La protéinose alvéolaire pulmonaire correspond à l'accumulation de surfactant dans les alvéoles. L'étiologie est presque toujours inconnue. Les symptômes sont une dyspnée, une fatigue et une sensation de malaise. Le diagnostic repose sur le lavage bronchoalvéolaire, malgré des anomalies radiographiques caractéristiques et la présence d'anomalies biochimiques. Le traitement consiste en un lavage complet des poumons ou, dans certains cas, en l'administration de facteur stimulant recombinant les colonies de granulocytes-macrophages. La survie à 5 ans est d'environ 80% grâce au traitement.
Étiologie de la protéinose alvéolaire pulmonaire
La protéinose alvéolaire pulmonaire est le plus souvent idiopathique et est observée chez l'homme et chez la femme par ailleurs en bonne santé entre 30 et 50 ans. On suppose qu'il y a une prédominance masculine et une association avec le tabagisme (1). La prévalence dans la population est estimée à environ 7 à 10 par million (2). Des formes secondaires rares sont observées en cas de:
Cancers hématologiques
Immunosuppression par des médicaments
Inhalation importante de poussières d'aluminium, de titane, de ciment et de cellulose
Des formes congénitales rares qui entraînent une défaillance respiratoire néonatale existent également.
On ne sait pas exactement si les formes idiopathiques et secondaires présentent le même mécanisme physiopathologique.
Références pour l'étiologie
1. Trapnell BC, Nakata K, Bonella F, et al. Pulmonary alveolar proteinosis. Nat Rev Dis Primers 2019;5(1):16. doi:10.1038/s41572-019-0066-3
2. McCarthy C, Carey BC, Trapnell BC. Autoimmune Pulmonary Alveolar Proteinosis. Am J Respir Crit Care Med 2022;205(9):1016-1035. doi:10.1164/rccm.202112-2742SO
Physiopathologie de la protéinose alvéolaire pulmonaire
On estime que la protéinose alvéolaire pulmonaire est due à des troubles de la clairance ou de la production du surfactant. Un déficit du processus de traitement du surfactant par les macrophages alvéolaires en raison d'anomalies du système de signalisation du granulocytes-macrophages colony-stimulating factor (GM-CSF) semble contribuer à la maladie, peut-être en raison d'une fonction réduite ou absente de la chaîne bêta commune du GM-CSF/récepteurs de l'interleukine (IL)-13/IL-5 des cellules mononucléaires (présentes chez certains enfants, mais pas chez l'adulte atteint du trouble). Des anticorps-anti-GM-CSF ont été retrouvés chez la plupart des patients. Une lésion toxique du poumon est suspectée mais non prouvée dans les causes secondaires d'inhalation, telles que la silicoprotéinose.
Les alvéoles sont remplis de surfactant acellulaire lipoprotéinacé qui se colore à l'acide périodique Schiff (PAS). Les cellules alvéolaires et interstitielles restent normales. Les segments pulmonaires postérobasaux sont les plus atteints. La plèvre et le médiastin sont indemnes.
Symptomatologie de la protéinose alvéolaire pulmonaire
La plupart des patients qui ont une protéinose alvéolaire pulmonaire présentent initialement une dyspnée d'effort et une perte de poids évolutive, une fatigue, une sensation de malaise ou une fébricule. Une toux, parfois productive avec expectoration grasse et visqueuse, est observée, mais est moins fréquente. L'hippocratisme digital et la cyanose sont rares. Les crépitants inspiratoires sont rares parce que les alvéoles sont remplis de liquide; si des crépitants sont présents, ils sont en faveur d'une infection.
Diagnostic de la protéinose alvéolaire pulmonaire
Rx thorax et TDM à haute résolution
Lavage bronchoalvéolaire
Parfois, biopsie
Une protéinose alvéolaire pulmonaire est habituellement initialement suspectée lorsqu'une radiographie de thorax est réalisée pour des symptômes respiratoires non spécifiques. La radiographie montre des opacités bilatérales, en ailes de papillon, au niveau des champs pulmonaires moyens et inférieurs et avec des hiles normaux.
By permission of the publisher. D'après Lynch III J, Myers J. In Bone's Atlas of Pulmonary and Critical Care Medicine. Edited by J Crapo. Philadelphia, Current Medicine, 2005.
Un lavage bronchoalvéolaire est pratiqué. Le liquide de lavage est laiteux ou opaque avec une coloration positive à l'acide périodique Schiff (PAS). Le liquide de lavage est caractérisé par des macrophages dispersés et contenant beaucoup de surfactant, un taux augmenté de lymphocytes T et un taux élevé d'apoprotéine A du surfactant.
La thoracoscopie ou la biopsie pulmonaire à ciel ouvert sont appropriées quand la bronchoscopie est contre-indiquée ou lorsque les prélèvements issus du lavage bronchoalvéolaire ne permettent pas de porter un diagnostic. Les examens généralement effectués avant le début du traitement comprennent
Mesure des gaz du sang artériel
Examens complémentaires
Épreuves fonctionnelles respiratoires
Les gaz du sang artériel peuvent montrer une hypoxémie lors d'un effort léger à modéré ou au repos si la maladie est plus grave.
La TDM à haute résolution montre des opacités en verre dépoli ainsi qu'un épaississement des parois intralobulaires et des septa interlobulaires organisés de façon polygonale (" crazy-paving "). Cependant, ce signe n'est pas spécifique, car il peut être également observé en cas d'ARDS/SDRA (acute respiratory distress syndrome), pneumonie lipoïdique, de carcinome bronchoalvéolaire ou de pneumonie à Pneumocystis jirovecii.
Image courtoisie de Talmadge E. King, MD.
Les épreuves fonctionnelles respiratoires montrent une réduction de la capacité de diffusion pulmonaire du monoxyde de carbone (DLCO), laquelle apparaît disproportionnée par rapport à la diminution de la capacité vitale, du volume résiduel, de la capacité résiduelle fonctionnelle et de la capacité pulmonaire totale.
Les anomalies biologiques comprennent une polyglobulie, une hypergammaglobulinémie, une élévation des taux sériques de LDH (lactate déshydrogénase) et une augmentation des protéines sériques A et D du surfactant. Ces anomalies sont évocatrices, mais ne constituent pas des éléments diagnostiques. Le dosage des anticorps anti-granulocyte-macrophage colony-stimulating factor (GM-CSF) peut être en faveur d'une étiologie auto-immune de la protéinose alvéolaire pulmonaire.
Traitement de la protéinose alvéolaire pulmonaire
Lavage pulmonaire total
Le traitement de la protéinose alvéolaire pulmonaire est inutile chez le patient asymptomatique ou en cas de symptômes légers.
En cas de dyspnée gênante, un lavage pulmonaire total est effectué sous anesthésie générale et à l'aide d'une sonde endotrachéale à double lumière. Un poumon est lavé jusqu'à 15 fois avec 1 ou 2 L de sérum physiologique alors que l'autre poumon est ventilé. Le processus est ensuite inversé.
La transplantation pulmonaire n'est pas souvent proposée car le trouble réapparaît sur le poumon greffé.
Les glucocorticoïdes systémiques n'ont aucune utilité et peuvent même augmenter le risque de surinfection. Le rôle du GM-CSF (en inhalation ou par voie sous-cutanée) dans la prise en charge de routine n'a pas été déterminé, mais il peut être bénéfique dans des cas sélectionnés. Un essai multicentrique, auto-contrôlé, de phase 2 dans neuf centres pulmonaires au Japon a montré un taux de réponse global de 62% (24/39) (1).
Référence pour le traitement
1. Tazawa R, Trapnell BC, Inoue Y, et al. Inhaled granulocyte/macrophage-colony stimulating factor as therapy for pulmonary alveolar proteinosis. Am J Respir Crit Care Med 2010;181(12):1345-1354. doi:10.1164/rccm.200906-0978OC
Pronostic de la protéinose alvéolaire pulmonaire
Sans traitement, la protéinose alvéolaire pulmonaire évolue spontanément de façon favorable jusque dans 10% des cas (1). Lorsque les patients sont traités par lavage du poumon entier, le taux de survie à 5 ans est de 95% (1).
Des infections bactériennes pulmonaires secondaires (p. ex., Mycobacteria, Nocardia) et à d'autres microrganismes (p. ex., Aspergillus, Cryptococcus et autres champignons opportunistes) se développent parfois du fait de l'altération de la fonction macrophagique; ces infections doivent être traitées.
Référence pour le pronostic
1. Campo I, Mariani F, Rodi G, et al. Assessment and management of pulmonary alveolar proteinosis in a reference center. Orphanet J Rare Dis 2013;8:40. doi:10.1186/1750-1172-8-40
Points clés
Envisager une protéinose alvéolaire pulmonaire chez des patients par ailleurs en bonne santé âgés de 30 à 50 ans si la radiographie thoracique montre des opacités bilatérales en ailes de papillon au niveau des champs pulmonaires moyens et inférieurs avec des hiles normaux.
Effectuer un lavage broncho-alvéolaire et des tests biologiques; si contre-indiqué ou lorsque les résultats ne permettent pas le diagnostic, faire une biopsie pulmonaire.
Si la dyspnée est modérée ou sévère, traiter par un lavage du poumon entier.
