent) tendent à ne présenter qu'une leucocytose liquidienne minime (bien que le pourcentage de neutrophiles soit généralement élevé). L'analyse du liquide doit être effectuée avant toute injection de glucocorticoïdes. Si l'anamnèse ou l'examen clinique suggèrent une bursite septique, suspendre l'injection de glucocorticoïdes dans la bourse. La bursite septique nécessite un drainage ou rarement une exérèse de la bourse en plus des antibiotiques systémiques. Le liquide aspiré est souvent sérosanguinolent.
Une analgésie immédiate après injection d'anesthésique local permet de confirmer le positionnement correct de l'aiguille et que la bourse prépatellaire est la source de la douleur.
Anatomie importante pour l'aspiration ou l'injection d'une bourse prépatellaire
Le liquide présent dans la bourse prépatellaire est souvent cloisonné, ce qui rend le liquide moins accessible pour le sevrage que prévu. Dans de tels cas, le guidage échographique pour l'aspiration peut être utile.
Positionnement pour l'aspiration ou l'injection d'une bourse prépatellaire
Positionner le patient en position couchée ou inclinée. Placer confortablement le genou, légèrement fléchi, sur un oreiller.
Pour éviter les épisodes vasovagaux, détourner la tête du patient et orienter votre zone de travail de sorte que le patient ne voie pas les aiguilles.
Description étape par étape de l'aspiration ou de l'injection d'une bourse prépatellaire
Préparer le site
Aspirer à la base de l'épanchement; éviter une trajectoire d'injection qui risque de percer la rotule.
Préparer la zone avec une solution antiseptique.
Vaporiser un spray de refroidissement sur le site d'insertion de l'aiguille jusqu'à ce qu'il blanchisse ou injecter une papule d'anesthésique local (p. ex., ≤ 1 mL).
Ponctionner la bourse
Porter des gants (observer les précautions standard).
Insérer l'aiguille (fixée à la seringue d'aspiration) dans la peau à la base (en bas) de l'épanchement.
Tirer doucement périodiquement sur le piston tout en avançant l'aiguille. Si l'aiguille touche l'os, se retirer puis la réavancer sous un angle différent
Le liquide pénètre dans la seringue lorsque l'on pénètre dans la bourse.
Drainer tout le liquide de la bourse. Du bout des doigts, appliquer une légère pression sur la périphérie de la bourse pour diriger le liquide vers la pointe de l'aiguille.
En cas d'injection de la bourse, stabiliser l'embase de l'aiguille avec la main et changer de seringue. Si l'aiguille est insérée trop serrée, tenez l'embase de l'aiguille avec un hémostat (pince hémostatique).
Injecter les médicaments et retirer l'aiguille.
Appliquer un bandage ou un pansement adhésifs.
Transférer les échantillons d'épanchement de la bourse dans des tubes et d'autres milieux de transport pour analyse du liquide synovial. Inspecter le liquide à la recherche de sang et de graisse.
Soins de suivi après une aspiration ou une injection d'une bourse prépatellaire
Un bandage protecteur par compression peut éviter la réaccumulation de liquide en cas de bursite traumatique.
Prescrire une activité limitée, de la glace, une élévation et, en l'absence de contre-indications, des anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) oraux jusqu'à ce que la douleur disparaisse.
Demander au patient de revenir pour une réévaluation afin d'exclure une infection si la douleur augmente continuellement et progressivement après plusieurs heures ou persiste pendant > 48 heures, ou si la douleur disparaît puis réapparaît.
Avertissements et erreurs fréquents lors de l'aspiration ou de l'injection d'une bourse prépatellaire
Ne pas injecter de glucocorticoïdes contre résistance; en cas de résistance, retirer légèrement l'aiguille.
Conseils et astuces pour l'aspiration ou l'injection d'une prépatellaire
Envisager de faire une échographie s'il n'y a pas de gros épanchement évident.
Lors de l'inspection du liquide de la bourse, tenir compte des éléments suivants: le sang dû à une insertion d'aiguille traumatique peut être non uniformément sanglant et peut coaguler. Le liquide doit être évalué par microscopie en lumière polarisée afin de rechercher la présence de cristaux.
Référence
1. Yui JC, Preskill C, Greenlund LS. Arthrocentesis and joint injection in patients receiving direct oral anticoagulants. Mayo Clin Proc 92(8):1223–1226, 2017. doi: 10.1016/j.mayocp.2017.04.007
