Le zona ophtalmique est la réactivation d'une infection à virus varicelle-zona latent (VZV), avec atteinte oculaire. La symptomatologie, qui peut être grave, comprend une éruption cutanée vésiculaire unilatérale sur le front et l'aile du nez, ainsi qu'une inflammation douloureuse du segment antérieur (rarement postérieur) de l'œil. Le diagnostic repose sur l'association caractéristique d'une uvéite antérieure (et/ou kératite) et d'une dermatite zostérienne homolatérale de la première branche du nerf trijumeau (V1). Le traitement repose sur les antiviraux oraux, les mydriatiques et les corticostéroïdes locaux.
Après la primo-infection, la latence s'établit dans le ganglion sensoriel. L'immunité à médiation par les lymphocytes T spécifiques du VZV maintient le VZV à l'état latent. La réactivation virale se produit lorsque l'immunité diminue en raison de l'âge, de la maladie ou d'une immunosuppression. Le zona du front s'étend à l'œil dans 3/4 cas lorsque le nerf nasociliaire est atteint (indiqué par une éruption de la pointe du nez) et dans 1/3 cas seulement lorsque les vésicules n'atteignent pas la pointe du nez. Dans l'ensemble, le globe est impliqué chez la moitié des patients. Le virus varicelle-zona est très contagieux et la transmission peut se produire par contact direct avec une lésion cutanée ulcérée ou des aérosols aéroportés.
Symptomatologie de l'herpès zoster ophtalmique
Des picotements ou une douleur du front peuvent constituer les prodromes de la poussée. À la phase aiguë de la maladie, l'éruption frontale des vésicules douloureuses s'accompagne généralement d'une douleur oculaire intense; un œdème palpébral intense; une hyperhémie conjonctivale, épisclérale et circumconjonctivale; un œdème cornéen; et une photophobie.
Complications
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La kératite et/ou l'uvéite peuvent être graves et laisser des cicatrices. Des séquelles tardives, glaucome, cataracte, uvéite chronique ou récidivante, cicatrice, néovascularisation ou hypoesthésie cornéennes, sont fréquentes et peuvent altérer la vision. Une névralgie post-herpétique peut se développer ultérieurement. Les médicaments contre la douleur neuropathique (p. ex., gabapentine ou antidépresseurs tricycliques) peuvent être utiles. Les patients peuvent développer une épisclérite (sans risque accru de perte de vision) et/ou une rétinite (avec risque de perte visuelle sévère).
Diagnostic du zona ophtalmique
Éruption vésiculeuse puis croûteuse sur le front et les paupières d'une hémiface
Le diagnostic repose sur une éruption aiguë typique du zona sur le front, la paupière et la pointe du nez ou sur la douleur et les signes d'une éruption zoster caractéristique précédente (p. ex., cicatrices hypopigmentées atrophiques). Les deux signes cutanés sont unilatéraux (c'est-à-dire, ne traversent pas la ligne médiane). Les lésions vésiculaires ou bulleuses dans cette distribution qui n'impliquent pas encore l'œil doivent inciter à une consultation ophtalmologique pour déterminer si l'œil est impliqué. Les examens paracliniques (prélèvements microbiologiques, PCR des vésicules cutanées, profils sérologiques) ne sont pratiqués que lorsque les lésions sont atypiques ou en cas de doute diagnostique.
Traitement de l'herpès zoster ophtalmique
Antiviraux oraux (p. ex., acyclovir, famciclovir, valacyclovir)
Parfois, corticostéroïdes topiques
Un traitement précoce par l'acyclovir 800 mg par voie orale 5 fois/jour ou le famciclovir 500 mg ou le valacyclovir 1 g par voie orale 3 fois/jour pendant 7 jours réduisent les complications oculaires. Les patients qui ont une uvéite ou une kératite doivent recevoir des corticostéroïdes topiques (p. ex., acétate de prednisolone 1 goutte à 1% instillé initialement toutes les 1 heure pour l'uvéite ou 4 fois/jour pour la kératite, en rallongeant l'intervalle à mesure que les symptômes diminuent). La pupille doit être dilatée avec de l'atropine à 1% ou de la scopolamine à 0,25% 1 goutte 3 fois/jour. La pression intraoculaire doit être attentivement surveillée et traitée si elle est trop élevée.
Un cycle court de fortes doses de corticostéroïdes par voie orale pour prévenir les névralgies post-zostériennes chez les patients de > 60 ans en bon état général reste controversé.
Prévention de l'herpès zoster ophtalmique
Le vaccin contre le virus herpes zoster (zona) recombinant est recommandé chez l'adulte immunocompétent de ≥ 50 ans, qu'ils aient eu dans le passé un zona ou reçu l'ancien vaccin atténué vivant. Ce vaccin recombinant diminue les risques de contracter le zona de 97% chez les adultes de 50 à 69 ans et de 91% chez les adultes de ≥ 70 ans.
Points clés
L'œil est affecté dans environ la moitié des cas de réactivation du virus varicelle-zona au niveau V1.
La kératite et/ou l'uvéite peuvent être graves et provoquer une morbidité.
L'aspect typique de l'éruption zostérienne permet habituellement le diagnostic.
Le traitement repose sur les antiviraux oraux et généralement les corticostéroïdes topiques et la dilatation pupillaire.
Administrer le vaccin recombinant contre l'herpès zoster à tous les adultes immunocompétents âgés de ≥ 50 ans.
