Troubles oculaires

Il est important de comprendre l'anatomie de l'œil avant de faire un examen.

La cataracte est une opacité du cristallin congénitale, ou acquise de nature dégénérative. Le symptôme principal est la baisse progressive et indolore de la vision. Le diagnostic repose sur l'ophtalmoscopie et l'examen à la lampe à fente. Le traitement consiste en l'exérèse chirurgicale du cristallin et la mise en place d'un implant cristallinien intraoculaire.

La blépharite est définie comme une inflammation de la marge palpébrale. Celle-ci peut être aiguë ou chronique. La symptomatologie associe un prurit et une sensation de brûlure du rebord des paupières associés à une rougeur et un œdème. Le diagnostic repose sur l'anamnèse et l'examen clinique. La blépharite ulcéreuse aiguë est habituellement traitée par des antibiotiques locaux ou des antiviraux systémiques. La blépharite aiguë non ulcérée est parfois traitée par des corticostéroïdes locaux. La blépharite chronique est traitée par des larmes artificielles, une application régulière de compresses chaudes et des antibiotiques par voie orale (p. ex., une tétracycline) pour le dysfonctionnement des glandes de Meibomius, ou bien par simple hygiène palpébrale et l'instillation de larmes artificielles en cas de blépharite séborrhéique.

La conjonctive tapisse la face interne de la paupière (conjonctive palpébrale ou tarsale) à partir du bord libre des paupières et se termine au limbe sclérocornéen (conjonctive bulbaire) après s'être repliée en cul-de-sac (fornix de la conjonctive). La conjonctive aide à maintenir le film lacrymal, et à protéger l'œil des corps étrangers et de l'infection.

La cornée peut être le siège d'infections, d'inflammations non infectieuses, d'ulcérations, de lésions mécaniques ou encore d'agressions environnementales. Les atteintes infectieuses de la cornée (kératites infectieuses), souvent accompagnées de conjonctivite, peuvent être virales, bactériennes, à Acanthamoeba, ou fongiques. L'ulcération constitue généralement une évolution de la kératite. Les symptômes orientant vers une atteinte cornéenne plutôt qu'une conjonctivite simple comprennent une douleur (sensation de corps étranger et douleur), en particulier en cas d'exposition à la lumière, et une baisse de l'acuité visuelle.

Les glaucomes constituent un groupe de troubles oculaires caractérisés par une atteinte progressive du nerf optique dans laquelle l'hyperpression intraoculaire relative joue un rôle important. Le glaucome est la 2e cause de cécité la plus fréquente dans le monde et aux États-Unis, où elle est même la principale cause de cécité chez les sujets d'origine africaine et les Hispaniques. Environ 3 millions d'Américains sont atteints de glaucome et 64 millions de personnes dans le monde mais seule la moitié en est informé. Le glaucome peut apparaître à n'importe quel âge mais est 6 fois plus fréquent chez les patients de > 60 ans.

L'irrigation oculaire permet d'éliminer les particules et les produits chimiques nocifs de la conjonctive et de la cornée. L'éversion des paupières permet d'exposer la conjonctive et le cul-de-sac palpébral supérieurs, et d'identifier les corps étrangers dans ces zones.

Les voies optiques comprennent la rétine, le nerf optique, le chiasma, les radiations optiques et le cortex occipital (voir figure Voies visuelles supérieures). Les lésions des voies optiques entraînent des modifications variées du champ visuel. Le type de défaut de champ peut permettre de localiser la lésion (voir tableau Types de défauts du champ visuel).

La thrombose du sinus caverneux est une thrombose typiquement septique très rare du sinus caverneux, généralement provoquée par des furoncles du nez ou une sinusite bactérienne. La symptomatologie comprend des douleurs, une exophtalmie, une ophtalmoplégie, une perte de vision, un œdème papillaire et de la fièvre. Le diagnostic est confirmé par la TDM ou l'IRM. Le traitement repose sur les antibiotiques IV. Les complications sont fréquentes et le pronostic est défavorable.

Dans un œil emmétrope (sans anomalie réfractive), les rayons lumineux incidents sont focalisés dans le plan de la rétine par la cornée et le cristallin, aboutissant à une image nette transmise au cerveau. Le cristallin est particulièrement élastique chez les sujets jeunes. Pendant l'accommodation, les muscles ciliaires modulent la forme du cristallin pour focaliser correctement l'image. Les troubles de la réfraction désignent un défaut de focalisation des rayons lumineux issus d'un objet dans le plan de la rétine lorsque l'œil est au repos, et sont souvent responsables de vision trouble (voir figure Troubles de la réfraction).

La dégénérescence maculaire liée à l’âge (DMLA) est la cause la plus fréquente d’une baisse irréversible de la vision centrale chez les patients âgés. Les signes de dilatation à l’examen du fond de l’œil sont diagnostiques; les photos couleur, l'angiographie à la fluorescéine et la tomographie par cohérence optique permettent de confirmer le diagnostic et de guider le traitement. Le traitement comprend les compléments alimentaires, les injections intravitréennes d'anti–VEGF (vascular endothelial growth factor), la photocoagulation au laser, la thérapie photodynamique et des aides visuelles.

L'uvéite est définie comme une inflammation du tractus uvéal, l'iris, le corps ciliaire et la choroïde. Cependant, la rétine et le liquide de la chambre antérieure et le vitré sont souvent impliqués. Environ la moitié des cas sont idiopathiques; les causes identifiables comprennent les traumatismes, les infections et les maladies systémiques, bon nombre d'entre elles étant auto-immunes. Les symptômes comprennent une baisse de la vision, une douleur, une rougeur, une photophobie et des myodésopsies. Bien que le diagnostic d'uvéite soit clinique, l'identification de la cause nécessite généralement des examens. Le traitement dépend de la cause mais comprend généralement des corticostéroïdes, topiques, péri-oculaires ou systémiques avec des collyres mydriatiques-cycloplégiques. D'autres immunosuppresseurs non corticostéroïdes peuvent être utilisés dans les cas graves et réfractaires d'uvéite.