Les troubles de la personnalité correspondent en général à des modes de pensée, perception, de réaction et de relation envahissants et durables et sont responsables d'une altération significative du fonctionnement global. Les troubles de la personnalité sont très variables dans leurs manifestations, mais tous sont susceptibles d'être provoqués par une association de facteurs génétiques et environnementaux. Avec l'âge, bon nombre d'entre eux régressent progressivement, mais certains traits peuvent persister dans une certaine mesure après que les symptômes aigus ayant permis de poser le diagnostic du trouble s'atténuent. Le diagnostic repose sur des critères cliniques. Le traitement consiste en des thérapies psychosociales et parfois un traitement médicamenteux.
Les traits de personnalité sont des modalités de pensée, de perception, de réaction et de relation qui sont relativement stables dans le temps.
Les troubles de la personnalité surviennent lorsque ces traits deviennent tellement prononcés, rigides et inadaptés qu'ils causent une altération significative du fonctionnement professionnel et/ou social. Ces inadaptations sociales peuvent causer une souffrance significative chez les personnes présentant un trouble de la personnalité et chez ceux qui les entourent. En cas de troubles de la personnalité (contrairement aux sujets qui cherchent des conseils), la souffrance causée par leurs comportements socialement inadaptés est généralement la raison de leur demande de soins, plus que l'inconfort en lien avec leurs propres pensées et sentiments. Ainsi, les médecins doivent d'abord aider les patients à percevoir que leurs traits de personnalité sont la racine du problème.
Les troubles de la personnalité deviennent habituellement évidents à la fin de l'adolescence ou au début de l'âge adulte bien que parfois les signes soient apparents plus tôt (pendant l'enfance). Les traits et les symptômes associés sont de durée variable; beaucoup s'estompent avec l'âge.
Le Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 5th ed, Text Revision (DSM-5-TR) liste 10 types de troubles de la personnalité, bien que la plupart des patients répondant aux critères d'un type répondent également aux critères d'un ou plusieurs autres. Certains types (p. ex., antisocial, limite [borderline]) ont tendance à diminuer ou disparaître avec l'âge; d'autres (p. ex., obsessionnel-compulsif, schizotypique) sont moins susceptibles de subir cette évolution favorable.
Environ 9% de la population générale (1) et jusqu'à la moitié des patients hospitalisés dans des unités psychiatriques et cliniques présentent un trouble de la personnalité (2). Dans l'ensemble, il n'existe pas de distinctions claires en termes de sexe, de classe socio-économique, et de race. Cependant, dans le cas du trouble de la personnalité antisociale, le nombre d'hommes dépasse celui des femmes dans une proportion de 3:1 (3). Dans le trouble de la personnalité limite (borderline), les femmes sont surreprésentées 3:1 (mais seulement dans les milieux cliniques, pas dans la population générale) (4).
L'héritabilité de la plupart des troubles de la personnalité est d'environ 50%, ce qui est similaire ou supérieur à l'héritabilité de nombreux autres troubles psychiatriques majeurs. Ce niveau d'héritabilité plaide contre l'idée répandue que les troubles de la personnalité sont principalement dus à des défauts de caractère façonnés par un environnement défavorable.
Les coûts directs et indirects des soins de santé et de la perte de productivité associés aux troubles de la personnalité, en particulier au trouble de la personnalité limite (borderline) et au trouble de la personnalité obsessionnelle-compulsive, sont nettement supérieurs aux coûts similaires associés aux troubles dépressifs majeurs ou à ceux du trouble d'anxiété généralisée.
Types de troubles de la personnalité
Le DSM-5-TR classe les 10 types de troubles de la personnalité en 3 groupes (A, B et C) en fonction de caractéristiques similaires. Cependant, l'utilité clinique de ces groupes n'a pas été établie.
Le groupe A comprend des sujets qui se caractérisent par leur comportement étrange ou excentrique. Il comprend les troubles de la personnalité suivants avec leurs traits distinctifs:
Paranoïaque: méfiance et suspicion
Schizoïde: désintérêt envers les autres
Schizotypique: idées et comportement excentriques
Le groupe B comprend des sujets qui se caractérisent par leur comportement dramatique, émotionnel ou erratique. Il comprend les troubles de la personnalité suivants avec leurs traits distinctifs:
Antisocial: irresponsabilité sociale, mépris pour les autres, fourberie et manipulation à des fins personnelles
Limite: vide intérieur, relations instables et dysrégulation émotionnelle
Histrionique: recherche d'attention et excès émotifs
Narcissique: schéma persistant de grandiosité, de besoin d'admiration et de manque d'empathie
Le groupe C comprend des sujets qui se caractérisent par un comportement anxieux ou craintif. Il comprend les troubles de la personnalité suivants avec leurs traits distinctifs:
Évitant: le sujet évite les contacts interpersonnels car il est sensible au rejet
Dépendant: soumission et nécessité d'être pris en charge
Obsessionnel-compulsif: perfectionnisme, rigidité et obstination
Références générales
1. Lenzenweger MF, Lane MC, Loranger AW, et al: DSM-IV personality disorders in the National Comorbidity Survey Replication. Biol Psychiatry 62(6):553-564, 2007. doi: 10.1016/j.biopsych.2006.09.019
2. Zimmerman M, Chelminski I, Young D: The frequency of personality disorders in psychiatric patients. Psychiatr Clin North Am 31(3):405-220, 2008 vi. doi: 10.1016/j.psc.2008.03.015
3. Alegria AA, Blanco C, Petry NM, et al: Sex differences in antisocial personality disorder: Results from the National Epidemiological Survey on Alcohol and Related Conditions. Personal Disord 4(3):214-222, 2013. doi: 10.1037/a0031681
4. Sansone RA, Sansone LA: Gender patterns in borderline personality disorder. Innov Clin Neurosci 8(5):16-20, 2011. PMID: 21686143
Symptomatologie des troubles de la personnalité
Selon le DSM-5-TR, les troubles de la personnalité sont principalement des problèmes au niveau de
L'identité de soi
Du fonctionnement interpersonnel
Les troubles de l'identité de soi peuvent se manifester par une instabilité de l'image de soi (p. ex., osciller entre une perception de soi comme chaleureux ou cruel) ou des incohérences dans les valeurs, les objectifs et l'apparence (p. ex., être très pieux à l'église, mais profanes et irrespectueux ailleurs).
Les problèmes de fonctionnement interpersonnels se manifestent généralement par une incapacité à développer ou à maintenir des relations étroites avec autrui, et/ou par le fait d'être insensibles aux autres (p. ex., incapacité à faire preuve d'empathie).
Les personnes souffrant de troubles de la personnalité semblent souvent contradictoires, déroutantes et agaçantes pour autrui et leur entourage (y compris les médecins). Ces sujets peuvent avoir des difficultés à définir les limites entre soi et les autres. Leur estime de soi peut être anormalement élevée ou faible. Ils peuvent avoir des relations intrafamiliales contradictoires, détachées, hyperémotionnelles, maltraitantes ou irresponsables, ce qui peut conduire à des problèmes physiques et mentaux avec leur conjoint et/ou leurs enfants.
Les sujets présentant des troubles de la personnalité manquent souvent de compréhension de l'impact de leur comportement sur les relations interpersonnelles.
Diagnostic des troubles de la personnalité
Critères du Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 5th edition, Text Revision (DSM-5-TR)
Les troubles de la personnalité sont sous-diagnostiqués. Lorsque les sujets souffrant de troubles de la personnalité recherchent un traitement, leurs principales plaintes sont souvent la dépression ou l'anxiété plutôt que les manifestations de leur trouble de la personnalité. Lorsque les médecins suspectent un trouble de la personnalité, ils évaluent les tendances cognitives, affectives, interpersonnelles et comportementales en utilisant des critères de diagnostic spécifiques. Des outils diagnostiques plus sophistiqués et empiriquement rigoureux sont mis à la disposition des médecins plus spécialisés et universitaires.
Le diagnostic d'un trouble de la personnalité nécessite un schéma persistant, inflexible et omniprésent de traits inadaptés impliquant ≥ 2 des éléments suivants (1):
Cognition (c'est-à-dire, façons de percevoir et d'interpréter soi-même, les autres et les événements)
Affectivité (c'est-à-dire, amplitude, intensité, labilité et pertinence de la réponse émotionnelle)
Du fonctionnement interpersonnel
Contrôle des impulsions
Le schéma persistant de traits inadaptés doit entraîner une détresse significative ou une altération du fonctionnement dans des domaines sociaux, professionnels et d'autres domaines importants.
Le modèle est stable et a un début précoce (remontant au moins à l'adolescence ou à l'âge adulte)
En outre, d'autres causes possibles des symptômes (p. ex., d'autres troubles mentaux, de toxicomanie, traumatisme crânien) doivent être exclus.
Dans le cas d'un trouble de la personnalité diagnostiqué chez les patients de < 18 ans, le profil doit avoir été présent pendant ≥ 1 an, sauf pour les troubles de la personnalité antisociale, qui ne peuvent être diagnostiqués chez les patients de < 18 ans.
De nombreux patients atteints d'un trouble de la personnalité n'ayant pas conscience de leur pathologie, les médecins peuvent devoir obtenir l'anamnèse d'autres médecins qui ont pris en charge ces patients, des membres de la famille, des amis ou d'autres personnes ayant été en contact avec eux.
Référence pour le diagnostic
1. American Psychiatric Association: Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 5th ed, Text Revision (DSM-5-TR). Washington, DC, American Psychiatric Association, 2022, pp. 733-737.
Traitement des troubles de la personnalité
Psychothérapie
Parfois, des médicaments pour des symptômes spécifiques ou des troubles psychiatriques coexistants
Le traitement de référence des troubles de la personnalité est la psychothérapie. La psychothérapie individuelle et la psychothérapie collective sont efficaces dans un grand nombre de ces troubles si le patient est à la recherche d'un traitement et s'il souhaite réellement changer.
En règle générale, les troubles de la personnalité ne sont pas très sensibles aux médicaments, bien que certains médicaments puissent cibler efficacement des symptômes spécifiques (p. ex., la dépression, l'anxiété).
Les troubles qui coexistent souvent avec des troubles de la personnalité (p. ex., troubles dépressifs, anxiété, toxicomanie, symptômes somatiques et troubles du comportement alimentaire) peuvent rendre le traitement difficile, allonger le temps avant rémission, ce qui augmente le risque de rechute, et diminue la réponse à un traitement par ailleurs efficace. Pour les traitements généralement utilisés dans chaque trouble, voir tableau Traitement des troubles de la personnalité.
Traitement des troubles de la personnalité
Diagnostic | Psychothérapie | Médicaments |
|---|---|---|
Thérapie cognitive et comportementale Gestion des urgences | Antidépresseurs (inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine) Stabilisateurs de l'humeur (lithium, valproate) | |
Psychothérapie psychodynamique Thérapie cognitive et comportementale | Antidépresseurs (inhibiteurs de la monoamine oxydase, inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine) | |
Prise en charge psychiatrique générale et autres approches de prise en charge clinique structurées Psychothérapie de soutien Thérapie comportementale dialectique Traitement basé sur la mentalisation Psychothérapie focalisée sur le transfert Thérapie centrée sur les schémas Formation aux systèmes pour la prévisibilité émotionnelle et la résolution de problèmes | Stabilisateurs de l'humeur (lamotrigine, topiramate) pour les symptômes de l'humeur, l'impulsivité et l'anxiété Antipsychotiques atypiques (de 2e génération) pour les symptômes psychotiques transitoires, la régulation de l'humeur et les problèmes de colère Antidépresseurs (non nocifs mais d'efficacité limitée) Éviter les benzodiazépines et les stimulants | |
Psychothérapie psychodynamique Thérapie cognitive et comportementale | Antidépresseurs (inhibiteurs de la monoamine oxydase, inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine) | |
Psychothérapie psychodynamique | — | |
Psychothérapie psychodynamique | — | |
Psychothérapie psychodynamique | Antidépresseurs (inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine) | |
Thérapie cognitive et comportementale | Antidépresseurs | |
Psychothérapie de soutien Entraînement aux relations/compétences sociales | — | |
Psychothérapie de soutien Entraînement aux relations/compétences sociales Thérapie cognitivo-comportementale dans la prise en charge de l'anxiété | Antipsychotiques atypiques | |
*La possibilité de traiter le trouble de la personnalité antisociale est un sujet controversé. | ||
IMAO = inhibiteurs de la monoamine-oxydase | ||
Principes généraux du traitement
En général, le traitement des troubles de la personnalité vise à
Réduire la souffrance
Permettre aux patients de comprendre que leurs problèmes sont liés à eux
Diminuer significativement les comportements inadaptés et socialement indésirables
Modifier des traits de personnalité problématiques
Réduire la détresse (p. ex., l'anxiété, la dépression) est le premier objectif. Ces symptômes répondent souvent à un soutien psychosocial renforcé, ce qui inclut souvent le retrait du patient de situations très stressantes ou de certaines relations. Le traitement médicamenteux peut également soulager le stress. La réduction des stress facilite le traitement du trouble de la personnalité sous-jacent.
Les efforts visant à permettre aux patients de reconnaitre que leurs problèmes sont internes doivent être faits au début. Les patients doivent comprendre que leurs problèmes au travail ou interpersonnels sont causés par les modalités relationnelles maladaptatives qu'ils ont avec le monde (p. ex., par rapport aux obligations, à l'autorité, ou aux relations intimes). Atteindre une telle compréhension nécessite une quantité importante de temps, de patience et d'engagement de la part d'un médecin. Les médecins ont également besoin de comprendre la sensibilité et les émotions du patient et ses stratégies d'adaptation. Les membres de la famille et les amis peuvent permettre d'identifier les problèmes que les patients et les médecins ne perçoivent pas.
Les comportements inadaptés et indésirables (p. ex., l'insouciance, l'isolement social, le manque de confiance en soi, les crises de colère) doivent être traités rapidement afin de minimiser les conséquences néfastes sur l'emploi et les relations interpersonnelles. Le changement de comportement est primordial chez les patients qui ont les troubles de la personnalité suivants:
Le comportement peut généralement être amélioré en quelques mois par les thérapies de groupe et comportementales; des limites concernant le comportement doivent souvent être établies et appliquées. Parfois, les patients sont pris en charge dans un hôpital de jour ou en milieu de soins à temps complet. Les groupes d'entraide ou de thérapie familiale peuvent aussi permettre de changer les comportements socialement indésirables. Parce que les membres de la famille et les amis peuvent agir d'une manière qui renforce ou diminue les comportements/pensées maladaptatifs du patient, leur participation est utile; avec le coaching, ils peuvent être des alliés dans le traitement.
Modifier des traits de personnalité maladaptatifs (p. ex., la dépendance, la méfiance, l'arrogance, la manipulation) prend habituellement > 1 an. La pierre angulaire de ces changements est la psychothérapie individuelle.
Pendant le traitement, les médecins essayent d'identifier les problèmes interpersonnels tels qu'ils se présentent au cours de la vie du patient. Les médecins aident alors les patients à comprendre comment ces problèmes sont liés à leurs traits de personnalité et les entraînent à développer de nouveaux moyens plus efficaces d'interaction. En règle générale, les médecins doivent, de manière répétée, relever les comportements indésirables et leurs conséquences avant que les patients n'en prennent conscience. Cette stratégie peut aider les patients à modifier leurs comportements inadaptés et leurs croyances erronées. Bien que les médecins doivent agir avec tact, ils doivent être conscients que la gentillesse et les conseils avisés qu'ils prodiguent ne modifient pas les troubles de la personnalité.
Points clés
Les troubles de la personnalité induisent des traits de personnalité rigides et inadaptés suffisamment marqués pour provoquer une détresse importante ou gêner le travail et/ou le fonctionnement interpersonnel.
Les traitements sont efficaces une fois que les patients comprennent que leurs problèmes sont en eux-mêmes, et pas seulement causés par les autres ou l'environnement.
La thérapie psychosociale est la base du traitement.
Les médicaments ne permettent de contrôler les symptômes spécifiques que dans des cas choisis, p. ex., pour contrôler une anxiété importante, des crises de colère et une dépression.
Les troubles de la personnalité sont lents à changer et peuvent devenir progressivement moins sévères avec le temps.
