Le pontage aortocoronarien consiste à contourner les artères coronaires natives sténosées ou occluses qui ne se prêtent pas à l'angioplastie avec insertion d'un stent. Les indications changent à mesure que les interventions percutanées sont de plus en plus utilisées.
Procédure traditionnelle de pontage aortocoronarien
Le pontage aortocoronarien traditionnel implique une thoracotomie par sternotomie médiane. Une machine cœur-poumon est utilisée pour établir une circulation extracorporelle (CEC), permettant au cœur d'être arrêté et vidé de son sang pour maximiser l'exposition opératoire et faciliter l'anastomose des vaisseaux; l'arrêt du cœur diminue également nettement la demande myocardique en oxygène.
Avant le début de la circulation extracorporelle (CEC), le patient reçoit une très forte dose d'héparine pour éviter la coagulation dans le circuit de CEC. Puis l'aorte est clampée et le cœur est arrêté par injection d'une solution cardioplégique (cristalloïde ou plus souvent à base de sang) qui contient également des substances qui aident les cellules myocardiques à tolérer l'ischémie et la reperfusion. La solution cardioplégique et le cœur sont parfois légèrement refroidis pour améliorer la tolérance à l'ischémie; le corps du patient est refroidi par la machine de circulation extracorporelle (CEC) pour des raisons similaires.
L'artère mammaire interne gauche est généralement utilisée comme une greffe pédiculée vers l'artère interventriculaire antérieure gauche. D'autres greffes sont constituées de segments de veine saphène provenant de la jambe. Parfois, l'artère mammaire interne droite ou l'artère radiale du bras non dominant peuvent être utilisées.
À la fin des anastomoses vasculaires, l'aorte est libérée, permettant aux artères coronaires d'être reperfusées par du sang oxygéné, ce qui restaure généralement l'activité cardiaque. L'anticoagulation par l'héparine est inversée par l'administration de protamine.
Malgré des mesures cardioprotectrices, l'arrêt du cœur n'est pas sans conséquence. Pendant la reperfusion, une dysfonction myocardique est fréquente et peut entraîner une bradycardie, des troubles du rythme (p. ex., une fibrillation ventriculaire) et un bas débit cardiaque; ces événements sont traités par des mesures standards, telles que la stimulation cardiaque, la défibrillation et les médicaments inotropes.
Généralement, les séjours à l'hôpital durent de 4 à 5 jours, sauf s'ils sont prolongés par des complications ou des maladies concomitantes.
Complications du pontage aortocoronarien
Les complications et les inconvénients du pontage aortocoronarien traditionnel sont principalement liées à la
Sternotomie
Circulation cardiopulmonaire extracorporelle (CEC)
La sternotomie médiane est étonnamment bien tolérée; cependant, la guérison prend 4 à 6 semaines. En outre, les infections des plaies provoquent parfois une médiastinite ou une ostéomyélite sternale, qui peuvent être difficiles à traiter.
La circulation extracorporelle (CEC) peut entraîner plusieurs complications majeures, dont les suivantes
Saignement
Dysfonctionnement d'organe, y compris effets neuropsychiatriques
Accident vasculaire cérébral
L'hémorragie post-circulation extracorporelle (CEC) est un problème fréquent causé par divers facteurs, dont l'hémodilution, l'utilisation d'héparine, le dysfonctionnement plaquettaire dû à l'exposition à la pompe de dérivation, la coagulation intravasculaire disséminée et l'hypothermie induite.
Un dysfonctionnement d'organe peut résulter d'une réponse inflammatoire systémique provoquée par la machine de circulation extracorporelle (CEC) (probablement due à l'exposition de composants sanguins à la matière étrangère du circuit de circulation extracorporelle); cette réponse peut provoquer un dysfonctionnement d'organe de n'importe quel système (p. ex., pulmonaire, rénal, cérébral, gastro-intestinal). La canulation aortique, le clampage et la libération de l'aorte peuvent déclencher la libération d'emboles, provoquant un accident vasculaire cérébral. Chez les patients dont le cœur est de dimension normale, qui n'ont pas d'antécédent d'infarctus du myocarde, ont une bonne fonction ventriculaire et aucun facteur de risque supplémentaire, le risque d'accident vasculaire cérébral est de 1 à 2%.
Des effets neuropsychiatriques post-circulation extracorporelle (CEC) peuvent se développer, probablement secondaires à des micro-embolies, dans environ 25 à 30% des cas (1). Les changements cognitifs ou comportementaux sont plus fréquents chez les patients âgés, ce qui fait suspecter que ces changements sont très probablement dus à une diminution de la "réserve neuronale," rendant les patients âgés plus sensibles aux lésions mineures provoquées par la circulation extracorporelle (CEC). Le trouble cognitif de sévérité variable peut persister pendant des semaines ou des années. Il n'est pas évident que la technique à cœur battant (pontage aortocoronarien sans circulation extracorporelle [CEC]) diminue les risques à long terme d'effets neuropsychiatriques.
D'autres complications fréquentes du pontage aortocoronarien comprennent
Troubles du rythme
L'ischémie myocardique focale
L'ischémie myocardique globale
Un infarctus du myocarde périopératoire survient chez environ 1% des patients. Chez les patients dont le cœur est de dimension normale, qui n'ont pas d'antécédent d'infarctus du myocarde, ont une bonne fonction ventriculaire et aucun facteur de risque supplémentaire, le risque d'infarctus du myocarde périopératoire est < 5%. Une fibrillation auriculaire survient chez 15 à 40% des patients, généralement 2 à 4 jours après la chirurgie. Les bêta-bloqueurs (dont le sotalol) et l'amiodarone semblent réduire la probabilité de développement des troubles du rythme auriculaires après une chirurgie cardiaque. Une tachycardie ventriculaire non soutenue peut survenir chez jusqu'à 50% des patients.
La mortalité dépend principalement de la santé sous-jacente des patients; l'expérience de l'opérateur et de l'établissement (c'est-à-dire, le nombre de procédures annuelles) est également importante. Dans un programme mené par des opérateurs expérimentés, la mortalité périprocédurale chez les patients par ailleurs en bonne santé est généralement < 1 à 3% (2). Chez les patients dont le cœur est de dimension normale, qui n'ont pas d'antécédent d'infarctus du myocarde, ont une bonne fonction ventriculaire et aucun facteur de risque supplémentaire, le risque de décès est ≤ 1%.
Les risques d'accident vasculaire cérébral, d'infarctus du myocarde périopératoire et de mortalité augmentent avec l'âge, une mauvaise fonction du ventricule gauche et la présence d'une maladie sous-jacente.
Un calculateur simple peut permettre de classer les risques associés au pontage aortocoronarien en trois groupes (faible, intermédiaire, élevé). La Society of Thoracic Surgeons (STS) publie un calculateur de risque à court terme/opératoire plus avancé utilisé pour évaluer le risque de mortalité opératoire, de morbidité majeure et de complications après la plupart des catégories de procédures cardiaques dans l'Adult Cardiac Surgery Database (ACSD) (Base de données de la chirurgie cardiaque pour adultes) (p. ex., accident vasculaire cérébral, insuffisance rénale).
Références pour les procédures traditionnelles de pontage aortocoronarien
1. Kulik A, Ruel M, Jneid H, et al: Secondary prevention after coronary artery bypass graft surgery: a scientific statement from the American Heart Association. Circulation 131(10):927–964, 2015. doi:10.1161/CIR.0000000000000182
2. Peterson ED, Coombs LP, DeLong ER, Haan CK, Ferguson TB: Procedural volume as a marker of quality for CABG surgery. JAMA 291(2):195–201, 2004. doi:10.1001/jama.291.2.195
Procédures alternatives de pontage aortocoronarien
Des techniques alternatives cherchent à limiter les complications du pontage aortocoronarien traditionnel par
L'évitement de la circulation extracorporelle (CEC) (pontage aortocoronarien sans CEC)
L'évitement de la sternotomie médiane (pontage aortocoronarien minimalement invasif)
Les deux
Pontage aortocoronarien sans circulation extracorporelle
La circulation extracorporelle (CEC) peut être évitée chez certains patients en utilisant des techniques qui permettent au chirurgien de revasculariser un cœur battant. Divers dispositifs et méthodes stabilisent une partie du myocarde, maintenant ainsi le site opératoire relativement immobile.
Les procédures de pontage aortocoronarien sans CEC sont le plus souvent effectuées par de petites incisions parasternales ou intercostales (pontage aortocoronarien minimalement invasif), parfois par endoscopie ou même avec une assistance robotique, mais elles peuvent être effectuées par une sternotomie médiane traditionnelle, qui permet une meilleure exposition opératoire.
Permettre au cœur de battre signifie que le myocarde a besoin de plus d'oxygène qu'en cas de circulation extracorporelle (CEC). Ainsi, le cœur est sensible à l'interruption du flux sanguin nécessaire pendant l'anastomose vasculaire; cette interruption peut provoquer une ischémie ou un infarctus du myocarde alimenté par le vaisseau affecté. Certains chirurgiens placent un shunt temporaire de l'artère coronaire pour fournir une perfusion distale.
Le pontage aortocoronarien sans CEC est techniquement plus difficile, mais peut être approprié en cas de calcifications aortiques importantes qui rendent la manipulation de l'aorte plus risquée. Par rapport aux procédures avec CEC, le pontage aortocoronarien sans CEC est associé à une nécessité accrue de revascularisation à un an.
Pontage aortocoronarien minimalement invasif
La technique du pontage aortocoronarien minimalement invasif est un peu plus difficile à mettre en œuvre et peut ne pas être adaptée lorsque de multiples pontages, en particulier ceux impliquant des vaisseaux situés derrière le cœur, sont nécessaires. Les besoins transfusionnels, la durée du séjour et les coûts sont généralement moindres dans le cas du pontage aortocoronarien sans circulation extracorporelle (CEC), mais dans certaines études, le taux des complications les plus graves, de la mort, de l'infarctus du myocarde et de l'accident vasculaire cérébral sont similaires à ceux du pontage aortocoronarien utilisant une circulation extracorporelle (CEC). Ainsi, les avantages théoriques d'éviter la circulation extracorporelle (CEC) ne semblent pas avoir été pleinement réalisés.
Le pontage aortocoronarien minimalement invasif est habituellement effectué sans circulation extracorporelle (CEC), mais il peut aussi être effectué en utilisant une circulation extracorporelle (CEC). Dans de tels cas, la circulation extracorporelle (CEC) est effectuée par voie endovasculaire en utilisant des cathéters spéciaux insérés dans les systèmes artériel et veineux; l'aorte est obstruée par un ballonnet à l'extrémité du cathéter aortique plutôt que par un clamp externe. Bien qu'évitant les complications de la sternotomie médiane, cette technique a par ailleurs des taux de mortalité et de complications périopératoires majeurs similaires aux techniques conventionnelles (1).
Références pour les alternatives aux procédures de pontage aortocoronarien
1. Teman NR, Hawkins RB, Charles EJ, et al. Minimally Invasive vs Open Coronary Surgery: A Multi-Institutional Analysis of Cost and Outcomes. Ann Thorac Surg 2021;111(5):1478-1484. doi:10.1016/j.athoracsur.2020.06.136
