Cancer de l’utérus

(Cancer de l’endomètre ; Cancer de l’utérus)

ParPedro T. Ramirez, MD, Houston Methodist Hospital;
Gloria Salvo, MD, MD Anderson Cancer Center
Vérifié/Révisé oct. 2023
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Le type de cancer de l’utérus le plus fréquent se développe dans la muqueuse utérine (endomètre) et il est appelé cancer de l’endomètre.

  • Ce cancer touche habituellement la femme ménopausée.

  • Il provoque souvent des saignements vaginaux anormaux.

  • Pour diagnostiquer ce cancer, les médecins prélèvent un échantillon de tissu de l’endomètre pour l’analyser (biopsie).

  • Le traitement comprend généralement l’ablation de l’utérus, des ovaires et des trompes de Fallope, et parfois des ganglions lymphatiques environnants, souvent suivie d’une radiothérapie et parfois d’une chimiothérapie ou d’une hormonothérapie.

(Voir aussi Présentation des cancers gynécologiques.)

La plupart des cancers de l’utérus ont pour point de départ la muqueuse utérine (endomètre) et sont dénommés cancers de l’endomètre (carcinome de l’endomètre). Environ 75 % à 80 % des cancers de l’endomètre sont des adénocarcinomes, c’est-à-dire des cancers qui ont pour origine des cellules glandulaires. Les sarcomes, un autre type de cancer, se développent à partir des muscles ou du tissu conjonctif. Les sarcomes ont tendance à être plus agressifs que les autres types. Dans moins de 5 % des cas, il s’agit de sarcomes.

Le cancer de l’endomètre est plus fréquent dans les pays à ressources élevées où les taux d’obésité sont élevés. Aux États-Unis, ce cancer est le 4e cancer le plus fréquent chez les femmes. L’American Cancer Society (Société américaine du cancer) estime qu’en 2023, environ 66 200 nouveaux cas de cancer de l’endomètre seront diagnostiqués et qu’environ 13 030 femmes décèderont de ce cancer. Environ 80 % de ces nouveaux cas seront à un stade précoce avec un bon pronostic, et les 20 % restants seront atteints d’une maladie de haut grade ou de stade avancé.

Aux États-Unis, le taux de cancer de l’endomètre est plus élevé que la moyenne chez les femmes d’origine ethnique noire, amérindienne et autochtone de l’Alaska. La mortalité est la plus élevée chez les femmes d’origine ethnique noire.

Le cancer de l’endomètre se développe en général après la ménopause, le plus souvent entre 55 et 64 ans.

Le cancer de l’endomètre est classé comme suit :

  • Les cancers de type I sont les plus courants. Ils répondent aux œstrogènes et ne sont pas très agressifs. Ils se développent généralement chez les femmes jeunes ou atteintes d’obésité, ou chez les femmes en périménopause (années qui entourent les dernières règles). Le pronostic des femmes atteintes d’un cancer de type I est favorable.

  • Les cancers de type II sont plus agressifs et se développent chez les femmes plus âgées. Environ 10 % des cancers de l’endomètre sont de type II. Le pronostic des femmes atteintes d’un cancer de type II est défavorable.

Causes du cancer de l’utérus

Le cancer de l’endomètre est plus fréquent dans les pays à ressources élevées où les taux d’obésité sont élevés.

Les facteurs de risque de cancer de l’endomètre sont :

  • Pathologies qui entraînent une élévation du taux d’œstrogènes et un faible taux de progestérone

  • Âge supérieur à 45 ans

  • Obésité

  • Utilisation de tamoxifène pendant 2 ans ou plus

  • Syndrome héréditaire appelé syndrome de Lynch (les personnes atteintes de ce syndrome présentent un risque élevé de développer un cancer du côlon et d’autres cancers)

  • Radiothérapie du pelvis (qui contient les organes reproducteurs internes, la vessie et le rectum)

Les pathologies qui entraînent une élévation du taux d’œstrogènes et un faible taux de progestérone comprennent :

  • Obésité

  • Syndrome des ovaires polykystiques ou autres troubles menstruels liés à la libération de l’ovule (ovulation), car le cycle menstruel peut être prolongé pendant la phase où le taux d’œstrogènes est élevé

  • Un début des règles (ménarche) précoce, une ménopause tardive, ou les deux

  • Ne jamais avoir été enceinte (nulliparité)

  • Une œstrogénothérapie (sur ordonnance ou sous forme de produits à base de plantes) sans progestatif (médicament de synthèse similaire à l’hormone progestérone) suivie après la ménopause

  • Tumeur produisant des œstrogènes

Les œstrogènes stimulent la croissance des tissus et la division rapide des cellules de la muqueuse utérine (endomètre). La progestérone (ou médicaments progestatifs) provoque un amincissement de l’endomètre, qui équilibre les effets des œstrogènes. Le taux d’œstrogènes est élevé pendant une grande partie du cycle menstruel. Ainsi, plus le nombre de cycles menstruels est élevé au cours d’une vie, plus le risque de cancer de l’endomètre augmente. Les contraceptifs oraux qui associent un œstrogène à un progestatif semblent réduire ce risque.

Les médicaments ou les produits à base de plantes qui contiennent des œstrogènes ou des substances similaires aux œstrogènes peuvent provoquer un cancer de l’endomètre s’ils ne sont pas pris avec un progestatif.

Le tamoxifène, médicament utilisé pour traiter le cancer du sein, bloque les effets des œstrogènes sur le sein, mais il a les mêmes effets que les œstrogènes au niveau de l’utérus. Les personnes atteintes d’un cancer du sein ne reçoivent généralement pas de progestatifs (pour équilibrer les effets des œstrogènes). Ainsi, ce médicament peut augmenter le risque de cancer de l’endomètre, principalement chez les femmes ménopausées. Les femmes qui prennent du tamoxifène doivent contacter un professionnel de la santé en cas de saignements vaginaux anormaux.

Chez environ 5 % des femmes ayant développé un cancer de l’endomètre, l’hérédité joue un rôle. Environ la moitié des cancers de l’endomètre qui impliquent l’hérédité surviennent chez des femmes atteintes d’un syndrome héréditaire appelé syndrome de Lynch. Les personnes atteintes de ce syndrome présentent un risque élevé de développer un cancer du côlon et d’autres cancers.

Symptômes du cancer de l’utérus

Un saignement vaginal anormal est le symptôme précoce le plus fréquent du cancer de l’endomètre. Il peut correspondre à :

  • Un saignement après la ménopause

  • Un saignement qui surviendrait pendant la période qui sépare deux menstruations (période intermenstruelle)

  • Des règles irrégulières, abondantes ou plus longues qu’habituellement

Environ 6 à 19 % des femmes qui présentent un saignement vaginal après la ménopause sont atteintes d’un cancer de l’endomètre. Les femmes ménopausées présentant un saignement vaginal doivent consulter rapidement un médecin, même si elles ne présentent qu’une petite quantité de sang ou de coloration rose, rouge ou brune.

Les femmes atteintes d’un sarcome présentent généralement des saignements vaginaux anormaux. Plus rarement, les sarcomes provoquent une douleur ou une pression dans le pelvis ou l’abdomen.

Diagnostic du cancer de l’utérus

  • Biopsie

  • Parfois, dilatation et curetage, associés à une hystéroscopie

Les médecins peuvent suspecter un cancer de l’endomètre dans les cas suivants :

  • La femme présente des symptômes typiques, tels qu’un saignement vaginal après la ménopause ou entre les règles, ou des règles irrégulières, abondantes ou anormalement longues.

  • Un test de Papanicolaou (frottis) détecte les cellules de l’utérus.

En cas de suspicion de cancer, le médecin prélève un échantillon de tissu de l’endomètre (biopsie endométriale) et l’envoie au laboratoire pour analyse. La biopsie endométriale détecte le cancer de l’endomètre avec précision dans plus de 90 % des cas. Il est également possible d’insérer une sonde échographique dans l’utérus par le vagin (échographie endovaginale) pour évaluer les anomalies. Cependant, une biopsie reste nécessaire pour poser le diagnostic définitif.

Si le diagnostic reste incertain ou suggère la présence d’un cancer, le médecin prélève un fragment de tissu de la muqueuse utérine pour effectuer des analyses, une procédure appelée dilatation et curetage (D et C). Parallèlement, le médecin explore généralement l’intérieur de l’utérus à l’aide d’un hystéroscope introduit par le vagin et le col de l’utérus dans l’utérus, une procédure dénommée hystéroscopie.

Lorsqu’un cancer de l’endomètre est diagnostiqué, certains ou tous les examens suivants peuvent être réalisés pour déterminer s’il s’est propagé à d’autres sites :

  • Analyses de sang

  • Analyses de la fonction rénale et hépatique (à partir d’échantillons de sang ou d’urine)

  • Éventuellement, une radiographie du thorax

Si les résultats de l’examen clinique ou des autres examens suggèrent que le cancer s’est déjà propagé au-delà de l’utérus, une tomodensitométrie (TDM) ou une imagerie par résonance magnétique (IRM) est effectuée.

Définition du stade du cancer de l’endomètre

La définition du stade est basée sur les informations obtenues à l’issue de ces examens et au cours de l’exérèse de la tumeur.

Les stades sont basés sur l’étendue du cancer et le type spécifique de cancer de l’endomètre (il existe différents types, dont certains sont plus susceptibles de se propager). Les stades vont de I (le plus précoce) à IV (avancé) :

  • Stade I : Le cancer ne se développe que dans le corps de l’utérus, mais pas dans la partie inférieure (col de l’utérus), avec une éventuelle propagation à un ovaire pour certains types de cancer de l’endomètre.

  • Stade II : Le cancer s’est propagé à la couche musculaire de l’utérus ou au col de l’utérus.

  • Stade III : le cancer s’est propagé aux tissus adjacents, au vagin ou aux ganglions lymphatiques.

  • Stade IV : le cancer s’est propagé à la vessie et/ou aux intestins, ou à des organes distants.

Traitement du cancer de l’utérus

  • Ablation chirurgicale de l’utérus, des trompes de Fallope et des ovaires

  • Ablation des ganglions lymphatiques adjacents

  • En cas de cancer plus avancé, radiothérapie avec ou sans chimiothérapie

L’hystérectomie (ablation chirurgicale de l’utérus) constitue le traitement de base du cancer de l’endomètre.

Les médecins peuvent retirer l’utérus, les trompes de Fallope et les ovaires de plusieurs manières :

  • Pratiquer une incision dans l’abdomen (chirurgie ouverte)

  • Insérer une sonde optique fine (laparoscope) par une petite incision juste au-dessous du nombril, puis passer des instruments chirurgicaux par le laparoscope, parfois avec une assistance robotique (chirurgie laparoscopique)

  • Retirer les tissus par le vagin (chirurgie vaginale)

Ces méthodes prennent habituellement 1 à 2 heures environ, et nécessitent une anesthésie générale. Un saignement et des douleurs au niveau du vagin sont possibles. La récupération peut nécessiter jusqu’à 6 semaines.

Pour la chirurgie laparoscopique, des instruments fins et une petite caméra vidéo sont insérés par de minuscules incisions au niveau du nombril. La caméra envoie une image de l’intérieur de l’abdomen vers un écran. Tout en observant l’écran, les chirurgiens tiennent les instruments dans leurs mains et les utilisent pour inciser et coudre les tissus.

Pour la chirurgie laparoscopique robot-assistée, la laparoscopie est réalisée de manière habituelle. Les instruments sont tenus par des bras robotiques plutôt que par des chirurgiens. Les chirurgiens dirigent les bras du robot. La caméra utilisée permet d’obtenir une image haute définition en 3 dimensions de l’intérieur, qui est affichée sur une console. Les chirurgiens s’installent à la console pour visualiser cette image et utilisent un ordinateur pour transformer les mouvements de leurs mains en mouvements précis des instruments.

Après une chirurgie laparoscopique ou vaginale, les séjours à l’hôpital sont plus courts qu’après une chirurgie ouverte (qui implique une incision plus importante). De plus, les femmes ressentent généralement moins de douleurs et de complications et peuvent reprendre leurs activités normales plus rapidement.

Pour le cancer de l’utérus, une hystérectomie totale est généralement réalisée (ablation de l’utérus entier, y compris du col de l’utérus).

Pour le cancer de l’utérus, les ganglions lymphatiques adjacents sont généralement retirés en même temps que l’hystérectomie. L’ensemble de ces tissus est analysé par un anatomopathologiste afin de déterminer si le cancer s’est propagé et, dans l’affirmative, pour préciser l’importance de cette extension. Ces informations permettent d’évaluer la nécessité d’un traitement complémentaire (chimiothérapie, radiothérapie ou traitement médicamenteux par progestatifs) après l’intervention chirurgicale.

Lorsque le cancer semble confiné à l’utérus, les médecins peuvent réaliser une dissection des ganglions sentinelles au lieu de réaliser une ablation de tous les ganglions lymphatiques. Un ganglion lymphatique sentinelle est le premier ganglion susceptible d’être envahi par les cellules cancéreuses. Il peut y avoir plusieurs ganglions sentinelles. Ces ganglions sont appelés ganglions sentinelles, car ils sont les premiers à avertir que le cancer s’est disséminé.

La dissection des ganglions sentinelles comprend les étapes suivantes :

  • Identification du ou des ganglions sentinelles (cartographie)

  • Ablation

  • Examen pour déterminer si des cellules cancéreuses sont présentes

Afin d’identifier les ganglions sentinelles, le médecin injecte un colorant bleu ou vert et/ou une substance radioactive, généralement dans le col de l’utérus. Ces substances migrent jusqu’aux ganglions lymphatiques situés à proximité de l’utérus et indiquent le chemin de l’utérus vers le ou les ganglions lymphatiques les plus proches de l’utérus. Au cours de l’intervention, le médecin vérifie les ganglions lymphatiques qui apparaissent en bleu ou en vert, ou ceux qui émettent un signal radioactif (détecté à l’aide d’un dispositif portatif). Le médecin excise ce ou ces ganglions et les envoie à un laboratoire pour déterminer s’ils renferment des cellules cancéreuses. Si le ou les ganglions sentinelles ne renferment pas de cellules cancéreuses, aucun autre ganglion lymphatique n’est excisé (sauf en cas d’aspect anormal).

Traitement du cancer de l’endomètre qui ne s’est pas propagé en dehors de l’utérus

Lorsque le cancer reste limité à l’utérus, l’hystérectomie plus l’ablation des trompes de Fallope et des ovaires (salpingo-ovariectomie) permettent généralement la guérison.

Traitement du cancer de l’endomètre qui s’est propagé au col de l’utérus ou aux tissus adjacents, au vagin ou aux ganglions lymphatiques

Si le cancer s’est propagé au col de l’utérus (stade II) ou aux tissus adjacents, au vagin ou aux ganglions lymphatiques (stade III), une radiothérapie, parfois avec une chimiothérapie, est nécessaire. Une intervention chirurgicale visant à retirer l’utérus, les trompes de Fallope et les ovaires est généralement également réalisée.

Traitement du cancer de l’endomètre très avancé ou récurrent

En cas de cancer très avancé (stade IV), le traitement varie, mais implique généralement de combiner une chirurgie, une chimiothérapie, une radiothérapie et occasionnellement une hormonothérapie avec un progestatif (médicament de synthèse similaire à la progestérone).

Une radiothérapie peut être administrée après l’intervention afin de détruire toutes les cellules malignes qui n’auraient pas été détectées. Si le cancer s’est propagé au col de l’utérus ou en dehors de l’utérus, la radiothérapie est généralement recommandée après la chirurgie. Dans certains cas (par exemple lorsque le cancer s’est propagé au col de l’utérus, à un ovaire ou aux ganglions), la chirurgie associée à une radiothérapie offre un meilleur pronostic.

Si le cancer s’est propagé à des organes distants ou s’il récidive, une chimiothérapie, ou parfois une immunothérapie, peuvent être utilisées à la place ou parfois en association avec une radiothérapie. Ces médicaments diminuent la taille de la tumeur et préviennent son extension chez plus de la moitié des femmes traitées.

Traitement du sarcome utérin

En cas de sarcome utérin (une forme plus agressive de cancer de l’endomètre), le traitement consiste en une hystérectomie et une ablation des trompes de Fallope et des ovaires (salpingo-ovariectomie), et, généralement, une chimiothérapie.

S’il n’est pas possible de pratiquer une intervention chirurgicale, une radiothérapie et/ou une chimiothérapie sont administrées.

Fertilité et ménopause après un cancer de l’endomètre

Les traitements par hystérectomie, chimiothérapie et/ou radiothérapie empêchent généralement les femmes de débuter une grossesse ou de la mener à terme. Cependant, si la préservation de leur fertilité est importante pour elles, les femmes doivent en parler à leur médecin afin d’obtenir autant d’informations que possible sur la manière dont le traitement affecte la fertilité et de savoir si elles sont éligibles à des traitements qui ne rendent pas impossible une grossesse future.

En cas de cancer de l’endomètre très précoce, un traitement de préservation de la fertilité peut être mis en place. Une imagerie par résonance magnétique (IRM) est alors réalisée pour déterminer l’étendue de la tumeur, et une consultation avec un spécialiste de la fertilité est organisée.

Les traitements de préservation de la fertilité comprennent :

  • Administration d’un progestatif (médicament de synthèse similaire à l’hormone progestérone), pour réduire la taille de la tumeur au lieu de pratiquer une hystérectomie

  • Parfois, hystérectomie sans ablation des ovaires

Le progestatif peut être pris par voie orale ou administré au moyen d’un dispositif intra-utérin (DIU) libérant un progestatif (lévonorgestrel)

Lorsqu’une hystérectomie est réalisée, les règles s’arrêtent car l’utérus a été retiré. Cependant, si les ovaires ne sont pas retirés et que la femme est préménopausée, l’hystérectomie ne provoque pas la ménopause, car les ovaires continuent à produire des hormones. En outre, lorsque les ovaires ne sont pas retirés, une femme peut utiliser ses ovules (et des traitements de fertilité avancés, y compris avoir recours à une autre personne pour la grossesse) pour avoir des enfants.

Lors de l’ablation des ovaires, des symptômes de la ménopause, tels que des bouffées de chaleur et une sécheresse vaginale, peuvent apparaître. S’ils deviennent gênants, des hormones telles que des œstrogènes, un progestatif ou les deux peuvent les soulager.

Pronostic du cancer de l’utérus

Le pronostic dépend du stade du cancer de l’endomètre.

Dans l’ensemble, 63 % des femmes n’ont plus de cancer 5 ans après le traitement.

Le pronostic est généralement plus favorable dans les cas suivants :

  • Le cancer de l’endomètre ne s’est pas propagé au-delà de l’utérus.

  • Il s’agit d’un type de cancer qui se développe relativement lentement.

  • Chez les femmes plus jeunes au moment du diagnostic.

Le pronostic est généralement moins favorable en cas de sarcome qu’en cas de carcinome de l’endomètre. Les sarcomes se développent à partir des muscles ou du tissu conjonctif. Le carcinome de l’endomètre commence dans la muqueuse utérine.

Prévention du cancer de l’utérus

Aucune mesure spécifique ne permet de prévenir le développement d’un cancer de l’endomètre. Cependant, il est possible de réduire le risque de cancer de l’endomètre en évitant ou en réduisant l’impact de certaines pathologies, ou en évitant certaines activités dont on estime qu’elles pourraient augmenter ce risque. Par exemple, l’obésité augmente le risque de cancer de l’endomètre. Ainsi, perdre du poids, pratiquer une activité physique régulière et manger sainement peut être utile. De plus, les médicaments ou les produits à base de plantes qui contiennent des œstrogènes ne doivent pas être pris seuls. Ils doivent être pris avec un progestatif.

Informations supplémentaires

Les ressources en anglais suivantes pourraient vous être utiles. Veuillez noter que le MANUEL n’est pas responsable du contenu de ces ressources.

  1. National Cancer Institute (Institut national américain du cancer) : Cancer de l’utérus : Ce site Internet fournit des liens vers des informations générales sur le cancer de l’utérus, ainsi que des liens vers des informations sur les causes, la prévention, le dépistage, le traitement et la recherche, et des conseils pour faire face au cancer.

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