Trouble obsessionnel-compulsif (TOC)

Les obsessions sont des pensées, des pulsions, ou des images mentales indésirables et intrusives, dont la présence cause en général une détresse ou une anxiété marquées. Les sujets dominants des obsessions comprennent les préjudices (p. ex., la peur de se blesser ou de blesser les autres), le nettoyage ou la contamination (p. ex., les patients peuvent être obsédés par la contamination par la saleté ou les germes), les pensées interdites ou taboues (p. ex., obsessions agressives ou sexuelles) et le besoin de symétrie, bien que d'autres thèmes puissent également se présenter. Les obsessions ne sont pas des situations agréables. Ainsi, les patients essaient habituellement d'ignorer et/ou les supprimer ou ils essaient de les neutraliser en effectuant une compulsion.

Les compulsions (souvent appelés rituels) sont des comportements excessifs, répétitifs, motivés que les sujets sentent qu'ils doivent effectuer pour prévenir ou réduire l'anxiété causée par leurs pensées obsessionnelles ou neutraliser leurs obsessions. Les exemples comprennent:

• Lavage (p. ex., lavage des mains, douche)

• Vérification (p. ex., que le poêle est éteint, que les portes sont verrouillées)

• Compter (p. ex., la répétition d'un comportement un certain nombre de fois)

• Mettre de l'ordre (p. ex., l'organisation de la table pour les repas ou l'espace de travail selon un modèle spécifique)

La plupart des rituels, tels que le lavage des mains ou la vérification des serrures, sont observables, mais les rituels mentaux, tels que le comptage silencieux répétitif, ne le sont pas. Généralement, les rituels compulsifs doivent être effectués d'une manière précise et selon des règles rigides. Les rituels peuvent ou non être reliés de façon réaliste à l'événement redouté. Lorsqu'elles sont connectées avec la réalité (p. ex., douche pour éviter d'être sale, vérification de la cuisinière pour empêcher un feu), les compulsions sont manifestement excessives, p. ex., la douche pendant des heures chaque jour ou vérifier le poêle 30 fois avant de quitter la maison. Dans tous les cas, pour que le TOC soit diagnostiqué, les obsessions et/ou les compulsions doivent prendre beaucoup de temps (c'est-à-dire qu'elles occupent 1 h par jour et souvent beaucoup plus) ou causer aux patients une détresse significative ou une altération significative du fonctionnement; à l'extrême, les obsessions et les compulsions peuvent être incapacitantes.

Le degré de conscience que les individus ont de leurs obsessions ou compulsions varie. La plupart des sujets atteints de troubles obsessionnels-compulsifs reconnaissent au moins dans une certaine mesure que les croyances sous-jacentes à leurs obsessions ne sont pas réalistes (p. ex., qu'ils ne seront pas vraiment atteints d'un cancer s'ils touchent un cendrier). Cependant, parfois, la conscience des obsessions est totalement absente (c'est-à-dire, que les patients sont convaincus que les croyances sous-jacentes de leurs obsessions sont vraies et que leurs compulsions sont raisonnables).

Comme les sujets présentant ce trouble peuvent éprouver de la gêne ou craindre une stigmatisation, ils dissimulent souvent leurs obsessions et leurs rituels. Le temps, la détresse ou le mauvais fonctionnement associés aux obsessions et aux compulsions peuvent perturber les relations et entraîner une baisse des performances à l'école ou au travail.

De nombreux sujets atteints des troubles obsessionnels compulsifs ont des troubles psychiatriques concomitants passés ou actuels, dont des

• Troubles anxieux (50 à 76%) (1, 2)

• Troubles de l'humeur (50 à 63%; le plus fréquent est le trouble dépressif majeur [41%]) (3)

• Trouble de la personnalité obsessionnelle-compulsive (23 à 32%) (4)

Jusqu'à 50% des sujets qui ont un trouble obsessionnel-compulsif ont des pensées suicidaires à un moment donné, et environ 15% tentent de se suicider (voir Comportement suicidaire) (5, 6). Le risque de tentative augmente si les sujets présentent également un trouble dépressif majeur.

• Bilan psychiatrique

• Bilan médical général pour exclure d'autres affections

Les critères cliniques pour le diagnostic du TOC tirés du Manuel diagnostique et statistique des troubles mentaux, 5e édition, révision du texte (DSM-5-TR) reposent sur la présence d'obsessions, de compulsions, ou des deux (1).

Les obsessions sont définies par les deux éléments suivants:

• Pensées, pulsions ou images récurrentes et persistantes ressenties, à un certain moment au cours de la perturbation, comme intrusives et non désirées et qui chez la plupart des individus provoquent une anxiété ou une détresse marquées.

• L'individu tente d'ignorer ou de supprimer ces pensées, ces pulsions ou ces images, ou de les neutraliser par une autre pensée ou action (c'est-à-dire, en effectuant une compulsion).

Les compulsions sont définies par les deux éléments suivants:

• Comportements répétitifs (p. ex., se laver les mains, ordonner, vérifier) ou actes mentaux (p. ex., prier en silence, compter, répéter des mots en silence) que l'individu se sent poussé à effectuer en réponse à une obsession, ou selon des règles qui doivent être appliquées de manière rigide.

• Les comportements ou les actes mentaux visent à prévenir ou à réduire l'anxiété ou la détresse ou à prévenir un événement ou une situation redoutés; cependant, ces comportements ou ces actes mentaux ne sont pas liés de manière réaliste à ce qu'ils sont destinés à neutraliser ou à prévenir, ou bien ils sont manifestement excessifs.

Les obsessions ou les compulsions doivent prendre du temps (p. ex., > 1 heure/jour au total) ou causer une détresse cliniquement significative ou une altération cliniquement significative du fonctionnement. En outre, elles ne doivent pas être attribuables aux effets physiologiques d'une substance (p. ex., médicaments, drogues) ou d'une autre pathologie médicale (comme un accident vasculaire cérébral ischémique des ganglions de la base). Le diagnostic peut également inclure un spécificateur du niveau de conscience du patient (bon ou moyen, faible, ou absent/croyances délirantes), ou d'un trouble de tics passé ou actuel.

• Thérapie cognitivo-comportementale (TCC), incluant l'exposition et la prévention de la réponse (rituel)

• Inhibiteur sélectif de la recapture de la sérotonine (ISRS) ou clomipramine, plus, si nécessaire, un médicament augmentant

Le choix du traitement initial peut être la thérapie cognitivo-comportementale ou un médicament, le traitement combiné étant utilisé si préféré ou si la réponse au type initial de traitement est inadéquate (1). De nombreux experts estiment qu'il est préférable de combiner l'exposition et la prévention des rituels avec un traitement médicamenteux, en particulier dans les cas graves (2).

La thérapie cognitivo-comportementale, qui comprend l'exposition et la thérapie de prévention rituelle, s'est avérée efficace chez les patients présentant un trouble obsessionnel-compulsif (3, 4). L'élément essentiel de la thérapie d'exposition et de prévention des rituels consiste à exposer progressivement les patients à des situations ou à des sujets qui déclenchent les obsessions et les rituels anxiogènes tout en leur demandant de ne pas effectuer leurs rituels. Par exemple, un patient obsédé par la contamination et soumis à des contraintes de lavage peut être invité à toucher un siège de toilette sans se laver les mains. Cette approche permet à l'anxiété déclenchée par l'exposition de diminuer grâce au mécanisme d'habituation et d'apprentissage. L'amélioration est souvent maintenue pendant des années, en particulier chez le patient qui maîtrise bien cette technique et qui l'utilise après la fin de la phase active de traitement. Cependant, certains patients ont des réponses incomplètes (comme pour les médicaments).

Les techniques de thérapie cognitive (p. ex., la restructuration cognitive) peuvent également être utiles contre certains symptômes des troubles obsessionnels-compulsifs (5).

Les inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine et la clomipramine (un antidépresseur tricyclique aux effets sérotoninergiques puissants) sont souvent très efficaces (6). Un inhibiteur sélectif de la recapture de la sérotonine est généralement préféré à la clomipramine comme traitement pharmacologique initial. Des doses plus élevées que celles généralement nécessaires pour les dépressions et la plupart des troubles anxieux sont souvent nécessaires.

Certains patients qui ne s'améliorent pas substantiellement avec des essais adéquats de ces médicaments peuvent tirer profit d'une augmentation avec un médicament tel qu'un neuroleptique atypique (p. ex., l'aripiprazole, la rispéridone). Les patients qui ont une comorbidité de tic actuelle ou passée peuvent être plus sensibles à l'augmentation par un neuroleptique (6). L'augmentation par la buspirone ou par un modulateur du glutamate (p. ex., mémantine, N-acétylcystéine) a également montré des résultats prometteurs. Cependant, il existe plus de données à l'appui des neuroleptiques atypiques utilisés comme agents augmentant les inhibiteurs de la recapture de la sérotonine que d'autres médicaments.