Infections urinaires chez l'enfant

Les infections urinaires chez l'enfant sont les marqueurs d'une possible anomalie congénitale des voies urinaires ou d'une autre anomalie (p. ex., obstruction, vessie neurogène, duplication urétérale); ces anomalies sont particulièrement susceptibles d'entraîner des infections récidivantes si un reflux vésico-urétéral est présent. Environ 20 à 30% des nourrissons et des jeunes enfants âgés de 12 à 36 mois qui ont une infection urinaire ont un reflux vésico-urétéral. Plus l'enfant est jeune lors de la première infection urinaire, plus grande est la probabilité de reflux vésico-urétéral. Le reflux vésico-urétéral est classé par grade (voir Tableau Classification par grade des reflux vésico-urétéraux*).

Les infections urinaires récurrentes sont clairement associées au reflux vésico-urétéral, en particulier de grades supérieurs. Cette association est probablement due à 2 facteurs, que le reflux vésico-urétéral prédispose à l'infection et que les infections récidivantes peuvent aggraver le reflux vésico-urétéral. La contribution relative de chaque facteur chez les enfants qui ont des infections urinaires récidivantes est mal connue. En cas de reflux plus grave, les enfants pourraient présenter un risque d'HTA et d'insuffisance rénale plus élevé (à cause des infections répétées et une pyélonéphrite chronique), mais les preuves ne sont pas concluantes (voir traitement du reflux vésico-urétéral).

De nombreux microrganismes sont en cause dans l'infection des voies urinaires anatomiquement anormales.

Dans les voies urinaires relativement normales, les agents pathogènes les plus fréquents sont

• Les souches d'Escherichia coli possédant des facteurs spécifiques d'adhésion à l'épithélium transitionnel de la vessie et des uretères

E. coli est en cause dans > 85 à 90% des infections urinaires de l'enfant (2).

Les autres cas sont dus à d'autres entérobactéries Gram négatives, en particulier Klebsiella, Proteus mirabilis, et Pseudomonas aeruginosa. Les entérocoques et les staphylocoques coagulase négatif (p. ex., Staphylococcus saprophyticus) sont les microrganismes Gram positifs les plus fréquemment impliqués. Des microrganismes tels que Staphylococcus aureus et P. aeruginosa sont plus fréquemment associés à des infections chez les enfants atteints d'anomalies congénitales des reins et des voies urinaires (CAKUT [Congenital anomalies of the kidney and urinary tract]).

Les champignons et les mycobactéries sont des causes rares, qui se produisent chez le patient immunodéprimé.

Les adénovirus provoquent rarement des infections urinaires et quand tel est le cas, l'affection est généralement une cystite hémorragique chez les hôtes immunodéprimés.

1. 1. Hellström A, Hanson E, Hansson S, et al: Association between urinary symptoms at 7 years old and previous urinary tract infection. Arch Dis Child 66(2):232-234, 1991. doi: 10.1136/adc.66.2.232

2. 2. Tullus K, Shaikh N: Urinary tract infections in children. Lancet 395(10237):1659-1668, 2020. doi: 10.1016/S0140-6736(20)30676-0

Un diagnostic d'infection des voies urinaires fiable nécessite la présence de pyurie à l'ECBU et une culture bactérienne positive dans l'urine correctement recueillie, avant d'administrer un antimicrobien (1). Un diagnostic d'infection urinaire probable peut être posé par la présence de pyurie à l'analyse des urines dans l'attente des résultats de l'ECBU. La plupart des médecins obtiennent l'urine par le cathétérisme transurétral chez le nourrisson et le jeune enfant, réservant la ponction vésicale sus-pubienne au garçon présentant un phimosis modéré à sévère. Les deux méthodes nécessitent une certaine compétence technique, mais le cathétérisme est moins invasif, légèrement plus sûr et a une sensibilité de 95% et une spécificité de 99% comparée à la ponction sus-pubienne. Les prélèvements obtenus sur poche urinaire ne sont pas fiables et ne doivent pas être employés pour le diagnostic.

Les résultats de la culture d'urine sont interprétés en fonction des comptages de colonies. Si l'urine est obtenue par cathétérisme, l'infection urinaire est généralement définie par une numération ≥ 1 × 10⁴ colonies/mL (voir aussi Comment cathétériser la vessie chez une petite fille et Comment cathétériser la vessie chez un enfant de sexe masculin). Si l'urine est obtenue par aspiration sus-pubienne, un nombre de 1 × 10³ colonies/mL définit une infection urinaire (voir aussi Comment effectuer une aspiration sus-pubienne de la vessie chez un enfant). Les prélèvements par la méthode du milieu de jet sont importants lorsque le nombre d'unités formant des colonies d'un seul pathogène (c'est-à-dire, non pas le nombre total de germes de la "flore mixte") est ≥ 1 × 10⁵/mL. Cependant, les enfants symptomatiques peuvent parfois avoir une infection urinaire en dépit du faible nombre d'unités formant des colonies sur les cultures d'urine.

L'urine doit être examinée et mise en culture (ECBU) aussitôt que possible ou stockée à 4° C si un retard > 10 min est prévisible. Parfois, une infection urinaire peut exister malgré un nombre d'unités formant des colonies inférieur à celui indiqué dans les recommandations, probablement du fait d'un traitement antibiotique antérieur, d'une urine très diluée (gravité spécifique < 1,003) ou d'un obstacle à l'écoulement d'une urine nettement infectée. Les hémocultures stériles excluent généralement une infection urinaire sauf si l'enfant a reçu des antibiotiques ou si l'urine est contaminée par un produit de nettoyage antibactérien de la peau.

L'examen microscopique de l'urine est très utile mais ne permet pas un diagnostic de certitude. Une pyurie (définie comme > 5 globules blancs/champ à fort grossissement, dans le culot de centrifugation urinaire) a une sensibilité d'environ 96% pour le diagnostic des infections des voies urinaires et est spécifique à 91%. Actuellement, de nombreux laboratoires utilisent des instruments automatisés qui rapportent une pyurie en cas de globules blancs/champ à fort grossissement en utilisant de l'urine non centrifugée, qui semble évaluer de manière assez précise les mesures des urines centrifugées examinées au microscope. Une numération des globules blancs (à l'hématocytomètre) > 10/mcL (0,01 × 10⁹/L) dans l'urine non centrifugée a une plus grande sensibilité (90%) mais n'est pas utilisée par de nombreux laboratoires. La présence de bactéries à l'analyse d'urine centrifugée ou non a une sensibilité d'environ 80% à 90%, mais une spécificité de seulement 66%; la coloration de Gram de l'urine pour détecter la présence de bactéries a une sensibilité d'environ 80% et une spécificité d'environ 80%.

Les tests par bandelettes sur l'urine pour détecter des bactéries gram-négatives (test des nitrites) ou des globules blancs (test de l'estérase leucocytaire) sont généralement effectués ensemble; si les deux sont positifs, la sensibilité diagnostique pour l'infection urinaire est d'environ 93 à 97% et la spécificité est d'environ 72 à 93%. La sensibilité est inférieure pour chaque test individuel, en particulier pour le test des nitrites (environ 50% de sensibilité), car plusieurs heures peuvent être nécessaires pour que le métabolisme des bactéries produise des nitrites et la détection des nitrites est entravée par la miction fréquente chez les enfants. La spécificité du test des nitrites est très élevée (environ 98%); un résultat positif sur un prélèvement d'urine fraîchement émise est hautement prédictif d'infection urinaire. La sensibilité du test de l'estérase leucocytaire est de 83 à 96% et sa spécificité est de 78 à 90%.

Dans une analyse multicentrique récente de nourrissons qui ont de la fièvre, les résultats des analyses d'urine agrégées de pyurie, d'estérase leucocytaire positive ou de nitrites étaient sensibles à 94% et spécifiques à 91% pour le diagnostic des infections urinaires; dans la population étudiée, cela a permis d'obtenir une valeur prédictive positive de 43% et une valeur prédictive négative de 100% (2).

Différencier une infection urinaire haute d'une infection urinaire basse peut être difficile. Une fièvre élevée, une douleur de la fosse lombaire et une pyurie macroscopique avec des cylindres indiquent une pyélonéphrite; un niveau de protéine C-réactive ou de procalcitonine élevés est souvent également associé à une pyélonéphrite. Cependant, nombre d'enfants chez qui cette symptomatologie est absente ont une infection urinaire haute. Les tests servant à distinguer les infections supérieures des inférieures ne sont pas indiqués dans la plupart des situations cliniques, car le traitement n'en n'est pas modifié.

Une NFS et des tests de l'inflammation (p. ex., VS, protéine C réactive) permettent de diagnostiquer une infection en présence de signes urinaires limites.

Certains experts mesurent l'urée et la créatinine lors de la première infection urinaire.

Les hémocultures sont indiquées chez le nourrisson en cas d'infection urinaire et chez l'enfant de > 1 à 2 ans qui semble toxique.

Nombre d'anomalies rénales ou urologiques majeures sont à présent diagnostiquées in utero par l'échographie prénatale systématique, mais un résultat normal n'exclut pas la possibilité d'anomalies anatomiques. Ainsi, l'échographie rénale et de la vessie est généralement effectuée chez les enfants de < 3 ans après leur première infection urinaire fébrile (3). Certains réalisent l'imagerie sur les enfants jusqu'à 7 ans ou plus âgés.

L'échographie rénale et vésicale permet d'exclure l'obstruction, l'hydronéphrose et des anomalies congénitales des reins et des voies urinaires (CAKUT [Congenital anomalies of the kidney and urinary tract]) chez les enfants fébriles qui ont une infection urinaire et est généralement effectuée dans la semaine suivant le diagnostic d'infection urinaire chez le nourrisson. L'échographie est réalisée dans les 48 heures si les nourrissons ne répondent pas rapidement aux antimicrobiens ou si leur maladie est particulièrement grave. Chez les enfants un peu plus grands, l'échographie peut être réalisée dans les quelques semaines qui suivent le diagnostic d'infection des voies urinaires.

L'urétrocystographie mictionnelle et la cystographie isotopique sont plus performantes que l'échographie pour détecter un reflux vésico-urétéral et des anomalies anatomiques et précédemment elles étaient recommandées chez la plupart des enfants après une première infection des voies urinaires. Cependant, l'urétrocystographie mictionnelle et la cystographie radio-isotopique impliquent une exposition aux rayonnements et sont plus inconfortables que l'échographie. En outre, le rôle joué par le reflux vésico-urétéral dans le développement de la maladie rénale chronique est en pleine réévaluation, ce qui rend le diagnostic immédiat de reflux vésico-urétéral moins urgent. Ainsi, l'urétrocystographie mictionnelle n'est plus systématiquement recommandée après la première infection urinaire chez l'enfant, surtout si l'échographie est normale et si l'enfant réagit rapidement à un traitement antibiotique. L'urétrocystographie mictionnelle est réservée généralement aux enfants qui présentent les signes suivants:

• Anomalies échographiques (p. ex., cicatrices, hydronéphrose significative, anomalies congénitales des reins et des voies urinaires (CAKUT [Congenital anomalies of the kidney and urinary tract]), preuves d'uropathie obstructive ou de possible reflux vésico-urétéral)

• Complexe d'infection urinaire (c'est-à-dire, une forte fièvre persistante, un microrganisme autre qu'E. coli)

• Infections urinaires fébriles récidivantes

Si une urétrocystographie mictionnelle doit être effectuée, elle le sera au plus tôt après la réponse clinique, généralement vers la fin du traitement, lorsque la réactivité de la vessie a disparu et que la stérilité des urines a été obtenue. Si l'imagerie n'est pas programmée avant la fin du traitement, l'enfant doit continuer les antibiotiques à dose prophylactique jusqu'à ce qu'un reflux vésico-urétéral soit exclu.

La scintigraphie est à présent principalement utilisée pour détecter les cicatrices rénales. Elle est effectuée en utilisant de l'acide dimercaptosuccinique marqué au technétium-99m (DMSA), qui produit des images du parenchyme rénal. La scintigraphie au DMSA (acide dimercaptosuccinique) n'est pas un test de routine, mais il peut être effectué si les enfants présentent des facteurs de risque tels que des résultats d'échographie anormaux, une forte fièvre et des microrganismes autres qu'E. coli ou une infection urinaire fébrile et récurrente (1, 3).

1. 1. Tullus K, Shaikh N: Urinary tract infections in children. Lancet 395(10237):1659-1668, 2020. doi: 10.1016/S0140-6736(20)30676-0

2. 2. Tzimenatos L, Mahajan P, Dayan PS, et al: Accuracy of the urinalysis for urinary tract infections in febrile infants 60 days and younger. Pediatrics 141(2):e20173068, 2018. doi: 10.1542/peds.2017-3068

3. 3. Mattoo YK, Shaikh N, Nelson CP: Contemporary management of urinary tract infection in children. Pediatrics 147:e2020012138, 2021. doi: 10.1542/peds.2020-012138

On a longtemps estimé qu'une antibiothérapie préventive réduisait les récidives d'infection urinaire et évitait les lésions rénales et elle doit être débutée après le premier ou le deuxième épisode d'infection urinaire fébrile chez les enfants porteurs d'un reflux vésico-urétéral. Cependant, cette conclusion ne repose pas sur des essais contrôlés par placebo à long terme (important car il a été observé qu'une grande partie du reflux vésico-urétéral s'atténue avec le temps, lorsque les enfants grandissent). Un grand essai, contrôlé, le Randomized Intervention for Children with Vesicoureteral Reflux (RIVUR) (2), a montré que la prophylaxie antibiotique par TMP (triméthoprime)/SMX (sulfaméthoxazole) réduisait les récidives d'infections urinaires de 50% (d'environ 25% à 13%) par rapport au placebo, mais n'a pas montré de différence dans les taux de cicatrices rénales à 2 ans (8% dans chaque groupe). En outre, les enfants de l'essai RIVUR qui ont développé une infection urinaire sous traitement antibiotique prophylactique étaient plus susceptibles d'être infectés par des microrganismes résistants, mais cette probabilité a diminué avec le temps. Des études supplémentaires pourraient montrer que la prophylaxie antibiotique permet effectivement une certaine protection rénale, mais au risque de davantage d'infections résistantes aux antibiotiques. Ainsi, la stratégie optimale reste incertaine. La prophylaxie semble être plus bénéfique chez les enfants qui ont un reflux vésico-urétéral et un dysfonctionnement de la vessie et peut-être aussi chez ceux qui ont le risque le plus élevé de cicatrices (p. ex., ceux qui ont des infections urinaires fébriles récurrentes).

Chez l'enfant présentant un reflux vésico-urétéral de grade IV ou V, une réparation à ciel ouvert ou une injection endoscopique de polymères de masse sont habituellement recommandées, souvent associées à une prophylaxie antibiotique jusqu'à ce que la réparation soit complète. Chez les enfants atteints d'un reflux vésico-urétéral de grade inférieur, des recherches supplémentaires sont nécessaires. Les complications rénales étant peu probables après 1 ou 2 infections urinaires seulement, dans l'attente de nouveaux travaux de recherche, une stratégie acceptable pourrait consister à surveiller étroitement l'apparition d'infections urinaires chez les enfants, les traiter le cas échéant, puis envisager à nouveau la prophylaxie antimicrobienne chez les enfants souffrant d'infections récidivantes (en particulier en cas d'infection urinaire fébrile récidivante, de reflux vésico-urétéral plus sévère ou de dysfonctionnement intestinal ou vésical).

Les médicaments couramment utilisés en prévention, si une prophylaxie est nécessaire, comprennent la nitrofurantoïne ou le TMP/SMX 1 fois/jour (3), habituellement administrés au coucher.

1. 1. Mattoo YK, Shaikh N, Nelson CP: Contemporary management of urinary tract infection in children. Pediatrics 147:e2020012138, 2021. doi: 10.1542/peds.2020-012138

2. 2. The RIVUR Trial Investigators: Antimicrobial prophylaxis for children with vesicoureteral reflux. NEJM 370:2367–2376, 2014. doi: 10.1056/NEJMoa1401811

3. 3. Nelson CP, Hoberman A, Shaikh N, et al: Antimicrobial resistance and urinary tract infection recurrence. Pediatrics 137(4):e20152490, 2016. doi: 10.1542/peds.2015-2490