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Migraine

Par

Stephen D. Silberstein

, MD, Sidney Kimmel Medical College at Thomas Jefferson University

Dernière révision totale avr. 2020| Dernière modification du contenu avr. 2020
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La migraine est une céphalée primaire intermittente chronique. Les symptômes durent généralement entre 4 et 72 heures et peuvent être sévères. La douleur est souvent unilatérale, pulsatile, aggravée par l'effort et accompagnée de symptômes tels que nausées, hypersensibilité à la lumière, aux bruits et aux odeurs. Les auras surviennent chez environ 25% des patients, habituellement juste avant la céphalée mais parfois après. Le diagnostic est clinique. Le traitement repose sur les triptans, la dihydroergotamine, les antiémétiques et les antalgiques. Le traitement de prévention comprend des modifications du mode de vie (p. ex., habitudes de sommeil ou d'alimentation) et des médicaments (p. ex., bêta-bloqueurs, amitriptyline, topiramate, valproate, Ac monoclonaux).

Épidémiologie de la migraine

La migraine est la cause la plus fréquente des céphalées récidivantes, d'intensité modérée à sévère; la prévalence sur 1 an est de 18% chez la femme et de 6% chez l'homme aux États-Unis. La migraine apparaît le plus souvent pendant la puberté ou chez l'adulte jeune, variant en fréquence et en gravité au cours des années qui suivent; elle s'améliore souvent après l'âge de 50 ans. Les études montrent une prédisposition familiale pour la migraine.

Physiopathologie de la migraine

La migraine est considérée comme un syndrome douloureux d'origine neurovasculaire avec modification de processus neuronaux centraux (activation de noyaux du tronc cérébral, hyperexcitabilité corticale et propagation d'une onde de dépolarisation corticale) et atteinte du système trigéminovasculaire (déclenchant une libération de neuropeptides, qui provoque une inflammation douloureuse des vaisseaux intracrâniens et de la dure-mère).

De nombreux facteurs déclenchants de la migraine ont été identifiés; ils comprennent les suivants:

  • Consommation de vin rouge

  • Saut de repas

  • Stimulations sensorielles excessives (p. ex., éclairs lumineux, odeurs fortes)

  • Variation météorologique

  • Privation de sommeil

  • Stress

  • Facteurs hormonaux, en particulier menstruation

  • Certains aliments

Les déclencheurs alimentaires varient d'un sujet à l'autre.

Les variations des taux d'œstrogènes sont un puissant facteur déclenchant de la migraine. De nombreuses femmes débutent leur migraine au moment des premières règles, ont des crises sévères lors des règles (migraines menstruelles) et une aggravation à la ménopause. Chez la plupart des femmes, les migraines s'estompent pendant la grossesse (mais peuvent aussi parfois s'aggraver au cours du 1er ou du 2e trimestre); elles s'aggravent après l'accouchement, lorsque les taux d'œstrogènes diminuent de façon rapide.

Les contraceptifs oraux et les autres hormonothérapies peuvent parfois déclencher ou aggraver une migraine, et sont associés au risque d'accident vasculaire cérébral chez des femmes souffrant de migraine avec aura.

Un sous-type rare de migraine, appelé migraine hémiplégique familiale, est associé à une anomalie génétique sur les chromosomes 1, 2, et 19. Le rôle des gènes dans la forme la plus fréquente de migraine est en cours d'étude. Dans certaines familles, le phénotype de la migraine varie considérablement, entraînant principalement des céphalées chez certains membres de la famille, des vertiges chez d'autres et une hémiplégie ou une aura chez d'autres. Ce résultat suggère que la migraine peut en fait être un trouble plus généralisé et pas seulement un trouble des céphalées.

Symptomatologie de la migraine

Souvent, un prodrome (une sensation de début de migraine) annonce les attaques. Le prodrome peut comprendre des modifications de l'humeur, des cervicalgies, des fringales, une perte d'appétit, des nausées ou une association de plusieurs de ces symptômes.

Une aura précède les crises chez environ 25% des patients. Les auras sont des troubles neurologiques transitoires qui peuvent affecter la sensibilité, l'équilibre, la coordination, la parole ou la vision; elles durent de quelques minutes à une heure. L'aura peut persister après le début de la céphalée. Le plus souvent, les auras comportent des symptômes visuels (lignes de fortifications en étoile, p. ex., éclairs binoculaires, flashs lumineux scintillants, zigzags brillants, scotome). Les paresthésies avec sensation d'engourdissement (débutant en général dans une main et remontant le long du bras homolatéral jusqu'à la face), les troubles du langage et les troubles transitoires du tronc cérébral (entraînant p. ex., une ataxie, une confusion voire une obnubilation) sont moins fréquents que les auras visuelles. Certains patients présentent une aura migraineuse avec peu ou pas de céphalées.

Les céphalées varient d'intensité modérée à sévère et les crises durent de 4 heures à plusieurs jours, disparaissant généralement avec le sommeil. La douleur est souvent unilatérale mais peut être bilatérale, le plus souvent de siège frontotemporal et est généralement décrite comme pulsatile ou palpitante.

La migraine est plus qu'une céphalée. Les symptômes associés tels que nausées (et parfois vomissements), photophobie, phonophobie et une osmophobie sont au premier plan. Les patients rapportent des difficultés de concentration pendant les crises. L'activité physique aggrave habituellement la céphalée migraineuse; cet effet, en plus de la photophobie et de la phonophobie, conduit la plupart des patients à s'allonger au calme dans une pièce obscure pendant les crises. Les crises sévères peuvent être invalidantes et perturber la vie de famille et la vie professionnelle.

Les crises varient significativement en fréquence et en intensité. De nombreux patients ont plusieurs types de céphalées, avec des crises légères, sans nausées ni photophobie; elles peuvent ressembler à une céphalée de tension Céphalées de tension Les céphalées de tension provoquent une douleur diffuse, modérée, sans l'incapacité, les nausées ou la photophobie associées à la migraine. (Voir aussi Prise en charge du patient souffrant de... en apprendre davantage , mais sont une forme fruste de la migraine.

Migraines chroniques

Les patients qui présentent une migraine épisodique peuvent développer une migraine chronique. Ces patients ont des céphalées pendant 15 jours/mois. Cette affection est habituellement appelée céphalée mixte ou associée car elle comporte des aspects de la migraine et des céphalées de tension. Ces céphalées apparaissent souvent chez des patients qui abusent de médicaments utilisés pour le traitement en phase aiguë de la migraine.

Autres symptômes

D'autres formes rares de migraines peuvent entraîner d'autres symptômes:

  • La migraine basilaire peut entraîner une association de symptômes tels que vertige, ataxie, amputation du champ visuel, troubles de la sensibilité, du déficit moteur focal et des troubles de la conscience.

  • La migraine hémiplégique, qui peut être isolée ou familiale, entraîne un déficit moteur unilatéral.

Diagnostic de la migraine

  • Bilan clinique

Les signes d'alarme qui suggèrent un autre diagnostic (même chez les patients connus pour avoir une migraine) sont les suivants:

Les patients qui présentent des signes caractéristiques et aucun signe d'alarme ne requièrent pas d'examens complémentaires. Les patients qui présentent des signes d'alarme doivent subir des examens Examens complémentaires Les céphalées sont des douleurs de la région crânienne, incluant la voûte, la face (dont la région orbitotemporale) et l'intérieur du crâne. Les céphalées sont l'un des motifs les plus fréquents... en apprendre davantage dont une imagerie cérébrale et parfois d'une ponction lombaire.

Les erreurs diagnostiques fréquentes comprennent:

  • Méconnaître que la migraine peut souvent entraîner une douleur bilatérale, qui n'est pas nécessairement décrite comme pulsatile

  • Prendre une migraine pour une douleur sinusienne ou de tension oculaire car les symptômes végétatifs et visuels de la migraine sont absents

  • Présumer que toute céphalée chez un patient migraineux traduit une nouvelle crise de migraine, une céphalée en coup de tonnerre ou une modification des caractéristiques de la céphalée peut indiquer une nouvelle affection potentiellement grave

  • Confondre une migraine avec aura avec un accident ischémique transitoire, en particulier lorsque l'aura survient sans céphalée, chez les personnes âgées

  • Diagnostiquer une céphalée en coup de tonnerre comme étant une migraine car elle est soulagée par un triptan (un triptan peut également soulager une céphalée due à une hémorragie sous-arachnoïdienne)

Plusieurs troubles rares peuvent imiter la migraine avec aura:

Pronostic de la migraine

Chez certains patients, la migraine représente une gêne peu fréquente et acceptable. Pour d'autres, c'est un trouble très invalidant, à l'origine de fréquentes périodes d'incapacité, de perte de productivité, avec un retentissement majeur sur la qualité de vie.

Traitement de la migraine

  • Élimination des facteurs déclenchants

  • Yoga ou prise en charge comportementale

  • Pour les céphalées d'intensité modérée, le paracétamol ou les AINS

  • En cas d'accès sévères, triptans, lasmiditan ou dihydroergotamine plus un antagoniste de la dopamine antiémétique

Une explication détaillée de leur trouble aide les patients à comprendre que bien que la migraine ne puisse pas se guérir, elle peut être contrôlée; ceci leur permet de mieux adhérer au traitement.

Les patients sont incités à tenir un agenda des crises afin de documenter leur nombre et leur moment de survenue, les possibles facteurs déclenchants et la réponse au traitement. Les facteurs déclenchants identifiés sont éliminés chaque fois que possible. Les patients doivent être encouragés à éviter les déclencheurs.

Les médecins recommandent parfois des thérapies comportementales (biofeedback, gestion du stress, psychothérapie) pour traiter la migraine en particulier lorsque le stress est un facteur déclenchant important ou en cas d'abus d'antalgiques.

Le yoga peut réduire la fréquence et l'intensité des céphalées; il améliore le tonus vagal et diminue les effets sympathiques, améliorant ainsi l'équilibre autonome cardiaque.

Le traitement de la céphalée migraineuse aiguë repose sur la fréquence, la durée et la sévérité des crises. Il peut comprendre des analgésiques, des anti-émétiques, les triptans et/ou de la dihydroergotamine (1 Références pour le traitement La migraine est une céphalée primaire intermittente chronique. Les symptômes durent généralement entre 4 et 72 heures et peuvent être sévères. La douleur est souvent unilatérale, pulsatile,... en apprendre davantage ). Si les patients souhaitent éviter un traitement médicamenteux ou si le traitement médicamenteux a été inefficace, des traitements neuromodulateurs Traitements neuromodulateurs La migraine est une céphalée primaire intermittente chronique. Les symptômes durent généralement entre 4 et 72 heures et peuvent être sévères. La douleur est souvent unilatérale, pulsatile,... en apprendre davantage peuvent parfois être utilisés.

Crises légères à modérées

Les AINS ou le paracétamol sont utilisés pour traiter les crises migraineuses légères à modérées.

Si ces médicaments sont inefficaces, il convient d'envisager d'utiliser des triptans, du lasmiditan (un nouvel agoniste sélectif du récepteur de la sérotonine [5-HT] 1F), de la dihydroergotamine ou de l'ubogépant (un antagoniste du récepteur de la petite molécule du gène de la calcitonine [CGRP]).

Un antiémétique (p. ex., métoclopramide, prochlorpérazine) seul peut soulager les crises légères ou modérées.

Crises sévères

Dans les crises légères évoluant vers une céphalée invalidante ou si les crises sont intenses d'emblée, on utilise les triptans ou le lasmiditan. Les triptans sont des agonistes sélectifs des récepteurs à la sérotonine 1 B et 1 D. Ce ne sont pas des antalgiques en tant que tels, mais ils bloquent spécifiquement la libération des vasoactifs, lesquels déclenchent la douleur migraineuse. Les triptans sont plus efficaces lorsqu'ils sont pris dès le début des crises. Ils sont disponibles sous forme orale, intranasale et sous-cutanée (voir tableau Médicaments de la migraine [et des céphalées en grappe] Médicaments de l'algie vasculaire de la face* L'algie vasculaire de la face entraîne une douleur insoutenable, unilatérale, périorbitaire ou temporale, avec des signes neurovégétatifs homolatéraux (ptôsis, larmoiement, rhinorrhée, congestion... en apprendre davantage ); les formes sous-cutanées sont plus efficaces mais ont plus d'effets indésirables. La surutilisation des triptans peut également conduire à des céphalées par abus médicamenteux Céphalée par surconsommation de médicaments La céphalée par abus de médicaments est une céphalée chronique qui se produit > 15 jours/mois chez les patients qui abusent régulièrement des médicaments contre les céphalées pendant > 3 mois... en apprendre davantage . Quand la nausée est au premier plan, l'association d'un triptan et d'un antiémétique dès le début des crises est efficace.

Les liquides IV (p. ex., de 1 à 2 L de solution physiologique normale à 0,9%) peuvent soulager les céphalées et accroître le sentiment de bien-être, en particulier chez les patients qui sont déshydratés par des vomissements.

Dihydroergotamine IV avec un antiémétique antagoniste de la dopamine (p. ex., métoclopramide 10 mg IV, prochlorpérazine 5 à 10 mg IV) aide à supprimer les crises très sévères persistantes. La dihydroergotamine est également disponible sous une forme en sous-cutané et en pulvérisation nasale. Une formulation pour administration pulmonaire est en cours d'élaboration.

Les triptans et la dihydroergotamine peuvent provoquer une vasoconstriction des coronaires et sont donc contre-indiqués en cas de coronaropathie ou d'HTA non contrôlée; ces médicaments doivent être utilisés avec prudence chez les patients âgés et en présence de facteurs de risque vasculaires. Le lasmiditan, qui a une beaucoup plus grande affinité pour les récepteurs de la sérotonine 1F que pour les récepteurs 1B, n'a pas de contre-indication cardiovasculaire. (Les triptans provoquent une vasoconstriction en activant les récepteurs 5-HT1B.) L'ubogépant est une alternative; à ce jour moment, il n'a pas de précautions ou de contre-indications cardiovasculaires et n'a pas d'effets cardiovasculaires et gastro-intestinaux graves.

Une bonne réponse à la dihydroergotamine ou à un triptan ne doit pas être interprétée comme un test diagnostique positif de la migraine, car ces médicaments peuvent calmer les céphalées dues à une hémorragie sous-arachnoïdienne ou à d'autres anomalies structurelles.

Les suppositoires (25 mg) ou comprimés (10 mg) à la prochlorpérazine sont une solution en cas d'intolérance aux triptans et aux autres vasoconstricteurs.

Les opiacés doivent être utilisés en dernier recours (médicament dit de sauvetage) lors de crises intenses, si les autres mesures thérapeutiques sont inefficaces.

Migraines chroniques

Les mêmes médicaments utilisés pour prévenir la migraine épisodique, dont les anticorps monoclonaux qui bloquent la CGRP, sont utilisés pour traiter la migraine chronique. En outre, il existe des preuves importantes en faveur de l'onabotulinumtoxinA et, dans une moindre mesure, du topiramate.

Certaines données sont en faveur de la neurostimulation comme traitement des migraines chroniques. Les options non invasives comprennent la stimulation supraorbitaire, la stimulation du nerf vague et la stimulation magnétique transcrânienne à pouls unique. Les options invasives comprennent la stimulation du nerf occipital, la stimulation du ganglion sphénopalatine et la stimulation cérébrale profonde de la région tegmentale ventrale (2 Références pour le traitement La migraine est une céphalée primaire intermittente chronique. Les symptômes durent généralement entre 4 et 72 heures et peuvent être sévères. La douleur est souvent unilatérale, pulsatile,... en apprendre davantage ).

Tableau
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Traitements neuromodulateurs

Les traitements neuromodulateurs peuvent être non invasifs, avec des dispositifs disponibles dans le commerce ou invasifs. Certains peuvent également être utilisés en prévention.

La stimulation magnétique transcrânienne non invasive, en utilisant un dispositif de poche appliqué à l'arrière de la tête peut soulager la migraine aiguë avec aura (3 Références pour le traitement La migraine est une céphalée primaire intermittente chronique. Les symptômes durent généralement entre 4 et 72 heures et peuvent être sévères. La douleur est souvent unilatérale, pulsatile,... en apprendre davantage ). Un dispositif qui utilise un brassard pour délivrer un stimulus cutané électrique non douloureux (appelé neuromodulation électrique à distance) semble en mesure de soulager la douleur migraineuse aiguë. Un appareil de poche qui délivre une stimulation du nerf vague Stimulation du nerf vague Une crise d'épilepsie est une décharge électrique anormale et non régulée qui survient dans la substance grise corticale du cerveau et qui en interrompt transitoirement son fonctionnement. L'épilepsie... en apprendre davantage non invasive peut également être utilisé.

La stimulation du nerf trijumeau, au moyen d'un dispositif appliqué sur le front, peut être utilisée chez les patients de ≥ 18 ans pour traiter les crises migraineuses aiguës (avec ou sans aura) ou pour réduire la fréquence des attaques chez certains patients.

Les traitements invasifs ne sont disponibles que dans les centres spécialisés et présentent des risques plus importants que les traitements non invasifs.

Références pour le traitement

  • 1. Marmura MJ, Silberstein SD, Schwedt TJ: The acute treatment of migraine in adults: The American Headache Society evidence assessment of migraine pharmacotherapies. Headache 55 (1):3–20, 2015.

  • 2. Miller S, Sinclair AJ, Davies B, Matharu M: Neurostimulation in the treatment of primary headaches. Pract Neurol 16 (5):362–375, 2016. doi: 10.1136/practneurol-2015-001298. Epub 2016 May 5.

  • 3. Lipton RB, Dodick DW, Silberstein SD, et al: Single-pulse transcranial magnetic stimulation for acute treatment of migraine with aura: A randomised, double-blind, parallel-group, sham-controlled trial. Lancet Neurol 9:373–380, 2010. doi: 10.1016/S1474-4422(10)70054-5. Epub 2010 Mar 4.

Prévention de la migraine

Un traitement préventif quotidien est recommandé lorsque les crises sont fréquentes et perturbent l'activité malgré le traitement en phase aiguë. Certains experts considèrent l'onabotulinumtoxinA comme le médicament de choix.

Chez les patients qui ont souvent recours aux antalgiques (p. ex., > 2 jours/semaine), en particulier ceux qui présentent des céphalées par abus de médicaments, les médicaments préventifs (voir tableau Médicaments de la migraine [et des céphalées en grappe] Médicaments de l'algie vasculaire de la face* L'algie vasculaire de la face entraîne une douleur insoutenable, unilatérale, périorbitaire ou temporale, avec des signes neurovégétatifs homolatéraux (ptôsis, larmoiement, rhinorrhée, congestion... en apprendre davantage ) doivent être associés à un programme d'arrêt de l'abus des antalgiques. Le choix du médicament peut être guidé par l'existence de comorbidités telles que:

  • Une petite dose d'amitriptyline au coucher en cas d'insomnie

  • Un bêta-bloqueur chez les patients qui souffrent d'anxiété ou de coronaropathie

  • Le topiramate, qui peut être à l'origine d'une perte de poids, chez le patient obèse ou qui souhaite éviter une prise de poids

  • Un anticorps monoclonal (p. ex., erenumab, fremanezumab, galcanezumab) si d'autres médicaments sont inefficaces

Les anticorps monoclonaux utilisés pour prévenir les migraines bloquent l'activation du peptide lié au gène de la calcitonine (calcitonin gene-related peptide, CGRP), qui peut déclencher des migraines (1 Références pour le traitement La migraine est une céphalée primaire intermittente chronique. Les symptômes durent généralement entre 4 et 72 heures et peuvent être sévères. La douleur est souvent unilatérale, pulsatile,... en apprendre davantage ).

Les traitements neuromodulateurs peuvent également être utiles. La stimulation transcutanée du nerf sus-orbitaire, en utilisant un dispositif appliqué sur le front, peut réduire la fréquence des migraines (2 Références pour le traitement La migraine est une céphalée primaire intermittente chronique. Les symptômes durent généralement entre 4 et 72 heures et peuvent être sévères. La douleur est souvent unilatérale, pulsatile,... en apprendre davantage ). La stimulation magnétique transcrânienne, par un dispositif appliqué à l'arrière du crâne, est indiquée dans le traitement aigu et prophylactique de la migraine chez l'adolescent (≥ 12 ans) et chez l'adulte.

Références pour le traitement

  • 1. Jain S, Silberstein SD: Invited commentary on preventive anti-migraine therapy (PAMT). Curr Treat Options Neurol 21 (4):14, 2019. doi:10.1007/s11940-019-0555-4.

  • 2. Schoenen J, Vandersmissen B, Jeangette S, et al: Migraine prevention with a supraorbital transcutaneous stimulator: A randomized controlled trial. Neurol 80 (8):697–704, 2013. doi: https://doi.org/10.1212/WNL.0b013e3182825055. Epub 2013.

Points clés de la migraine

  • La migraine est une céphalée primaire fréquente qui a plusieurs déclencheurs potentiels.

  • Les symptômes peuvent comprendre une douleur lancinante unilatérale ou bilatérale, des nausées, une sensibilité aux stimuli sensoriels (p. ex., lumière, sons, odeurs), des prodromes non spécifiques, et des symptômes neurologiques transitoires qui précèdent les céphalées (auras).

  • Diagnostiquer la migraine en fonction des signes cliniques; en cas de signes d'alarme, des examens d'imagerie et d'autres sont souvent nécessaires.

  • Impliquer les patients dans leurs soins, pour éviter les déclencheurs et utiliser le biofeedback, la gestion du stress et la psychothérapie, le cas échéant.

  • Traiter la plupart des céphalées par des analgésiques, de la dihydroergotamine IV ou des triptans.

  • Si les crises sont fréquentes et perturbent les activités, prescrire un traitement préventif (p. ex., des anticorps monoclonaux qui bloquent le calcitonin gene-related peptide [CGRP] (peptide lié au gène de la calcitonine), de l'amitriptyline, un bêta-bloqueur, du topiramate, du divalproex), de l'onabotulinumtoxinA ou parfois des traitements neuromodulateurs.

Médicaments mentionnés dans cet article

Nom du médicament Sélectionner les dénominations commerciales
BOTOX
D.H.E. 45, MIGRANAL
No US brand name
Galcanezumab
Fremanezumab
ZOMIG
FROVA
INDERAL
AXERT
MAXALT
AMERGE
IMITREX
RELPAX
TOPAMAX
Ubrogepant
MIACALCIN
Lasmiditan
Erenumab
CORGARD
TIMOPTIC
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