Près d'1% des adultes de > 40 ans aux États-Unis, présentent une maladie de Paget, avec une prédominance masculine de 3:2. La prévalence augmente avec l'âge. La prévalence globale semble cependant en voie de diminution. C'est en Europe (à l'exception de la Scandinavie), en Australie et en Nouvelle-Zélande que la maladie est la plus fréquente.
Références générales
1. Ralston SH, Corral-Gudino L, Cooper C, et al: Diagnosis and management of Paget's disease of bone in adults: a clinical guideline. J Bone Miner Res 34(4):579-604, 2019. doi: 10.1002/jbmr.3657. Epub 2019 Feb 25. PMID: 30803025; PMCID: PMC6522384.
2. Reid IR: Recent advances in understanding and managing Paget's disease. F1000Res. 2019;8:F1000 Faculty Rev-1485. Published 2019 Aug 22. doi:10.12688/f1000research.19676.1
3. Singer FR, Bone HG 3rd, Hosking DJ, et al: Paget's disease of bone: an Endocrine Society clinical practice guideline. J Clin Endocrinol Metab 99(12):4408-22, 2014. doi: 10.1210/jc.2014-2910. PMID: 25406796.
Étiologie de la maladie osseuse de Paget
Environ 10% des patients atteints de la maladie de Paget ont des mutations de SQSTM1 (séquestosome-1), entraînant une augmentation de l'activité du facteur nucléaire kappa-B, qui augmente l'activité des ostéoclastes (1 Référence pour l'étiologie La maladie osseuse de Paget est une affection chronique du squelette adulte, au cours de laquelle le turnover osseux est accéléré dans certaines régions. La matrice normale est remplacée par... en apprendre davantage 
, 2 Référence pour l'étiologie La maladie osseuse de Paget est une affection chronique du squelette adulte, au cours de laquelle le turnover osseux est accéléré dans certaines régions. La matrice normale est remplacée par... en apprendre davantage ). Plusieurs autres mutations associées à la maladie de Paget ont été identifiées, nombre d'entre elles affectant la voie de signalisation RANK (receptor activator of nuclear factor kappa-B) qui est critique pour la production et l'activité des ostéoclastes. Une étiologie virale, telle que la rougeole, a été proposée parce que des inclusions nucléaires présentes dans les ostéoclastes malades similaires à celles observées dans les cellules infectées par les paramyxovirus ont été observées en microscopie électronique. Bien qu'aucune cause virale n'ait été établie, on suppose que chez les patients génétiquement prédisposés un virus non encore identifié déclenche une activité anormale des ostéoclastes.
Référence pour l'étiologie
1. Laurin N, Brown JP, Morissette J, Raymond V: Recurrent mutation of the gene encoding sequestosome 1 (SQSTM1/p62) in Paget disease of bone. Am J Hum Genet 70:1582–1588, 2002. doi: 10.1086/340731
2. Rea SL, Walsh JP, Layfield R, et al: New insights into the role of sequestosome 1/p62 mutant proteins in the pathogenesis of Paget's disease of bone. Endocr Rev 34(4):501-24, 2013. doi: 10.1210/er.2012-1034. Epub 2013 Apr 23. PMID: 23612225.
Physiopathologie de la maladie osseuse de Paget
N'importe quel os peut être touché dans la maladie de Paget. Les os les plus fréquemment touchés sont le bassin, le fémur et le crâne. D'autres os moins communément impliqués sont les tibias, les vertèbres, la clavicule et l'humérus.
Le turnover osseux est accéléré dans les sites concernés par l'affection. Les lésions pagétiques sont métaboliquement actives et très vascularisées. Les ostéoclastes hyperactifs sont généralement de grandes cellules renfermant de nombreux noyaux. L'activité ostéoblastique de réparation est également accélérée, produisant des travées épaisses irrégulièrement disposées. Cette structure anormale est responsable d'une moindre résistance de l'os, bien que celui-ci soit hypertrophié et la présence de zones de sclérose osseuse.
Complications
La complication la plus fréquente de la maladie osseuse de Paget est
Une arthrose se produit chez jusqu'à 50% des patients et peut se développer au niveau des articulations adjacentes à l'os atteint. La fracture pathologique est également fréquente en raison des zones focales de l'os affaibli.
Les os hypertrophiés peuvent comprimer des nerfs et d'autres éléments qui passent dans un foramen étroit. Il peut en résulter une compression radiculaire Sténose rachidienne lombaire La sténose rachidienne lombaire est un rétrécissement du canal rachidien lombaire qui provoque une compression des radicelles et des racines nerveuses de la queue de cheval avant leur sortie... en apprendre davantage 
ou une compression médullaire Compression de la moelle épinière Des lésions diverses peuvent comprimer la moelle épinière, provoquant des atteintes segmentaires de la sensibilité, motrices, des réflexes et des sphincters. Le diagnostic repose sur l'IRM.... en apprendre davantage 
.
Les complications rares sont la transformation en ostéosarcome Ostéosarcome (sarcome ostéogénique) Les tumeurs osseuses malignes primitives sont beaucoup moins fréquentes que les tumeurs osseuses métastatiques, en particulier chez l'adulte. Les tumeurs malignes osseuses primitives comprennent... en apprendre davantage 
chez < 1% des patients. Lors d'une intervention orthopédique, les os très vascularisés peuvent saigner de manière excessive. Très rarement, une hypercalcémie Hypercalcémie L'hypercalcémie correspond à une calcémie totale > 10,4 mg/dL (> 2,60 mmol/L) ou un calcium sérique ionisé > 5,2 mg/dL (> 1,30 mmol/L). Les principales causes comprennent l'hyperparathyroïdie... en apprendre davantage se développe chez les patients immobiles; cependant, une hypercalcémie chez des patients ambulatoires suggère la coexistence d'une hyperparathyroïdie Hyperparathyroïdie primitive L'hypercalcémie correspond à une calcémie totale > 10,4 mg/dL (> 2,60 mmol/L) ou un calcium sérique ionisé > 5,2 mg/dL (> 1,30 mmol/L). Les principales causes comprennent l'hyperparathyroïdie... en apprendre davantage . Une insuffisance cardiaque à haut débit due à des lésions nombreuses ou volumineuses a été rapportée.
Symptomatologie de la maladie osseuse de Paget
La maladie de Paget de l'os est généralement asymptomatique. Lorsque les symptômes apparaissent, ils s'installent de manière insidieuse, consistant en douleur, raideur et déformation osseuse. La douleur osseuse est pénible, profonde, occasionnellement intense, avec parfois une recrudescence nocturne. La douleur peut également être liée à une compression nerveuse ou à une arthrose. Si le crâne est atteint, il peut y avoir des céphalées et une surdité.
Les signes peuvent comprendre un élargissement du crâne bitemporalement et frontalement (bosses frontales), une dilatation des veines du cuir chevelu et une surdité nerveuse dans une ou les deux oreilles. Les symptômes physiques peuvent comprendre des vertiges et des céphalées. Des déformations peuvent apparaître en raison des incurvations des os longs ou des lésions arthrosiques. Les fractures pathologiques sont parfois les manifestations révélatrices. Un ostéosarcome est souvent évoqué par l'intensité croissante de la douleur.
Diagnostic de la maladie osseuse de Paget
Rx sans préparation
Phosphatases alcalines, calcium et phosphates sériques
Scintigraphie osseuse pour établir l'étendue et la localisation de la maladie
La maladie de Paget doit être évoquée dans les circonstances suivantes:
Douleur osseuse ou déformation squelettique inexpliquées
Signes évocateurs sur les rx
Élévation inexpliquée des phosphatases alcalines sériques, en particulier si les gamma-glutamyl-transpeptidases (GGT) sont normales
Hypercalcémie apparue lors d'un alitement, en particulier chez les patients âgés
Sarcome osseux chez un sujet âgé
Si une maladie de Paget est suspectée, des rx et un dosage des phosphatases alcalines, du calcium et des phosphates sériques doivent être effectués. Une confirmation sur les rx est nécessaire pour poser le diagnostic. Les signes rx caractéristiques sont les suivants:
Condensation hétérogène de l'os (aspect ouaté)
Anomalies architecturales avec une trabéculation grossière ou un épaississement des corticales
Incurvation d'un os long (aspect en "lame de sabre" du tibia)
Hypertrophie osseuse
Des microfractures de fatigue latérales sont parfois visibles sur le tibia ou le fémur. Cependant, si les signes rx ne sont pas concluants pour la maladie de Paget et qu'il existe une incertitude diagnostique, une biopsie doit être envisagée pour exclure une maladie osseuse métastatique.
La scintigraphie osseuse aux biphosphonates marqués au technétium fait partie du bilan initial et permet de connaître l'étendue et d'établir la cartographie des lésions pagétiques.
Les signes biologiques caractéristiques comprennent une élévation des phosphatases alcalines sériques (liées à l'augmentation de l'anabolisme osseux) alors que les concentrations de gamma-glutamyl-transpeptidase (GGT) et de phosphate sont normales. La calcémie est en règle normale. La calcémie est parfois élevée en raison d'une immobilisation du patient ou de l'existence d'une hyperparathyroïdie. Si les phosphatases alcalines sont normales ou si l'origine de leur augmentation est incertaine (c'est-à-dire, d'origine osseuse ou hépatique ou en cas d'augmentation parallèle de la GGT et des phosphatases alcalines), on peut demander le dosage de l'isoenzyme osseuse des phosphatases alcalines. Les marqueurs sériques du remodelage osseux, tels que le "procollagen type I intact N-terminal propeptide" (PINP) et les "C-telopeptide cross-links" (CTX), peuvent être élevés.
Traitement de la maladie osseuse de Paget
Soins de support des symptômes et des complications
Bisphosphonates si la maladie est symptomatique ou active dans les os à risque de complications
Le traitement symptomatique de la maladie osseuse de Paget comprend des analgésiques ou des AINS pour la douleur. Les orthèses permettent de corriger les troubles de la marche dus à l'incurvation des membres inférieurs. Dans certains cas une intervention chirurgicale est nécessaire (p. ex., arthroplastie de la hanche ou du genou, levée d'une compression médullaire). Une activité physique en charge doit être encouragée, et le repos au lit doit être déconseillé.
Aucun traitement peut ne pas être nécessaire dans les formes localisées asymptomatiques.
Traitement médicamenteux
Le traitement médicamenteux vise à diminuer l'activité ostéoclastique. Il est indiqué pour les objectifs suivants:
Prévenir ou retarder l'évolution vers des complications (p. ex., surdité, déformations squelettiques, paraparésie ou paraplégie liée à une vertèbre pagétique, ou tout autre déficit neurologique, notamment chez les patients inopérables)
Traiter la douleur purement liée au processus pagétique, et non à d'autres causes (p. ex., arthrose)
Éviter ou minimiser le saignement qui peut survenir lors d'une chirurgie orthopédique
Pour supprimer une activité ostéoclastique excessive lorsque le taux des phosphatases alcalines sériques (d'origine osseuse) est > 2 fois la normale, même si elle est asymptomatique
Bien que l'évolution de la maladie puisse être retardée, les déficits existants (p. ex., déformation, arthrose, surdité, compressions nerveuses) ne sont pas réversibles.
Les bisphosphonates sont les médicaments de choix et plusieurs molécules sont disponibles (voir tableau Traitement pharmacologique de la maladie de Paget Traitement pharmacologique de la maladie de Paget 
). Les amino-bisphosphonates (bisphosphonates qui ont un atome d'azote supplémentaire), en particulier, l'acide zolendronique, suppriment de façon plus efficace les marqueurs de l'activité de la maladie et ont un effet plus prolongé (1 Références pour le traitement La maladie osseuse de Paget est une affection chronique du squelette adulte, au cours de laquelle le turnover osseux est accéléré dans certaines régions. La matrice normale est remplacée par... en apprendre davantage ). L'acide zolédronique est recommandé comme traitement de première intention de la maladie osseuse de Paget dans les lignes directrices professionnelles, alors que d'autres amino-bisphosphonates (tels que l'alendronate, le risédronate et le pamidronate) sont de 2e ligne et les bisphosphonates simples (bisphosphonates sans atome d'azote supplémentaire, tels que le tiludronate et l'étidronate) sont des traitements de 3e ligne.
La calcitonine de saumon est une alternative thérapeutique en cas d'intolérance ou de résistance aux bisphosphonates. En cas de contre-indications des bisphosphonates, des observations de cas suggèrent que le dénosumab pourrait également être une alternative aux bisphosphonates (2 Références pour le traitement La maladie osseuse de Paget est une affection chronique du squelette adulte, au cours de laquelle le turnover osseux est accéléré dans certaines régions. La matrice normale est remplacée par... en apprendre davantage ).
Le turnover osseux étant augmenté, les patients doivent s'assurer d'un apport adéquat de calcium et de vitamine D, et des suppléments sont souvent nécessaires.
Références pour le traitement
1. Reid IR, Lyles K, Su G, et al: A single infusion of zoledronic acid produces sustained remissions in Paget disease: Data to 6.5 years. J Bone Miner Res 26(9):2261–2270, 2011. doi: 10.1002/jbmr.438
2. Reid IR, Sharma S, Kalluru R, Eagleton C: Treatment of Paget's disease of bone with denosumab: Case report and literature review. Calcif Tissue Int 99(3):322–325, 2016. doi: 10.1007/s00223-016-0150-6
Points clés
La maladie osseuse de Paget est fréquente et souvent asymptomatique, particulièrement chez les personnes âgées.
Les complications peuvent comprendre une arthrose, les fractures, une compression nerveuse, un ostéosarcome et rarement une hypercalcémie.
Les complications du traitement par bisphosphonates de la maladie osseuse de Paget comprennent l'hyperparathyroïdie et l'hypocalcémie.
La confirmation est habituellement obtenue par les rx qui montrent des signes tels qu'une sclérose osseuse, une trabéculation corticale grossière ou un épaississement cortical, et une flexion ou une augmentation de volume de l'os.
Le traitement de première intention est l'acide zolédronique.
