Les méningocoques (Neisseria meningitidis) sont des diplocoques à gram négatif cause de méningite et de méningococcémie. La symptomatologie observée, habituellement grave, comprend céphalées, nausées, vomissements, photophobie, léthargie, éruption, défaillances d'organes multiples, choc ou coagulation intravasculaire disséminée. Le diagnostic est clinique et confirmé par la culture. Le traitement repose sur la pénicilline ou une céphalosporine de 3e génération.
Les méningocoques sont des diplocoques aérobies Gram négatifs qui appartiennent à la famille des Neisseriaceae. Il existe 13 sérogroupes; 6 sérogroupes (A, B, C, W135, X et Y) sont la cause de la plupart des maladies humaines.
L'incidence mondiale des méningocoques endémiques est de 0,5 à 5/100 000, avec une augmentation du nombre de cas en hiver et au printemps dans les pays tempérés. Des épidémies locales se produisent le plus souvent en Afrique subsaharienne entre la Gambie et le Sénégal à l'ouest et l'Ethiopie, l'Erythrée et le nord du Kenya à l'est; cette zone est connue sous le nom de ceinture subsaharienne de la méningite (africaine), qui comprend 26 pays. Dans les principales épidémies africaines (qui étaient souvent causées par le sérogroupe A), le taux d'attaque varie entre 100 et 800/100 000 et touchait jusqu'à 200 000 personnes chaque année. Après la généralisation de l'utilisation du vaccin méningococcique A dans la ceinture africaine de la méningite, le sérogroupe A a été remplacé par d'autres sérogroupes méningococciques et par Streptococcus pneumoniae.
Aux États-Unis, l'incidence annuelle se situe entre 0,12 et 1,1/100 000. Au cours des 20 dernières années, l'incidence de la maladie méningococcique a diminué d'année en année. La plupart des cas sont sporadiques, habituellement chez l'enfant âgé de < 2 ans. Les épidémies de méningococcie sont rares aux États-Unis, et seulement environ 1 cas sur 20 (5%) est lié à une épidémie (voir le Centers for Disease Control and Prevention [CDC] Meningococcal Outbreaks). Les épidémies tendent à être observées dans des populations semi-fermées (p. ex., camps militaires, dortoirs de collèges, écoles, crèches) et impliquent le plus souvent les patients de 16 à 23 ans. Les sérogroupes B et C sont responsables de 50 à 80% des maladies invasives (1). Le sérogroupe A est rare aux États-Unis.
Référence
1. Centers for Disease Control and Prevention: The Pink Book: Meningococcal Disease. Accessed 08/24/2022.
Maladies causées par les méningocoques
Plus de 90% des infections à méningocoques sont des
Méningococcémie
(Voir aussi Méningite bactérienne chez le nourrisson de plus de 3 mois.)
Des infections des poumons, des articulations, des voies respiratoires, des organes génito-urinaires, du rectum, des yeux, de l'endocarde et du péricarde peuvent se produire mais sont moins fréquentes.
N. meningitidis a été rapporté comme cause d'urétrite et de cervicite. Récemment, l'incidence des urétrites méningococciques a augmenté chez les hommes qui ont des rapports sexuels avec des hommes et fait suite généralement un contact orogénital avec un porteur méningococcique oropharyngé. N. meningitidis colonise le nasopharynx. N. meningitidis peut également provoquer une proctite le plus souvent chez les hommes qui ont des rapports sexuels avec des hommes.
Physiopathologie des maladies à méningocoques
Les méningocoques peuvent coloniser asymptomatiquement le nasopharynx (état de portage). Malgré de forts taux de colonisation (5 à 40% des sujets en bonne santé), qui peut être transitoire, bref ou prolongé, l'évolution vers la maladie invasive est rare (< 1%). C'est probablement une association de facteurs qui est responsable de l'évolution du portage vers la maladie invasive, qui survient principalement chez des patients non auparavant infectés. Les porteurs (et les patients infectés) peuvent transmettre le microrganisme aux sujets en contact direct avec des sécrétions respiratoires ou qui inhalent des noyaux de grosses gouttelettes d'un porteur ou d'un patient. Les taux de portage nasopharyngé sont les plus élevés chez les adolescents et les jeunes adultes, qui servent de réservoirs de la transmission de N. meningitidis. Le nombre de porteurs augmente de manière très importante pendant les épidémies.
Après dissémination dans l'organisme, N. meningitidis entraîne une méningite et une bactériémie sévère chez l'enfant et l'adulte, induisant de sévères effets vasculaires. L'infection peut rapidement devenir fulminante. La létalité de la méningite seule est de 4 à 6%, mais elle peut aller jusqu'à 40% en cas de méningococcémie avec choc septique.
Facteurs de risque
Les sujets qui sont le plus fréquemment infectés sont
L'enfant de 6 mois à 3 ans
D'autres groupes à haut risque
Les adolescents et les jeunes adultes (de 16 à 20 ans)
Les recrues militaires
Les étudiants de première année vivant dans des dortoirs
Les voyageurs en des régions où la maladie méningococcique est fréquente (p. ex., certains pays d'Afrique et en Arabie Saoudite durant le Hadj)
Les sujets présentant une asplénie fonctionnelle ou anatomique ou un déficit du complément
Patients vivant avec une infection par le VIH
Sujets traités par l'éculizumab ou le ravulizumab
Les microbiologistes travaillant avec des isolats de N. meningitidis
Contacts proches des patients atteints d'une maladie méningococcique invasive
L'infection ou la vaccination confère une immunité spécifique au sérogroupe.
Les antécédents d'infection virale, le surpeuplement des logements, une maladie chronique sous-jacente et le tabagisme actif et passif sont associés à un risque accru de maladie méningococcique (1).
Référence pour la physiopathologie
1.Mbaeyi SA, Bozio CH, Duffy J, et al: Meningococcal Vaccination: Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices, United States, 2020. MMWR Recomm Rep 69(No. RR-9):1–41, 2020. doi: 10.15585/mmwr.rr6909a1
Symptomatologie des maladies à méningocoques
Le patient qui a une méningite a fréquemment une fièvre, des céphalées et une raideur de la nuque. Les autres symptômes sont les nausées, des vomissements, une photophobie et une léthargie. Une éruption maculopapuleuse ou pétéchiale hémorragique apparaît souvent peu après le début de la maladie. Des signes méningés sont souvent présents à l'examen clinique.
Le syndrome de méningococcémie fulminante comprend le syndrome de Waterhouse-Friderichsen (septicémie, choc profond, purpura cutané, hémorragie surrénalienne), un sepsis avec défaillance d'organes multiples, choc et coagulation intravasculaire disséminée. Une forme de méningococcémie rare et chronique entraîne des symptômes légers récidivants (en grande partie articulaires et cutanés).
Les complications de la méningite à méningocoques sont fréquentes et graves. Parmi les patients qui guérissent, 10 à 20% gardent de graves séquelles, telles qu'une hypoacousie permanente, un handicap intellectuel, ou une perte de phalanges ou de membres.
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Diagnostic des maladies méningococciques
Coloration de Gram et culture
Parfois, tests basés sur les acides nucléiques tels que la PCR (polymérase chain reaction)
Les Neisseria sont de petits diplocoques Gram négatif facilement identifiés sur la coloration de Gram et par d'autres méthodes d'identification bactériologique standard. Les méthodes sérologiques, telles que l'agglutination au latex et les tests de coagglutination, permettent un diagnostic de présomption rapide de N. meningitidis dans le sang, le liquide céphalorachidien, le liquide synovial et les urines. Cependant, qu'ils soient positifs ou négatifs, les résultats doivent être confirmés par culture.
La recherche par PCR de N. meningitidis dans le LCR, le sang et d'autres sites normalement stériles est plus sensible et plus spécifique que la culture et elle peut s'avérer utile lorsque la coloration de Gram du liquide céphalorachidien est négative et lorsqu'une administration antérieure d'antibiotiques perturbe l'isolement du germe.
Les méningocoques et les gonocoques étant semblables à la coloration de Gram, l'urétrite méningococcique doit être évoquée si l'écoulement urétral montre des diplocoques Gram négatifs, mais les tests d'amplification des acides nucléiques sont négatifs pour les gonocoques; cette situation nécessite la culture de l'écoulement urétral pour identifier les Neisseria spp responsables de l'infection (voir Diseases Characterized by Urethritis and Cervicitis du CDC).
Traitement des maladies à méningocoques
Ceftriaxone
Dexaméthasone
Dans l'attente de l'identification définitive du microrganisme causal, chez l'adulte immunocompétent chez qui on suspecte une infection à méningocoque, on administre une céphalosporine de 3e génération (p. ex., céfotaxime 2 g IV toutes les 4-6 heures, ceftriaxone 2 g IV toutes les 12 heures) ou méropénème (2 g IV toutes les 8 heures) plus vancomycine 15 à 20 mg/kg IV toutes les 8 à 12 heures. Chez les patients immunodéprimés et les patients de > 50 ans, une couverture pour Listeria monocytogenes doit être envisagée en ajoutant de l'ampicilline 2 g IV toutes les 4 heures. La moxifloxacine, un antibiotique fluoroquinolone, est une alternative chez les patients allergiques à la pénicilline et aux céphalosporines.
Une fois N. meningitidis définitivement identifié, le traitement de référence est l'un des suivants:
Ceftriaxone 2 g IV toutes les 12 heures
Pénicilline 4 millions d'unités IV toutes les 4 heures
Dans de nombreux pays, la pénicilline G reste le traitement de premier choix de la maladie invasive à méningocoque. Cependant, comme de nombreux pays, dont les États-Unis, ont une incidence croissante d'isolats à sensibilité réduite à la pénicilline, ces pays administrent généralement un traitement initial par une céphalosporine de 3e génération, telle que la ceftriaxone ou le céfotaxime. En outre, lorsque la pénicilline est utilisée, un traitement de suivi par la ceftriaxone, la ciprofloxacine ou la rifampicine est nécessaire pour éliminer le portage nasopharyngé. Des isolats résistants à la pénicilline et aux céphalosporines de troisième génération ont été rapportés.
Les corticostéroïdes diminuent l'incidence des complications neurologiques chez l'enfant et l'adulte avec suspicion de méningite bactérienne à Haemophilus influenzae de type b ou à S. pneumoniae. Les preuves sont moins claires quand N. meningitidis est en cause. Cependant, les corticostéroïdes à forte dose aggravent le pronostic du choc méningococcique sans méningite et ne doivent pas être utilisés dans de tels cas; cependant, les corticostéroïdes à faible dose peuvent être utilisés chez les patients présentant une fonction surrénalienne insuffisante. Lorsque les corticostéroïdes sont utilisés, ils doivent être administrés avec ou avant la 1ère dose d'antibiotiques. La dexaméthasone 0,15 mg/kg IV toutes les 6 heures chez l'enfant et 10 mg IV toutes les 6 heures chez l'adulte est administrée pendant 4 jours.
L'urétrite méningococcique est traitée par les mêmes protocoles thérapeutiques que l'urétrite gonococcique. Le risque de transmission sexuelle de l'urétrite méningococcique n'est pas clair; cependant, le traitement des partenaires sexuels peut être envisagé (voir Diseases Characterized by Urethritis and Cervicitis du CDC).
Prévention des maladies à méningocoques
Antibiothérapie préventive
Les personnes en contact étroit avec des patients présentant une maladie à méningocoque ont un risque accru de contracter la maladie et doivent recevoir une antibiothérapie préventive.
Les options comprennent
Rifampicine 600 mg (chez l'enfant de ≥ 1 mois, 10 mg/kg; chez l'enfant de < 1 mois, 5 mg/kg) par voie orale toutes les 12 heures pour 4 doses
Ceftriaxone 250 mg (pour les enfants < 15 ans, 125 mg; chez l'enfant de ≥ 15 ans, 250 mg) IM pour 1 dose
Chez l'adulte, une fluoroquinolone (ciprofloxacine ou lévofloxacine 500 mg ou ofloxacine 400 mg) par voie orale pour un total de 1 dose; chez l'enfant de ≥ 1 mois, ciprofloxacine 20 mg/kg par voie orale pour 1 dose (dose maximale 500 mg)
L'azithromycine n'est pas systématiquement recommandée, mais une étude récente a montré qu'une seule dose de 500 mg est équivalente à la rifampicine pour la chimioprophylaxie et pouvait donc être une alternative en cas de contre-indication aux médicaments recommandés.
La résistance à la ciprofloxacine de la maladie à méningocoque est rare mais a été rapportée dans plusieurs pays (Grèce, Angleterre, Pays de Galles, Australie, Espagne, Argentine, France et Inde) et dans 2 États américains (Dakota du Nord et Minnesota). Lors du choix d'un antibiotique pour la prophylaxie post-exposition, les médecins doivent tenir compte des rapports sur la présence locale de méningocoques résistants à la ciprofloxacine.
Vaccination
Voir Vaccin méningococcique pour des informations supplémentaires y compris indications, contre-indications et précautions, dosage et administration, et effets indésirables. Voir aussi les calendriers de vaccination pour enfants et adultes des Centers for Disease Control and Prevention (CDC) et les recommendations pour le vaccin méningococcique de l'Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP).
Il existe plusieurs vaccins contre le méningocoque:
Trois vaccins conjugués quadrivalents (MenACWY-D, MenACWY-CRM et MenACWY-TT) qui protègent contre 4 des 6 sérogroupes de méningocoques pathogènes communs (tous sauf B et X) sont disponibles.
Un vaccin conjugué bivalent qui protège contre les sérogroupes C et Y n'est disponible qu'en association avec l'anatoxine tétanique et un vaccin contre Haemophilus influenzae de type b (Hib-MenCY-TT) est approuvé chez l'enfant de 6 semaines à 18 mois à risque accru de maladie méningococcique; cependant, le Hib-MenCY-TT n'est plus disponible aux États-Unis (1).
Un vaccin quadrivalent polysaccharidique (MPSV4) à utiliser chez le patient de ≥ 56 ans n'est plus disponible aux USA.
Deux vaccins monovalents qui protègent contre le sérogroupe B (MenB-4C et MenB-FHbp) sont disponibles.
Tous les enfants doivent recevoir un vaccin conjugué quadrivalent à l'âge de 11 ou 12 ans, avec une dose de rappel à l'âge de 16 ans (voir aussi calendrier systématique de vaccination des enfants). Ces vaccins sont également recommandés chez les adultes à risque accru.
Le MenB-4 ou le MenB-FHbp est recommandé chez les sujets de ≥ 10 ans à risque accru de maladie méningococcique de sérogroupe B.
Référence pour la prévention
1. Mbaeyi SA, Bozio CH, Duffy J, et al: Meningococcal vaccination: Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices, United States, 2020. MMWR Recomm Rep 69(No. RR-9):1–41, 2020. doi: 10.15585/mmwr.rr6909a1
Points clés
Plus de 90% des infections à méningocoques sont des méningites ou des méningococcémies.
Un état de porteur asymptomatique du nasopharynx est fréquent; la transmission se fait habituellement par contact direct avec les sécrétions respiratoires d'un porteur au niveau du nasopharynx.
Aux États-Unis, la plupart des cas sont sporadiques, habituellement chez l'enfant âgé de < 2 ans, mais des épidémies peuvent se produire dans des populations semi-fermées (p. ex., camps militaires, dortoirs, crèches) et touchent souvent des patients de 16 à 23 ans.
Traiter par la ceftriaxone ou la pénicilline; ajouter de la dexaméthasone en cas de méningite.
Administrer aux contacts étroits un antibiotique prophylactique.
Vacciner tous les enfants à partir de 11 ou 12 ans et vacciner de façon sélective les enfants plus jeunes ou les autres sujets à haut risque.
Plus d'information
Les sources d'information suivantes en anglais peuvent être utiles. S'il vous plaît, notez que LE MANUEL n'est pas responsable du contenu de ces ressources.
Centers for Disease Control and Prevention (CDC): Vaccine schedule for children 18 years of age or younger
CDC: STI Treatment Guidelines 2021: Diseases Characterized by Urethritis and Cervicitis
Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP): Meningococcal vaccine recommendations
