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Le Manuel Merck

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Traitement pharmacologique des troubles bipolaires

Par

William Coryell

, MD, Carver College of Medicine at University of Iowa

Dernière révision totale mars 2020| Dernière modification du contenu mars 2020
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Choix et utilisation des médicaments

Le choix du médicament peut être difficile parce que tous les médicaments ont des effets indésirables importants, les interactions médicamenteuses sont fréquentes et aucun médicament n'est efficace sur toutes les phases. La sélection doit être basée sur ce qui a été précédemment efficace et bien toléré chez un patient donné. En l'absence d'un épisode antérieur (ou s'il n'est pas connu), le choix dépend des antécédents médicaux du patient (par rapport aux effets indésirables du stabilisateur de l'humeur choisi) et de la sévérité des symptômes.

Dans la psychose maniaque grave, dans laquelle la sécurité et la prise en charge du patient sont compromises à court terme, la conduite à tenir en urgence nécessite habituellement un antipsychotique de 2e génération sédatif, parfois initialement complété par une benzodiazépine telle que le lorazépam ou le clonazépam 2 à 4 mg IM ou par voie orale 3 fois/jour.

Dans le cas d'épisodes aigus moins sévères, en l'absence de contre-indications (p. ex., troubles rénaux), le lithium est un bon choix thérapeutique initial dans la manie et les épisodes dépressifs. Puisque le délai d'efficacité est lent (4 à 10 jours), les patients qui présentent des symptômes significatifs peuvent également recevoir un anticonvulsivant ou un antipsychotique de 2e génération.

En cas de dépression, la lamotrigine peut être un bon choix d'anticonvulsivant.

Dans le cas de la dépression bipolaire, des éléments solides suggèrent d'utiliser la quétiapine ou la lurasidone seules ou une association de fluoxétine et d'olanzapine.

Une fois la rémission obtenue, le traitement préventif par stabilisateurs de l'humeur est indiqué chez tous les patients bipolaires I (bipolaire I est défini par la présence d'au moins un épisode maniaque évident et généralement par des épisodes dépressifs). Dans le cas d'épisodes récurrents au cours du traitement d'entretien, les médecins doivent déterminer si l'observance du traitement est mauvaise et si c'est le cas, si la non-observance a précédé ou suivi la rechute. Les raisons de la non-observance doivent être examinées afin de déterminer si un changement de type de stabilisateur de l'humeur ou le dosage rendrait le traitement plus acceptable.

Lithium

Deux tiers des patients présentant des troubles bipolaires non compliqués répondent au lithium qui atténue les fluctuations d'humeur mais qui n'a pas d'effet sur l'humeur normale.

Que le lithium ou un autre stabilisateur de l'humeur soit utilisé, les percées sont plus probables chez les patients présentant des états mixtes, des formes de trouble bipolaire à cycle rapide (généralement définies par ≥ 4 épisodes/an), des comorbidités de l'anxiété, de la toxicomanie, ou un trouble neurologique.

Le carbonate de lithium est débuté à 300 mg par voie orale 2 fois/jour ou 3 fois/jour et titré, basé sur les taux plasmatiques à l'état d'équilibre et la tolérance, entre 0,8 et 1,2 mEq/L (0,8 à 1,2 mmol/L).. Le taux doit être mesuré après 5 jours à une dose stable et 12 heures après la dernière prise. La zone thérapeutique en traitement d'entretien est moins élevée, environ 0,6 à 0,7 mEq/L (0,6 à 0,7 mmol/L). Des niveaux d'entretien plus élevés sont plus protecteurs contre les épisodes maniaques (mais pas contre les épisodes dépressifs) mais ont plus d'effets indésirables. L'adolescent, qui a une excellente fonction glomérulaire, a besoin de plus fortes doses; les patients âgés ont besoin de doses plus faibles.

Le lithium peut déclencher une sédation et des troubles cognitifs de façon directe ou indirecte (en provoquant une hypothyroïdie) et augmente l'acné et le psoriasis. Les effets indésirables aigus ou bénins les plus fréquents comprennent tremblement léger, fasciculations musculaires, nausées, diarrhée, polyurie, polydipsie et prise de poids (en partie attribués à la consommation de boissons à forte teneur en calories). Ces effets sont habituellement transitoires et répondent souvent à une légère diminution des posologies (p. ex., 3 fois/jour) ou à des formes à libération prolongée. Une fois la posologie stabilisée, la dose totale doit être administrée après le dîner. Cette posologie peut améliorer l'observance. Un bêta-bloqueur (p. ex., aténolol 25 à 50 mg par voie orale 1 fois/jour) peut contrôler les tremblements sévères; cependant, certains bêta-bloqueurs (p. ex., propranolol) peuvent aggraver une dépression.

Les effets toxiques aigus du lithium se manifestent au début par un tremblement important, une augmentation des réflexes ostéotendineux, des céphalées persistantes, des vomissements, une confusion et peuvent évoluer vers un état stuporeux, des crises comitiales et des troubles du rythme. Les effets toxiques sont davantage susceptibles de se produire dans les cas suivants:

  • Patients âgés

  • Patients qui ont une diminution de la clairance de la créatinine

  • Patients qui présentent une perte de sodium (p. ex., due à une fièvre, à des vomissements, à une diarrhée ou à l'utilisation de diurétiques)

Les diurétiques thiazidiques, les inhibiteurs de l'enzyme de conversion de l'angiotensine (ACE) et les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) autres que l'aspirine peuvent contribuer à l'hyperlithémie. Les taux sanguins de lithium doivent être mesurés tous les 6 mois et à chaque fois que la posologie est modifiée.

Les effets indésirables à long terme du lithium comprennent

  • L'hypothyroïdie, en particulier en présence d'antécédents familiaux d'hypothyroïdie

  • Les atteintes rénales impliquant le tubule distal qui apparaissent après ≥ 15 ans de traitement par le lithium

Ainsi, le taux de TSH doit être surveillé avant le début du traitement par lithium et au moins 1 fois/an par la suite en cas d'antécédents familiaux de dysfonctionnement thyroïdien ou une année sur deux pour tous les autres patients. Les taux sanguins doivent également être mesurés à chaque fois que les symptômes suggèrent une dysfonction thyroïdienne (y compris lorsqu'un épisode maniaque réapparaît) parce que l'hypothyroïdie peut émousser l'effet des stabilisateurs de l'humeur. L'urée et la créatinine sériques doivent être mesurées initialement, 2 ou 3 fois au cours des 6 premiers mois, puis 1 ou 2 fois/an. La dose cumulative étant un facteur de risque de lésion rénale, la dose minimale efficace pour une prophylaxie efficace doit être utilisée (1–3).

Références pour le Lithium

  • 1. Presne C, Fakhouri F, Noël LH, et al: Lithium-induced nephropathy: Rate of progression and prognostic factors. Kidney Int 64 (2):585–592, 2003. doi: 10.1046/j.1523-1755.2003.00096.x.

  • 2. Pawar AS, Kattah AG: Lithium-induced nephropathy. N Engl J Med 378 (11):1042, 2018. doi: 10.1056/NEJMicm1709438.

  • 3. McKnight RF, Adida M, Stockton S, et al: Lithium toxicity profile: A systematic review and meta-analysis. Lancet 379 (9817):721-728, 2012. doi: 10.1016/S0140-6736(11)61516-X.

Anticonvulsivants

Les antiépileptiques stabilisateurs de l'humeur, en particulier le valproate et la carbamazépine, sont souvent utilisés dans les états maniaques aigus et dans les états mixtes (manie avec dépression). La lamotrigine est efficace contre les fluctuations d'humeur et la dépression. Le mécanisme d'action précis des anticonvulsivants en cas de trouble bipolaire est inconnu, mais peut impliquer des mécanismes liés à l'acide gamma-aminobutyrique et finalement les systèmes de signalisation de la protéine G. Leurs avantages principaux par rapport au lithium comprennent une marge thérapeutique plus large et l'absence de toxicité rénale.

Dans le cas du valproate, une dose de charge de 20 à 30 mg/kg est administrée, puis 250 à 500 mg par voie orale 3 fois/jour (une formulation à libération prolongée peut être utilisée); les taux sanguins se situent entre 50 et 125 μg/mL (347 et 867 micromole/L). Cette approche ne se traduit pas par des effets plus néfastes que ne le fait la titration progressive. Les effets indésirables comprennent nausées, céphalée, sédation, étourdissements et prise de poids; de rares effets graves comprennent une hépatotoxicité et une pancréatite.

La carbamazépine ne doit pas être administrée en dose de charge; elle doit être débutée à 200 mg par voie orale 2 fois/jour et augmentée progressivement par paliers de 200 mg/jour pour cibler des taux entre 4 et 12 μicrog/mL (17 et 51 micromole/L; maximum 800 mg 2 fois/jour). Les effets indésirables comprennent des nausées, des étourdissements, la sédation et l'instabilité. Les effets très sévères comprennent une aplasie médullaire et une agranulocytose.

La lamotrigine est commencée à 25 mg par voie orale 1 fois/jour pendant 2 semaines, puis 50 mg 1 fois/jour pendant 2 semaines, puis 100 mg/jour pendant 1 semaine et puis peut être augmentée de 50 mg chaque semaine si besoin jusqu'à 200 mg 1 fois/jour. La posologie est plus basse chez les patients qui prennent du valproate et plus élevée chez les patients qui prennent de la carbamazépine. La lamotrigine peut provoquer des éruptions et, plus rarement, le syndrome de Stevens-Johnson, lequel met en jeu le pronostic vital, en particulier si le dosage est augmenté plus rapidement que ce qui est recommandé. S'ils prennent la lamotrigine, les patients doivent être encouragés à signaler toute nouvelle éruption, urticaire, fièvre, gonflement des ganglions, plaies dans la bouche et les yeux et œdème des lèvres ou à la langue.

Antipsychotiques

La psychose maniaque aiguë est de plus en plus prise en charge avec des antipsychotiques de 2e génération, p. ex.,

  • Rispéridone (généralement 2 à 3 mg par voie orale 2 fois/jour)

  • Olanzapine (généralement 5 à 10 mg par voie orale 2 fois/jour)

  • Quétiapine (200 à 400 mg par voie orale 2 fois/jour)

  • Ziprasidone (40 à 80 mg par voie orale 2 fois/jour)

  • Aripiprazole (10 à 30 mg par voie orale 1 fois/jour)

  • Cariprazine (1,5 à 3,0 mg 1 fois/jour)

  • Lurasidone (20 à 120 mg 1 fois/jour)

En outre, des arguments solides suggèrent que ces médicaments peuvent augmenter les effets des stabilisateurs de l'humeur après la phase aiguë.

Bien que chacun de ces médicaments puisse avoir des effets indésirables extrapyramidaux et provoquer une akathisie, le risque est plus faible avec des produits plus sédatifs tels que la quétiapine et l'olanzapine. Les effets indésirables moins immédiats comprennent une prise de poids substantielle et le développement d'un syndrome métabolique (y compris la prise de poids, l'excès de graisse abdominale, une insulinorésistance et une dyslipidémie); le risque peut être plus faible avec les antipsychotiques de 2e génération moins sédatifs, ziprasidone et l'aripiprazole.

Dans le cas des patients en état maniaque qui ont des symptômes psychotiques, qui sont hyperagités et dont l'apport hydrique et alimentaire est précaire, il est justifié d'administrer un antipsychotique IM et des soins de support en plus du lithium ou de l'anticonvulsivant.

Antidépresseurs

Les antidépresseurs spécifiques (p. ex., les inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine [ISRS]) sont parfois ajoutés en cas de dépression sévère, mais leur efficacité est controversée; ils ne sont généralement pas recommandés en monothérapie dans les épisodes dépressifs, bien qu'il soit prouvé qu'un inhibiteur sélectif de la recapture de la sérotonine (en particulier la sertraline) puisse être sûr et efficace en monothérapie dans la dépression bipolaire 2 (1).

Tableau
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Antidépresseurs

Médicament

Dose initiale*

Posologies thérapeutiques

Précautions

Inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine

Provoquent des symptômes de sevrage† s'ils sont arrêtés brutalement (moins qu'avec la fluoxétine)

Citalopram

20 mg 1 fois/jour

20–40 mg

Faible potentiel d'interactions médicamenteuses parce qu'il a moins d'effet sur les isoenzymes du CYP-450

Risque d'allongement de l'intervalle QT qui limite les doses à ≤ 40 mg/jour

Escitalopram

10 mg 1 fois/jour

10–20 mg

Faible potentiel d'interactions médicamenteuses parce qu'il a moins d'effet sur les isoenzymes du CYP-450

Fluoxétine

10 mg 1 fois/jour

20–60 mg

À une très longue demi-vie

Moins susceptible de provoquer des symptômes de sevrage†

Le seul antidépresseur qui a prouvé son efficacité chez l'enfant

Fluvoxamine

50 mg 1 fois/jour

100–200 mg

Peut provoquer une élévation cliniquement significative des taux sanguins de la théophylline, de la warfarine et de la clozapine

Présente un risque d'interaction entre ses métabolites actifs et les antidépresseurs hétérocycliques, la carbamazépine, les antipsychotiques ou les antiarythmiques de type 1C

A un profil CYP-450 similaire à celui de la fluoxétine

Paroxétine

20 mg 1 fois/jour

25 mg LP 1 fois/jour

20–50 mg

25–62,5 mg LP

Présente un risque d'interaction entre ses métabolites actifs et les antidépresseurs hétérocycliques, la carbamazépine, les antipsychotiques ou les antiarythmiques de type 1C

A un profil CYP-450 similaire à celui de la fluoxétine

Parmi les inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine, induit la prise de poids la plus importante

Sertraline

50 mg 1 fois/jour

50–200 mg

Parmi les inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine, provoque le plus souvent des selles liquides

Vilazodone

10 mg par voie orale 1 fois/jour pendant 7 jours, puis augmenter à 20 mg/jour pendant 7 jours

10-40 mg (titrer par 5-10 mg tous les 7 jours)

Peut augmenter le risque de saignement, si le médicament est pris avec de l'aspirine, d'autres AINS, ou d'autres médicaments qui affectent la coagulation

Ne doit pas être arrêté brusquement: réduire la dose de façon graduelle

Modulateurs de la sérotonine (5-HT2-bloqueurs)

Provoquent des symptômes de sevrage†, si arrêtés brutalement

Mirtazapine

15 mg 1 fois/jour

15–45 mg

Provoque une prise de poids et une sédation

A moins d'effets indésirables sur la sexualité que les inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine et que les inhibiteurs de la recapture de la sérotonine- noradrénaline

Trazodone

50 mg 3 fois/jour

150–300 mg

Peut provoquer un priapisme et une sédation

Peut provoquer une hypotension orthostatique

Inhibiteurs de la recapture de la sérotonine- noradrénaline

Provoquent des symptômes de sevrage†, si arrêtés brutalement

Desvenlafaxine

50 mg 1 fois/jour

50–100 mg

Peut augmenter la pression artérielle ou la fréquence cardiaque (contrôler la pression artérielle avant de commencer le médicament et surveiller la pression artérielle et la fréquence cardiaque pendant que les patients prennent le médicament)

Duloxétine

20 mg 2 fois/jour

60–120 mg

Petite augmentation dose-dépendante de la pression artérielle systolique et diastolique

Peut provoquer une retenue mictionnelle chez les sujets de sexe masculin

Il est moins susceptible d'entraîner des interactions médicamenteuses parce qu'il a moins d'effet sur les isoenzymes CYP-450

Levomilnacipran

20 mg 1 fois/jour pendant 2 jours, puis 40 mg 1 fois/jour

40-120 mg (augmenter la dose par paliers de 40 mg/jour à intervalles de ≥ 2 jours; ne pas dépasser 120 mg/jour)

Peut augmenter la pression artérielle ou la fréquence cardiaque (contrôler la pression artérielle avant de commencer le médicament et surveiller la pression artérielle et la fréquence cardiaque pendant que les patients prennent le médicament)

Peut augmenter le risque de saignements si le médicament est pris avec de l'aspirine, d'autres AINS ou des anticoagulants

Peut affecter une hésitation ou une rétention urinaire (la prudence est nécessaire en cas de troubles urinaires obstructifs; arrêter le médicament si des symptômes se développent)

Venlafaxine

25 mg 3 fois/jour

37,5 mg XR 1 fois/jour

75–375 mg

72–225 mg XR

Modeste augmentation dose-dépendante de la pression artérielle diastolique

Double effet de recapture sur la noradrénaline et la 5-HT à environ 150 mg

Rarement, augmentation de la pression artérielle systolique (non dose-dépendante)

En cas d'arrêt, il faut diminuer progressivement

Il est moins susceptible d'entraîner des interactions médicamenteuses parce qu'il a moins d'effet sur les isoenzymes CYP-450

Vortioxétine

5–10 mg 1 fois/jour

10–20 mg

Peut augmenter le risque de saignement si le médicament est pris avec de l'aspirine, d'autres AINS ou d'autres médicaments qui modifient la coagulation ou le saignement

Inhibiteur de la recapture de la noradrénaline- dopamine

Bupropion

100 mg 2 fois/jour

150 mg SR 1 fois/jour

150 mg XL 1 fois/jour

200–450 mg

Contre-indiqué en cas de boulimie ou de convulsions

Peut interagir avec les antidépresseurs hétérocycliques, augmentant le risque de convulsions

Peut provoquer des pertes de la mémoire sur les faits récents, doses-dépendantes

Hétérocycliques

Contre-indiqués en cas de coronaropathie, de certains troubles du rythme, de glaucome à angle fermé, d'hypertrophie prostatique bénigne ou de hernie hiatale œsophagienne

Peuvent provoquer une hypotension orthostatique aboutissant à des chutes et des fractures, potentialiser les effets de l'alcool et augmenter le taux sanguin des antipsychotiques

Provoquent des symptômes de sevrage†, si arrêtés brutalement

Une overdose importante est potentiellement mortelle

Amitriptyline

50 mg 1 fois/jour

150–300 mg

Entraîne une prise de poids

Amoxapine

50 mg 2 fois/jour

150–400 mg

Peut avoir des effets indésirables extrapyramidaux

Clomipramine

25 mg 1 fois/jour

100–250 mg

Abaisse le seuil épileptogène pour une dose > 250 mg/jour

Désipramine

25 mg 1 fois/jour

150–300 mg

Doxépine

25 mg 1 fois/jour

150–300 mg

Entraîne une prise de poids

Imipramine

25 mg 1 fois/jour

150–300 mg

Peut entraîner des sueurs excessives et des cauchemars

Maprotiline

75 mg 1 fois/jour

150–225 mg

Risque accru de crises épileptiques avec l'augmentation rapide des doses à doses élevées

Nortriptyline

25 mg 1 fois/jour

50–150 mg

Efficace dans le cadre d'une fenêtre thérapeutique

Protriptyline

5 mg 3 fois/jour

15–60 mg

A une longue demi-vie (74 heures)

Trimipramine

50 mg 1 fois/jour

150–300 mg

Entraîne une prise de poids

IMAOs

Syndrome sérotoninergique possible lorsqu'ils sont associés à un inhibiteur sélectif de la recapture de la sérotonine

Crise hypertensive possible lorsqu'ils sont associés à d'autres antidépresseurs, sympathomimétiques ou autres médicaments sélectifs ou certains aliments ou boissons

Une overdose importante est potentiellement mortelle

Isocarboxazide

10 mg 2 fois/jour

30–60 mg

Phénelzine

15 mg 3 fois/jour

45–90 mg

Sélégiline, transdermique

6 mg 1 fois/jour

12 mg

Peut provoquer des réactions au site d'application et une insomnie

Tranylcypromine

10 mg 2 fois/jour

30–60 mg

A des effets stimulants intenses comparables à ceux des amphétamines et un potentiel d'abus faible

Antidépresseur mélatonergique

Agomélatine (antagonistes du récepteur de 5-HT2C)

25 mg 1 fois/jour au coucher

25–50 mg

Doit être arrêtée immédiatement si des symptômes ou des signes de lésion hépatique potentielle se développent ou si les aminotransférases sériques augmentent de > 3 fois la limite supérieure de la normale

*Tous les médicaments sont administrés oralement sauf pour la sélégiline transdermique.

†Les symptômes de sevrage comprennent des nausées, des frissons, des douleurs musculaires, des vertiges, de l'anxiété, une irritabilité, une insomnie et une fatigue.

CYP-450 = système du cytochrome P-450; AHC = antidépresseurs hétérocycliques; 5-HT = 5-hydroxytryptamine ( sérotonine); IMAO = inhibiteurs de la monoamine-oxydase; SR = sustained release (libération prolongée); ISRS = inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine; XL = extended release (libération prolongée); XR = extended release (libération prolongée).

Références pour les antidépresseurs

  • Gitlin MJ: Antidepressants in bipolar depression: An enduring controversy. Int J Bipolar Disord 6:25, 2018. doi: 10.1186/s40345-018-0133-9.

Précautions pendant la grossesse

L'utilisation du lithium pendant la grossesse est associée à un risque accru de malformations cardiovasculaires (en particulier l'anomalie d'Ebstein). Cependant, le risque absolu de cette malformation particulière est assez faible. La prise de lithium pendant la grossesse semble augmenter le risque relatif de toute anomalie congénitale d'environ 2 fois, un risque similaire à l'augmentation de 2 à 3 fois plus de risque d'anomalies congénitales associé à l'utilisation de la carbamazépine ou la lamotrigine et est sensiblement plus faible que le risque associé à l'utilisation de valproate.

Avec le valproate, le risque d'anomalies du tube neural et d'autres malformations congénitales semble être 2 à 7 fois plus élevé qu'avec d'autres antiépileptiques fréquemment utilisés. Le valproate augmente le risque de malformations du tube neural, de malformations cardiaques congénitales, d'anomalies génito-urinaires, musculo-squelettiques et de fente labiale ou palatine. En outre, les résultats cognitifs (p. ex., les scores de QI) des enfants de femmes qui ont pris du valproate durant la grossesse sont moins élevés que ceux obtenus avec d'autres anticonvulsivants; le risque semble lié à la dose. Le valproate semble augmenter le risque de trouble d'hyperactivité/déficit attentionnel et de troubles du spectre autistique (1).

L'étude approfondie de l'utilisation des antipsychotiques de 1ère génération et des antidépresseurs tricycliques en début de grossesse ne semble pas source d'inquiétudes. Il semble en être de même des inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine, sauf pour la paroxétine. Les données sur les risques des antipsychotiques de 2e génération pour le fœtus sont peu nombreuses, même si ces médicaments sont utilisés plus largement pour toutes les phases du trouble bipolaire.

L'utilisation de médicaments (en particulier le lithium et les inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine) avant la parturition peut avoir des effets au cours du post-partum sur le nouveau-né.

Les décisions de traitement sont compliquées par le fait que lors d'une grossesse non prévue, les effets tératogènes peuvent déjà avoir eu lieu avant que les praticiens ne prennent conscience de la question. On recommande la consultation d'un pédopsychiatre. Dans les tous les cas, discuter des risques et des avantages du traitement par les patients est important.

Référence pour les précautions pendant la grossesse

  • 1. Tomson T, Battino D, Perucca E: Valproic acid after five decades of use in epilepsy: Time to reconsider the indications of a time-honoured drug. Lancet Neurol 15 (2): 210–218, 2016. doi: 10.1016/S1474-4422(15)00314-2.

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VIVACTIL
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