Les troubles de toxicomanie consistent en un modèle pathologique de comportements dans lequel les patients continuent à utiliser une substance en dépit de problèmes importants liés à son utilisation. Le diagnostic du trouble de toxicomanie repose sur les critères diagnostiques concernant la structure des comportements. Traiter les troubles de toxicomanie est difficile et varie selon la substance et les circonstances, mais implique souvent à la fois la psychothérapie et la pharmacothérapie.
Le terme « trouble de l'usage de substances » est plus précis, clairement défini et a moins de connotations négatives que « addiction », « abus » ou « dépendance ». Les substances associées aux troubles de l'usage de substances sont incluses dans les Dix classes de médicaments fréquemment associées à des troubles liés à une substance.
L'usage de drogues illicites n'est pas toujours indicatif d'un trouble de l'usage de substances. À l'inverse, les substances légales comme l'alcool et les médicaments délivrés sous ordonnance (et le cannabis dans certains États ou pays) peuvent être impliqués dans un trouble de toxicomanie 1.
L'utilisation de stupéfiants à des fins récréatives, même si elle n'est souvent pas sanctionnée par la société, n'est pas un phénomène nouveau et existe sous une forme ou une autre depuis des siècles. Les sujets prennent des drogues pour des raisons variées (2), y compris les suivantes :
Pour modifier ou améliorer l'humeur
Dans le cadre de cérémonies religieuses
A des fins d'éveil spirituel
Pour améliorer les performances
Certains utilisateurs ont tendance à consommer des drogues de manière épisodique à des doses relativement faibles, sans toxicité clinique ni développement de tolérance et de dépendance physique. De nombreuses substances récréatives (p. ex., opium brut, alcool, marijuana, caféine, champignons hallucinogènes, feuilles de coca) sont "naturelles" (c'est-à-dire, proches de la plante d'origine); historiquement, elles renfermaient un mélange à relativement faible concentration de composés psychoactifs et n'étaient pas des composés psychoactifs isolés. Cependant, certaines substances considérées comme « naturelles » et des substances à faible dose sont consommées à des doses plus élevées et comportent plus de risques de lésions qu'auparavant. La marijuana, par exemple, est devenue plus puissante au fil du temps (tant sous forme végétale que sous formes synthétiques), avec un plus grand potentiel lésionnel (3, 4). De même, la caféine est disponible à fortes doses dans les boissons énergisantes commercialisées et destinées aux adolescents (5, 6).
Effets physiologiques de la toxicomanie
Ces substances activent toutes directement le système de récompense cérébral et produisent des sensations de plaisir. L'activation peut être si intense que les patients recherchent désespérément la substance et négligent les activités normales pour l'obtenir et l'utiliser. Ces substances ont également des effets physiologiques directs (7), dont les suivants:
Intoxication
Sevrage
Troubles psychiatriques induits par une substance
La biologie, les manifestations et le traitement spécifiques de l'intoxication et du sevrage varient selon la substance ou la classe de substances.
Intoxication
L'intoxication se réfère au développement d'un syndrome réversible entraînant des changements mentaux et comportementaux qui peuvent altérer la perception, entraîner une euphorie, impliquer des troubles cognitifs, une altération du jugement, une altération des fonctions physiques et sociales, une labilité de l'humeur et de l'agressivité ou plusieurs de ces éléments associés. Poussée à l'extrême, l'intoxication peut conduire à une overdose, à une morbidité importante et à un risque mortel.
Sevrage
Le sevrage correspond à des effets physiologiques, des symptômes et des changements de comportement spécifiques aux substances, qui sont provoqués par l'arrêt ou la réduction de la consommation d'une substance. Pour être classé comme un trouble de sevrage, le syndrome de sevrage doit provoquer une détresse significative du patient et/ou altérer son fonctionnement (p. ex., social, professionnel) (8). La plupart des patients présentant un syndrome de sevrage reconnaissent qu'une ré-administration de la substance réduira leurs symptômes.
Bien que certains patients souffrant d'un syndrome de sevrage aient un trouble lié à l'utilisation de substances, certains médicaments, en particulier les opioïdes, les sédatifs/hypnotiques et les stimulants, peuvent entraîner des symptômes de sevrage, même lorsqu'ils sont pris comme prescrit pour des raisons médicales légitimes et pour des périodes relativement brèves (< 1 semaine pour les opioïdes). Les symptômes du sevrage qui se développent suite à une utilisation médicale appropriée ne sont pas considérés comme des critères diagnostiques d'un trouble de toxicomanie (8).
Références
1. Wu LT, McNeely J, Subramaniam GA, et al. DSM-5 substance use disorders among adult primary care patients: Results from a multisite study. Drug Alcohol Depend. 2017;179:42-46. doi:10.1016/j.drugalcdep.2017.05.048
2. Lojszczyk A, Wilson R, Wood J, Hutton A. Motivational characteristics of recreational drug use among emerging adults in social settings: an integrative literature review. Front Public Health. 2023;11:1235387. Published 2023 Oct 31. doi:10.3389/fpubh.2023.1235387
3. Chandra S, Radwan MM, Majumdar CG, Church JC, Freeman TP, ElSohly MA. New trends in cannabis potency in USA and Europe during the last decade (2008-2017) [published correction appears in Eur Arch Psychiatry Clin Neurosci. 2019 Dec;269(8):997. doi: 10.1007/s00406-019-01020-1.]. Eur Arch Psychiatry Clin Neurosci. 2019;269(1):5-15. doi:10.1007/s00406-019-00983-5
4. Testai FD, Gorelick PB, Aparicio HJ, et al. Use of Marijuana: Effect on Brain Health: A Scientific Statement From the American Heart Association. Stroke. 2022;53(4):e176-e187. doi:10.1161/STR.0000000000000396
5. Soós R, Gyebrovszki Á, Tóth Á, Jeges S, Wilhelm M. Effects of Caffeine and Caffeinated Beverages in Children, Adolescents and Young Adults: Short Review. Int J Environ Res Public Health. 2021;18(23):12389. Published 2021 Nov 25. doi:10.3390/ijerph182312389
6. van Dam RM, Hu FB, Willett WC. Coffee, Caffeine, and Health. N Engl J Med. 2020;383(4):369-378. doi:10.1056/NEJMra1816604
7. Testa A, Giannuzzi R, Sollazzo F, Petrongolo L, Bernardini L, Dain S. Psychiatric emergencies (part II): psychiatric disorders coexisting with organic diseases. Eur Rev Med Pharmacol Sci. 2013;17 Suppl 1:65-85.
8. American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. 5th ed, Text Revision. American Psychiatric Association Publishing; 2022:543-553.
Étiologie des troubles de toxicomanie
Les sujets qui ont un trouble d'utilisation de substances passent habituellement de l'expérimentation à une utilisation occasionnelle puis à une utilisation importante avant de développer un trouble d'utilisation de substances (1). Cette progression est complexe et n'est que partiellement comprise. Le processus dépend de l'interaction entre la substance, le consommateur et le contexte.
Médicament
Les médicaments des 10 classes varient quant à leur probabilité d'être mal utilisés ou d'entraîner un trouble lié à l'utilisation d'une substance. Ce potentiel d'usage abusif dépend d'une combinaison de facteurs, dont les suivants :
Voie d'administration
Vitesse à laquelle le médicament traverse la barrière hémato-encéphalique et stimule la voie de la récompense
Temps d'apparition de l'effet
Aptitude à induire des symptômes de tolérance et/ou de sevrage
En outre, les substances qui sont légalement et/ou facilement disponibles (p. ex., alcool, tabac) sont plus faciles d'accès et le risque de progression vers un mésusage est ainsi augmenté. En outre, à mesure que la perception du risque de l'utilisation d'une substance particulière diminue, une expérimentation ultérieure et/ou une utilisation récréative de la drogue peut se produire, augmentant l'exposition à des substances pouvant conduire à un trouble de consommation. Les fluctuations de la perception du risque sont influencées par de multiples facteurs, dont les signes de séquelles médicales générales et psychiatriques liées à l'utilisation et aux conséquences sociales (2).
Pendant le traitement de la maladie médicale ou à la suite d'interventions chirurgicales ou dentaires, on peut prescrire des opioïdes. Une grande partie de ces médicaments n'est pas utilisée et reste à la maison, ce qui représente une source importante pour les enfants, les adolescents et les adultes qui les prennent accidentellement ou souhaitent les utiliser à des fins non médicales (3). En réponse, on a mis de plus en plus l'accent sur la nécessité de faire ce qui suit:
Conseiller l'utilisation ou prescrire des antalgiques non addictifs (p. ex., paracétamol, anti-inflammatoires non stéroïdiens), le cas échéant
Prescrire le nombre de doses d'opioïdes basé sur des directives fondées sur des preuves (4)
Promouvoir le stockage et l'élimination sécurisées des médicaments addictifs ou potentiellement toxiques
Élargir les programmes de reprise des ordonnances
Consommateur
Les facteurs de risque chez les utilisateurs sont les suivants:
Caractéristiques psychologiques
Circonstances et troubles
Les caractéristiques psychologiques d'un individu n'ont généralement pas été prouvées comme étant des facteurs de risque d'un trouble de l'usage de substances, et le concept de personnalité addictive, qui a été diversement décrit, a peu de données pour le soutenir. Cependant, les sujets qui ont des difficultés à se maîtriser (impulsivité) ou ceux qui prennent des risques importants et recherchent la nouveauté peuvent être à risque accru de développer un trouble lié à l'utilisation de substances (5).
Un certain nombre de circonstances et de troubles coexistants semblent augmenter le risque. Par exemple, les sujets qui sont tristes, en détresse émotionnelle, ou socialement aliénés peuvent estimer que ces sentiments sont temporairement soulagés par un médicament; cela peut induire une utilisation accrue et parfois un trouble d'utilisation d'une substance. L'attachement insécure (se référant à une façon de se rapporter aux autres qui implique la peur, la méfiance ou la difficulté à se sentir en sécurité dans les relations, souvent due à des expériences de la petite enfance), particulièrement lorsqu'il est établi au cours de l'enfance ou de l'adolescence, est associé à un risque accru de développer des troubles de l'usage de substances (6). Les styles d'attachement anxieux et évitant sont impliqués, la dysrégulation émotionnelle étant fréquemment le médiateur de cette relation.
Les patients qui ont d'autres troubles psychiatriques sont à risque accru de développer un trouble de l'usage de substances (7), particulièrement les troubles de l'humeur, les troubles anxieux, le trouble déficitaire de l'attention, les troubles de la personnalité et la schizophrénie (8, 9).
Les patients qui présentent une douleur chronique prennent souvent des opioïdes pour soulager leur douleur; nombre d'entre eux développent un trouble de l'usage de substances (10). Cependant, chez nombre de ces patients, les médicaments non narcotiques et d'autres traitements peuvent soulager efficacement la douleur et la souffrance.
Tous les troubles liés à l'usage de substances sont probablement polygéniques (11). Il existe un certain nombre de facteurs génétiques et épigénétiques, qui varient selon la substance spécifique, et qui ont un impact sur la probabilité de développer un trouble de l'usage de substances et sa progression.
Pièges à éviter
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Environnement
Les facteurs culturels et sociaux sont très importants dans l'initiation et la poursuite (ou la reprise) de l'utilisation de la substance. Le fait de voir des membres de la famille (p. ex., les parents, les frères et sœurs plus âgés) et les pairs faire un mauvais usage de substances augmente le risque que les personnes commencent à en faire un mauvais usage. Les pairs ont une influence particulièrement puissante sur les adolescents (voir Consommation de médicaments et de substances chez les adolescents). Les sujets qui tentent de se sevrer d'une substance trouvent que c'est beaucoup plus difficile s'ils sont avec d'autres personnes qui utilisent également cette substance (12).
Les médecins peuvent contribuer involontairement à une mauvaise prise des médicaments psychoactifs en les prescrivant d'une façon excessive à un patient pour soulager sa douleur ou son stress (13). De nombreux facteurs sociaux, dont les médias sociaux, contribuent à entretenir l'espoir des patients que les médicaments et les drogues récréatives doivent être utilisés pour soulager toutes les souffrances.
Références pour l'étiologie
1. Strickland JC, Acuff SF. Role of social context in addiction etiology and recovery. Pharmacol Biochem Behav. 2023;229:173603. doi:10.1016/j.pbb.2023.173603
2. Clay JM, Parker MO. The role of stress-reactivity, stress-recovery and risky decision-making in psychosocial stress-induced alcohol consumption in social drinkers. Psychopharmacology (Berl). 2018;235(11):3243-3257. doi:10.1007/s00213-018-5027-0
3. Stone AL, Qu'd D, Luckett T, et al. Leftover Opioid Analgesics and Disposal Following Ambulatory Pediatric Surgeries in the Context of a Restrictive Opioid-Prescribing Policy. Anesth Analg. 2022;134(1):133-140. doi:10.1213/ANE.0000000000005503
4. Zhang DDQ, Dossa F, Arora A, et al. Recommendations for the Prescription of Opioids at Discharge After Abdominopelvic Surgery: A Systematic Review. JAMA Surg. 2020;155(5):420-429. doi:10.1001/jamasurg.2019.5875
5. Arenas MC, Aguilar MA, Montagud-Romero S, et al. Influence of the Novelty-Seeking Endophenotype on the Rewarding Effects of Psychostimulant Drugs in Animal Models. Curr Neuropharmacol. 2016;14(1):87-100. doi:10.2174/1570159x13666150921112841
6. Schindler A. Attachment and Substance Use Disorders-Theoretical Models, Empirical Evidence, and Implications for Treatment. Front Psychiatry. 2019;10:727. Published 2019 Oct 15. doi:10.3389/fpsyt.2019.00727
7. Groenman AP, Janssen TWP, Oosterlaan J. Childhood Psychiatric Disorders as Risk Factor for Subsequent Substance Abuse: A Meta-Analysis. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 2017;56(7):556-569. doi:10.1016/j.jaac.2017.05.004
8. Volkow ND, Blanco C. Substance use disorders: a comprehensive update of classification, epidemiology, neurobiology, clinical aspects, treatment and prevention. World Psychiatry. 2023;22(2):203-229. doi:10.1002/wps.21073
9. Grant BF, Saha TD, Ruan WJ, et al. Epidemiology of DSM-5 Drug Use Disorder: Results From the National Epidemiologic Survey on Alcohol and Related Conditions-III. JAMA Psychiatry. 2016;73(1):39-47. doi:10.1001/jamapsychiatry.2015.2132
10. Stalter N, Ma S, Simon G, Pruinelli L. Psychosocial problems and high amount of opioid administration are associated with opioid dependence and abuse after first exposure for chronic pain patients. Addict Behav. 2023;141:107657. doi:10.1016/j.addbeh.2023.107657
11. Miller AP, Bogdan R, Agrawal A, Hatoum AS. Generalized genetic liability to substance use disorders. J Clin Invest. 2024;134(11):e172881. Published 2024 Jun 3. doi:10.1172/JCI172881
12. Webster LR. Risk Factors for Opioid-Use Disorder and Overdose. Anesth Analg. 2017;125(5):1741-1748. doi:10.1213/ANE.0000000000002496
13. Barnett ML, Olenski AR, Jena AB. Opioid-Prescribing Patterns of Emergency Physicians and Risk of Long-Term Use. N Engl J Med. 2017;376(7):663-673. doi:10.1056/NEJMsa1610524
Diagnostic des troubles de l'usage de substances
Antécédents médicaux et/ou évaluation psychiatrique
Parfois des tests de screening toxicologique urinaire ou sérique
Tests de laboratoire, électrocardiographie, ou études d'imagerie pour évaluer la toxicité
La présentation clinique d'un trouble de l'usage de substances varie largement. Nombre de personnes qui ont un trouble de l'usage de substances n'ont aucun déficit fonctionnel ou seulement un déficit fonctionnel minimal, ou bien le déficit n'est connu que de leur famille ou de leurs amis proches. Toutefois, certains patients consultent aux urgences en raison d'un surdosage ou d'une toxicité grave causée par un médicament. Les patients peuvent consulter un médecin ou bien des préoccupations peuvent provenir de cliniciens, de la famille ou d'amis, des collègues, du personnel en charge de la loi, ou à la suite de tests de dépistage toxicologique requis dans certains sites professionnels et autres. Axer les efforts sur l'identification précise des patients présentant des troubles de toxicomanie et les orienter vers un traitement spécialisé contribue de façon importante à réduire les conséquences pour le patient ainsi que l'impact sociétal.
Lors de la présentation, le patient est évalué et un niveau de soins initial est déterminé. (Voir aussi Toxicité des substances illicites.)
Dans le cas de chaque classe de troubles liés aux substances (voir Dix classes de médicaments fréquemment associées à des troubles liés à une substance), le Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 5th ed, Text Revision (DSM-5-TR) (1) définit le trouble de l'usage, et, le cas échéant, des syndromes d'intoxication et de sevrage ainsi que des critères concernant les troubles non spécifiés liés à cette substance ou classe de drogues.
Troubles spécifiques de l'usage de substances
Le diagnostic de trouble de l'usage de substances est basé sur l'identification d'un modèle pathologique de comportements dans lequel les patients continuent à utiliser une substance malgré une altération fonctionnelle significative liée à son utilisation. La classification DSM-5-TR est organisée en 4 catégories qui comprennent un total de 11 critères. Les sujets répondant à 2 ou plus de ces critères au cours d'une période de 12 mois sont considérés comme ayant un trouble de l'usage de substances.
Mauvais contrôle de l'utilisation
Le sujet consomme la substance en grandes quantités ou pour une durée supérieure à celle qui avait été initialement décidée
La personne désire arrêter ou réduire son utilisation de la substance
Le sujet passe beaucoup de temps à obtenir, utiliser ou se remettre des effets de la substance
Le sujet éprouve un désir intense (craving) d'utiliser la substance
Difficulté sociale
Le sujet ne remplit pas les obligations majeures qui sont les siennes au travail, à l'école ou à la maison
Le sujet continue d'utiliser la substance même si elle provoque (ou aggrave) les problèmes sociaux ou interpersonnels
Le sujet abandonne ou réduit toute activité sociale, professionnelle ou récréative importante en raison de l'utilisation de substances
Utilisation risquée
La personne utilise la substance dans des situations physiquement dangereuses (p. ex., en conduisant ou dans des circonstances sociales dangereuses)
Le sujet continue d'utiliser la substance tout en sachant que cela aggrave un problème médical ou psychologique
Symptômes pharmacologiques
Tolérance: le sujet éprouve le besoin d'augmenter progressivement les doses des produits pour reproduire l'intoxication ou l'effet désiré ou l'effet d'une dose donnée diminue avec le temps
Sevrage: des effets physiques déplaisants se produisent si la prise de drogue est interrompue ou si elle est neutralisée par un antagoniste spécifique
La gravité du trouble de l'usage de substances est déterminée par le nombre de symptômes:
Légère: 2 à 3 critères
Modérée: 4 à 5 critères
Sévère: ≥ 6 critères
Pour chaque niveau de gravité, il existe aussi un spécificateur pour la rémission précoce ou soutenue.
Syndromes d'intoxication spécifiques par une substance
Le diagnostic d'un syndrome d'intoxication nécessite généralement une utilisation récente d'une substance, des changements comportementaux ou psychologiques cliniquement significatifs, des signes ou symptômes spécifiques de cette substance, et que les signes ou symptômes ne soient pas attribués à une autre condition (1).
Les syndromes d'intoxication sont définis pour toutes les classes de substances sauf le tabac.
Syndromes de sevrage spécifiques à une substance
Le diagnostic d'un syndrome de sevrage nécessite généralement une utilisation prolongée de la substance avec un arrêt récent, et une symptomatologie spécifique de ce syndrome de sevrage de substance qui causent une altération fonctionnelle cliniquement significative et ne sont pas mieux attribués à une autre condition (1).
Noter que certains médicaments, en particulier les opioïdes, sédatifs/hypnotiques et stimulants, peuvent induire une tolérance et/ou des symptômes de sevrage, même lorsqu'ils sont prescrits pour des raisons médicales légitimes et pour des périodes relativement brèves (< 1 semaine pour les opioïdes). Les symptômes de sevrage qui se développent après une telle utilisation médicale appropriée ne sont pas considérés comme des critères diagnostiques d'un trouble de l'usage de substances.
Des syndromes de sevrage sont définis pour toutes les classes de substances sauf les produits inhalés et les hallucinogènes.
Référence pour le diagnostic
1. American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. 5th ed, Text Revision. American Psychiatric Association Publishing; 2022:543-553.
Traitement des troubles de l'usage de substances
Varie selon la substance et les circonstances
Le traitement des troubles de l'usage de substances est complexe, il comprend un ou plusieurs des éléments suivants:
Désintoxication aiguë
Prévention et prise en charge du sevrage
Cessation (ou rarement, réduction) de l'utilisation
Maintien de l'abstinence
Du fait de la compréhension scientifique croissante des processus biologiques sous-jacents à la prise compulsive de drogues, les troubles liés à l'usage de substances sont à présent considérés comme des maladies médicales. Ces maladies sont accessibles à diverses formes de traitement. Les phases de traitement peuvent être gérées par du conseil et du soutien, une pharmacothérapie, et un traitement de soutien des complications médicales générales. Le traitement est fourni dans de nombreux environnements cliniques différents, dont les milieux de soins médicaux généraux ambulatoires ou hospitaliers (soins primaires, soins de santé mentale, services d'urgence), les programmes de réhabilitation ambulatoires ou hospitaliers de prise en charge de l'usage de substances, les groupes de soutien communautaires ou en ligne, ou dans les prisons.
L'évaluation et la gestion du surdosage, de la toxicité et du sevrage sont discutées séparément pour chaque substance. (Voir aussi Toxicité des substances illicites.)
Le conseil et le soutien peuvent être fournis sous diverses formes et de nombreux patients sont traités par plus d'une forme simultanément ou séquentiellement. Ceci comprend la psychothérapie (p. ex., thérapie d'amélioration motivationnelle, prévention des rechutes, thérapie comportementale cognitive et dialectique) et les groupes de soutien (p. ex., Alcooliques anonymes, Narcotiques anonymes, et autres programmes en douze étapes).
La thérapie pharmacologique comprend la thérapie agoniste (p. ex., thérapie de remplacement de la nicotine pour le trouble de l'usage du tabac, la méthadone ou la naltrexone pour le trouble de l'usage d'opioïdes), la thérapie agoniste-antagoniste mixte (buprénorphine pour le trouble de l'usage d'opioïdes), les médicaments qui modifient ou restaurent l'équilibre des neurotransmetteurs pour réduire les envies compulsives (acamprosate dans le trouble de l'usage d'alcool), les médicaments qui modifient la libération de neurotransmetteurs pour réduire les effets plaisants (topiramate pour le trouble de l'usage d'alcool), et les médicaments qui induisent des symptômes désagréables lors d'une rechute (disulfirame pour le trouble de l'usage d'alcool) (1, 2).
Références pour le traitement
1. Ray LA, Meredith LR, Kiluk BD, Walthers J, Carroll KM, Magill M. Combined Pharmacotherapy and Cognitive Behavioral Therapy for Adults With Alcohol or Substance Use Disorders: A Systematic Review and Meta-analysis. JAMA Netw Open. 2020;3(6):e208279. Published 2020 Jun 1. doi:10.1001/jamanetworkopen.2020.8279
2. Perry C, Liberto J, Milliken C, et al. The Management of Substance Use Disorders: Synopsis of the 2021 U.S. Department of Veterans Affairs and U.S. Department of Defense Clinical Practice Guideline. Ann Intern Med. 2022;175(5):720-731. doi:10.7326/M21-4011
Dépistage
Le dépistage de routine des troubles de l'usage de substances est un composant essentiel des soins primaires, car l'identification et l'intervention précoces peuvent améliorer significativement l'évolution. Le dépistage doit être mené de manière non-critique et confidentielle et peut être intégré aux consultations de maintien de la santé régulières.
Effectuer un dépistage universel—plutôt que de se fier aux soupçons cliniques—est recommandé en raison de la nature souvent cachée de la consommation de substances et de la stigmatisation qui lui est associée. Un screening efficace implique de poser des questions sur la consommation de catégories de substances communes, dont l'alcool, le tabac/nicotine, le cannabis, les médicaments sur ordonnance (p. ex., opioïdes, benzodiazépines, stimulants), et les drogues illicites. Des outils validés tels que l'AUDIT-C (Alcohol Use Disorders Identification Test - Consumption) (1), DAST-10 (Drug Abuse Screening Test) (2), et les questionnaires à question unique (p. ex., « Combien de fois au cours de la dernière année avez-vous utilisé une drogue illégale ou utilisé un médicament sur ordonnance pour des raisons non médicales ? ») offrent des approches rapides et basées sur des données probantes.
Le dépistage est plus efficace lorsqu'il est suivi d'une évaluation brève pour déterminer le niveau de risque et le besoin d'une évaluation ou d'un traitement ultérieur. En cas de dépistage positif, le clinicien doit évaluer la gravité, l'impact fonctionnel, et les comorbidités de santé mentale, et envisager un adressage vers des soins spécialisés lorsque cela est approprié. L'incorporation de techniques d'entretien motivationnel peut améliorer l'engagement du patient et la préparation au changement.
Références pour le dépistage
1. Bush K, Kivlahan DR, McDonell MB, Fihn SD, Bradley KA. The AUDIT alcohol consumption questions (AUDIT-C): an effective brief screening test for problem drinking. Ambulatory Care Quality Improvement Project (ACQUIP). Alcohol Use Disorders Identification Test. Arch Intern Med. 1998;158(16):1789-1795. doi:10.1001/archinte.158.16.1789
2. Tiet QQ, Leyva YE, Moos RH, Frayne SM, Osterberg L, Smith B. Screen of Drug Use: Diagnostic Accuracy of a New Brief Tool for Primary Care. JAMA Intern Med. 2015;175(8):1371-1377. doi:10.1001/jamainternmed.2015.2438
Prévention
La prévention des troubles de l'usage de substances englobe des stratégies ciblées et universelles visant à atténuer les facteurs de risque et à renforcer les facteurs protecteurs à travers les stades de développement. En pratique clinique, les efforts de prévention doivent commencer tôt, particulièrement pendant l'adolescence, lorsque l'initiation à l'usage de substances est la plus probable et que la vulnérabilité neurobiologique à la dépendance est accrue. Les prestataires doivent évaluer les facteurs de risque connus—dont les antécédents familiaux de troubles liés à l'usage de substances, l'exposition aux traumatismes, les troubles psychiatriques concomitants et les problèmes comportementaux précoces—et envisager des interventions préventives telles que la psychoéducation, le développement d'habiletés cognitives et comportementales, et le soutien familial.
Au niveau populationnel, la prévention comprend des stratégies réglementaires et environnementales telles que la taxation, les restrictions d'âge, et des pratiques de prescription contrôlées des médicaments. Dans les milieux cliniques, les prestataires de soins de santé jouent un rôle clé en offrant des conseils préventifs, en conseillant les patients sur les risques liés aux substances, et en dépistant les signes précoces d'usage abusif. La révision systématique des données de surveillance des prescriptions, la prescription prudente d'opioïdes, et l'éducation des patients sur la sécurité des médicaments sont des composants essentiels de la prévention.
La prévention du surdosage est un élément critique des efforts de prévention des troubles liés à l'usage de substances, particulièrement dans le contexte de la mortalité croissante liée aux opioïdes. Les cliniciens doivent éduquer les patients et les familles en ce qui concerne les risques de surdosage, surtout lorsque des opioïdes sont prescrits, et co-prescrire ou dispenser de la naloxone (p. ex., naloxone intranasale/Narcan) aux individus à risque élevé. Fournir aux patients et aux communautés de la naloxone, ainsi que des instructions sur son utilisation, est une stratégie de réduction des dangers fondée sur des données probantes qui sauve des vies et facilite l'accès aux soins.
Points clés
Le trouble de l'usage de substances induit un modèle pathologique de comportements dans lequel les patients continuent à utiliser une substance en dépit de problèmes importants liés à son utilisation.
Les manifestations sont catégorisées en altération du contrôle de l'utilisation, dégradation sociale, utilisation risquée et symptômes pharmacologiques.
Les termes «addiction», «abus» et «dépendance» sont vagues et à fortes connotations; il est préférable de parler de trouble de toxicomanie et de se concentrer sur les manifestations spécifiques et leur gravité.
Les conséquences et le traitement du trouble de toxicomanie varient énormément en fonction de la substance.
