Les traits de personnalité sont des modalités de pensée, de perception, de réaction et de relation qui sont relativement stables dans le temps.
Les troubles de la personnalité surviennent lorsque ces traits deviennent tellement prononcés, rigides et inadaptés qu'ils causent une altération significative du fonctionnement professionnel et/ou social. Ces inadaptations sociales peuvent causer une souffrance significative chez les personnes présentant un trouble de la personnalité et chez ceux qui les entourent. En cas de troubles de la personnalité (contrairement aux sujets qui cherchent des conseils), la souffrance causée par leurs comportements socialement inadaptés est généralement la raison de leur demande de soins, plus que l'inconfort en lien avec leurs propres pensées et sentiments. Ainsi, les médecins doivent d'abord aider les patients à percevoir que leurs traits de personnalité sont la racine du problème.
Les troubles de la personnalité deviennent habituellement évidents à la fin de l'adolescence ou au début de l'âge adulte bien que parfois les signes soient apparents plus tôt (pendant l'enfance). Les traits et les symptômes associés sont de durée variable; beaucoup s'estompent avec l'âge.
Le Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Cinquième édition (DSM-5) liste 10 types de troubles de la personnalité, bien que la plupart des patients répondant aux critères d'un type répondent également aux critères d'un ou plusieurs autres. Certains types (p. ex., antisocial, limite [borderline]) ont tendance à diminuer ou disparaître avec l'âge; d'autres (p. ex., obsessionnel-compulsif, schizotypique) sont moins susceptibles de subir cette évolution favorable.
Environ 10% de la population générale et jusqu'à la moitié des patients hospitalisés dans des unités psychiatriques et cliniques présentent un trouble de la personnalité. Dans l'ensemble, il n'existe pas de distinctions claires en termes de sexe, de classe socio-économique, et de race. Cependant, dans le trouble de la personnalité antisocial, les hommes sont plus représentés que les femmes dans un rapport de 6:1. Pour le trouble de la personnalité émotionnellement labile, les femmes sont surreprésentées 3:1 (mais seulement en population clinique, pas en population générale).
L'héritabilité de la plupart des troubles de la personnalité est d'environ 50%, ce qui est similaire ou supérieur à l'héritabilité de nombreux autres troubles psychiatriques majeurs. Ce niveau d'héritabilité plaide contre l'idée répandue que les troubles de la personnalité sont principalement dus à des défauts de caractère façonnés par un environnement défavorable.
Les coûts directs et indirects des soins de santé et de la perte de productivité associés aux troubles de la personnalité, en particulier au trouble de la personnalité limite (borderline) et au trouble de la personnalité obsessionnelle-compulsive, sont nettement supérieurs aux coûts similaires associés aux troubles dépressifs majeurs ou à ceux du trouble d'anxiété généralisée.
Types de troubles de la personnalité
Le DSM-5 classe les 10 types de troubles de la personnalité en 3 groupes (A, B et C) en fonction de caractéristiques similaires. Cependant, l'utilité clinique de ces groupes n'a pas été établie.
Le groupe A comprend des sujets qui se caractérisent par leur comportement étrange ou excentrique. Il comprend les troubles de la personnalité suivants avec leurs traits distinctifs:
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Paranoïaque: méfiance et suspicion
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Schizoïde: désintérêt envers les autres
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Schizotypique: idées et comportement excentriques
Le groupe B comprend des sujets qui se caractérisent par leur comportement dramatique, émotionnel ou erratique. Il comprend les troubles de la personnalité suivants avec leurs traits distinctifs:
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Antisocial: irresponsabilité sociale, mépris pour les autres, fourberie et manipulation à des fins personnelles
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Limite (borderline): refus d'être seul et dysrégulation émotionnelle
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Histrionique: recherche d'attention
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Narcissique: estime de soi sous-jacente déréglée et fragile et mégalomanie manifeste
Dans le Groupe C, les sujets semblent anxieux ou craintifs. Il comprend les troubles de la personnalité suivants avec leurs traits distinctifs:
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Évitant: le sujet évite les contacts interpersonnels car il est sensible au rejet
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Dépendant: soumission et nécessité d'être pris en charge
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Obsessionnel-compulsif: perfectionnisme, rigidité et obstination
Symptomatologie
Selon le DSM-5, les troubles de la personnalité sont principalement des problèmes au niveau de
Les troubles de l'identité de soi peuvent se manifester par une instabilité de l'image de soi (p. ex., osciller entre une perception de soi comme chaleureux ou cruel) ou des incohérences dans les valeurs, les objectifs et l'apparence (p. ex., être très pieux à l'église, mais profanes et irrespectueux ailleurs).
Les problèmes de fonctionnement interpersonnels se manifestent généralement par une incapacité à développer ou à maintenir des relations étroites avec autrui, et/ou par le fait d'être insensibles aux autres (p. ex., incapacité à faire preuve d'empathie).
Les personnes souffrant de troubles de la personnalité semblent souvent contradictoires, déroutantes et agaçantes pour autrui et leur entourage (y compris les médecins). Ces sujets peuvent avoir des difficultés à définir les limites entre soi et les autres. Leur estime de soi peut être anormalement élevée ou faible. Ils peuvent avoir des relations intrafamiliales contradictoires, détachées, hyperémotionnelles, maltraitantes ou irresponsables, ce qui peut conduire à des problèmes physiques et mentaux avec leur conjoint ou leurs enfants.
Les sujets présentant des troubles de la personnalité peuvent ne pas reconnaître qu'ils ont des problèmes.
Diagnostic
Lorsque les médecins suspectent un trouble de la personnalité, ils évaluent les tendances cognitives, affectives, interpersonnelles et comportementales en utilisant des critères de diagnostic spécifiques. Des outils diagnostiques plus sophistiqués et empiriquement rigoureux sont mis à la disposition des médecins plus spécialisés et universitaires.
Le diagnostic d'un trouble de la personnalité nécessite la présence des éléments suivants:
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Un profil dominant, inflexible et persistant des caractéristiques de mauvaise adaptation impliquant ≥ 2 des éléments suivants: cognition (perception et interprétation de soi, des autres et des événements), affectivité, fonctionnement interpersonnel et contrôle de l'impulsivité
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Une détresse significative ou une altération du fonctionnement dû (due) au profil inapproprié
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Une stabilité relative et un début précoce (en remontant au moins jusqu'à l'adolescence ou au début de l'âge adulte)
En outre, d'autres causes possibles des symptômes (p. ex., d'autres troubles mentaux, de toxicomanie, traumatisme crânien) doivent être exclus.
Dans le cas d'un trouble de la personnalité diagnostiqué chez les patients de < 18 ans, le profil doit avoir été présent pendant ≥ 1 an, sauf pour les troubles de la personnalité antisociale, qui ne peuvent être diagnostiqués chez les patients de < 18 ans.
De nombreux patients atteints d'un trouble de la personnalité n'ayant pas conscience de leur pathologie, les médecins peuvent doivent obtenir l'anamnèse par les médecins qui ont pris en charge ces patients, par d'autres praticiens, des membres de la famille, des amis ou d'autres personnes ayant été en contact avec eux.
Traitement
Le traitement de référence des troubles de la personnalité est la psychothérapie. La psychothérapie individuelle et la psychothérapie collective sont efficaces dans un grand nombre de ces troubles si le patient est à la recherche d'un traitement et s'il souhaite réellement changer.
En règle générale, les troubles de la personnalité ne sont pas très sensibles aux médicaments, bien que certains médicaments puissent cibler efficacement des symptômes spécifiques (p. ex., la dépression, l'anxiété).
Les troubles qui coexistent souvent avec des troubles de la personnalité (p. ex., troubles dépressifs, anxiété, toxicomanie, symptômes somatiques et troubles du comportement alimentaire) peuvent rendre le traitement difficile, allonger le temps avant rémission, ce qui augmente le risque de rechute, et diminue la réponse à un traitement par ailleurs efficace. Pour des recommandations de traitement de chaque trouble, voir tableau Traitement des troubles de la personnalité.
Traitement des troubles de la personnalité
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Diagnostic |
Psychothérapie |
Médicaments |
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Thérapie cognitive et comportementale Gestion des urgences |
Antidépresseurs (inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine) Stabilisateurs de l'humeur (lithium, valproate) |
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Psychothérapie psychodynamique Psychothérapie de soutien Thérapie cognitive et comportementale |
Antidépresseurs (inhibiteurs de la monoamine oxydase, inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine) Anxiolytiques |
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Prise en charge psychiatrique générale et autres approches de prise en charge clinique structurées Psychothérapie de soutien Thérapie comportementale dialectique Formation aux systèmes pour la prévisibilité émotionnelle et la résolution de problèmes |
Stabilisateurs de l'humeur (lamotrigine, topiramate) pour les symptômes de l'humeur, l'impulsivité et l'anxiété Antipsychotiques atypiques (de 2e génération) pour les symptômes psychotiques transitoires et les problèmes de colère Antidépresseurs (non nocifs mais d'efficacité limitée) Éviter les benzodiazépines et les stimulants |
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Psychothérapie psychodynamique Thérapie cognitive et comportementale |
Antidépresseurs (inhibiteurs de la monoamine oxydase, inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine) |
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Psychothérapie psychodynamique |
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Psychothérapie psychodynamique Traitement basé sur la mentalisation Psychothérapie focalisée sur le transfert |
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Psychothérapie psychodynamique Thérapie cognitive et comportementale |
Antidépresseurs (inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine) |
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Psychothérapie de soutien Thérapie cognitive et comportementale |
Antidépresseurs Antipsychotiques atypiques |
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Psychothérapie de soutien Entraînement aux relations/compétences sociales |
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Psychothérapie de soutien Entraînement aux relations/compétences sociales Thérapie cognitivo-comportementale dans la prise en charge de l'anxiété |
Antipsychotiques atypiques |
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*La possibilité de traiter le trouble de la personnalité antisociale est un sujet controversé. |
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IMAO = inhibiteurs de la monoamine-oxydase |
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Principes généraux du traitement
En général, le traitement des troubles de la personnalité vise à
Réduire la détresse (p. ex., l'anxiété, la dépression) est le premier objectif. Ces symptômes répondent souvent à un soutien psychosocial renforcé, ce qui inclut souvent le retrait du patient de situations très stressantes ou de certaines relations. Le traitement médicamenteux peut également soulager le stress. La réduction des stress facilite le traitement du trouble de la personnalité sous-jacent.
Des efforts pour permettre aux patients de voir que leurs problèmes sont internes doivent être faits au début. Les patients doivent comprendre que leurs problèmes au travail ou interpersonnels sont causés par leur problématique de relation avec le monde (p. ex., aux obligations, à l'autorité, ou dans les relations intimes). Atteindre une telle compréhension nécessite une quantité importante de temps, de patience et d'engagement de la part d'un médecin. Les médecins ont également besoin de comprendre la sensibilité et les émotions du patient et ses stratégies d'adaptation. Les membres de la famille et les amis peuvent permettre d'identifier les problèmes que les patients et les médecins ne perçoivent pas.
Les comportements inadaptés et indésirables (p. ex., l'insouciance, l'isolement social, le manque de confiance en soi, les crises de colère) doivent être traités rapidement afin de minimiser les conséquences néfastes sur l'emploi et les relations interpersonnelles. Le changement de comportement est primordial chez les patients qui ont les troubles de la personnalité suivants:
Le comportement peut généralement être amélioré en quelques mois par les thérapies de groupe et comportementales; des limites concernant le comportement doivent souvent être établies et appliquées. Parfois, les patients sont pris en charge dans un hôpital de jour ou en milieu de soins à temps complet. Les groupes d'entraide ou de thérapie familiale peuvent aussi permettre de changer les comportements socialement indésirables. Parce que les membres de la famille et les amis peuvent agir d'une manière qui renforce ou diminue les comportements/pensées problématiques du patient, leur participation est utile; avec le coaching, ils peuvent être des alliés dans le traitement.
Modifier des traits de personnalité problématiques (p. ex., la dépendance, la méfiance, l'arrogance, la manipulation) prend un certain temps habituellement > 1 an. La pierre angulaire pour un tel changement est
Pendant le traitement, les médecins essayent d'identifier les problèmes interpersonnels tels qu'ils se présentent au cours de la vie du patient. Les médecins aident alors les patients à comprendre comment ces problèmes sont liés à leurs traits de personnalité et les entraînent à développer de nouveaux moyens plus efficaces d'interaction. En règle générale, les médecins doivent, de manière répétée, relever les comportements indésirables et leurs conséquences avant que les patients n'en prennent conscience. Cette stratégie peut aider les patients à modifier leurs comportements inadaptés et leurs croyances erronées. Bien que les médecins doivent agir avec tact, ils doivent être conscients que la gentillesse et les conseils avisés qu'ils prodiguent ne modifient pas les troubles de la personnalité.
Points clés
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Les troubles de la personnalité induisent des traits de personnalité rigides et inadaptés suffisamment marqués pour provoquer une détresse importante ou gêner le travail et/ou le fonctionnement interpersonnel.
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Les traitements sont efficaces une fois que les patients comprennent que leurs problèmes sont en eux-mêmes, et pas seulement causés par les autres ou l'environnement.
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Les thérapies psychosociales sont le traitement principal.
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Les médicaments ne permettent de contrôler les symptômes spécifiques que dans des cas choisis, p. ex., pour contrôler une anxiété importante, des crises de colère et une dépression.
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Les troubles de la personnalité sont souvent réfractaires aux changements, mais deviennent beaucoup moins sévères progressivement au fil du temps.
Plus d'information
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Skodol AE, Bender DS, Oldham JM: Personality pathology and personality disorders. In American Psychiatric Association Publishing Textbook of Psychiatry, 7th Edition, edited by LW Roberts, Washington, DC, 2019, pp. 711-748.
Médicaments mentionnés dans cet article
| Nom du médicament | Sélectionner les dénominations commerciales |
|---|---|
lamotrigine |
LAMICTAL |
topiramate |
TOPAMAX |
lithium |
LITHOBID |
