Ipertensione portale

L'ipertensione portale deriva principalmente dalla maggiore resistenza al flusso del sangue nella vena porta. Una causa frequente di questa resistenza è la presenza di malattia del fegato; cause meno frequenti includono il blocco della vena splenica o della vena porta e i casi di alterato deflusso venoso dal fegato (vedi tabella Cause più frequenti dell'ipertensione portale). L'aumento del flusso rappresenta una causa rara, anche se spesso contribuisce all'ipertensione portale nella cirrosi e, talvolta, nei disturbi ematologici che determinano una splenomegalia massiva.

Nella cirrosi, la fibrosi dei tessuti e i noduli di rigenerazione aumentano la resistenza nei sinusoidi e nelle venule portali terminali. Tuttavia, altri fattori potenzialmente reversibili possono contribuire; questi comprendono la contrattilità delle cellule che rivestono i sinusoidi, la produzione di sostanze vasoattive (p. es., endoteline, ossido nitrico), i diversi mediatori sistemici delle resistenze arteriolari e, probabilmente, anche il rigonfiamento degli epatociti.

Circolazione portale

MODELLO 3D

Successivamente, l'ipertensione portale crea dei collaterali venosi porto-sistemici. Possono ridurre leggermente la pressione della vena porta ma possono causare complicazioni. I vasi sottomucosi, congesti e serpiginosi (varici) nell'esofago distale e a volte nel fondo gastrico, possono rompersi, causando un'improvvisa e catastrofica emorragia gastrointestinale. Il sanguinamento si verifica raramente se il gradiente della pressione portale è > 12 mmHg. La congestione vascolare della mucosa gastrica (gastropatia congestizia dell'ipertensione portale) può causare un sanguinamento acuto o cronico indipendente dalle varici. È frequente anche la formazione di circoli collaterali visibili sulla parete addominale; le vene che si irradiano dall'ombelico (caput medusae) sono più rare e indicano un importante flusso nelle vene ombelicali e periombelicali. I circoli collaterali che si formano intorno al retto possono causare delle varici rettali che possono sanguinare.

I circoli collaterali porto-sistemici deviano il sangue dal fegato. Così, meno sangue raggiunge il fegato quando il flusso portale aumenta (diminuendo la riserva epatica). Inoltre le sostanze tossiche dall'intestino sono deviate direttamente nella circolazione sistemica, contribuendo all'encefalopatia porto-sistemica. La congestione venosa all'interno degli organi viscerali dovuta all'ipertensione portale contribuisce alla formazione dell'ascite attraverso un'alterazione delle forze di Starling. A causa dell'aumentata pressione nella vena splenica si manifestano frequentemente splenomegalia e ipersplenismo. Possono svilupparsi trombocitopenia, leucopenia e, meno frequentemente, anemia emolitica.

L'ipertensione portale è spesso associata a una circolazione iperdinamica. I meccanismi sono complessi e sembrano coinvolgere un alterato tono simpatico, la produzione di ossido nitrico e di altri vasodilatatori endogeni e un'aumentata attività dei fattori umorali (p. es., il glucagone).

L'ipertensione portale è asintomatica; la sintomatologia è dovuta alle sue complicanze. Il più pericoloso è il sanguinamento acuto delle varici. Tipicamente, i pazienti presentano un'improvvisa emorragia intestinale del tratto gastrointestinale superiore, spesso massiva e senza alcun dolore. Il sanguinamento da gastropatia congestizia è spesso subacuto o cronico. Possono essere presenti ascite, splenomegalia o encefalopatia porto-sistemica.

• In genere valutazione clinica

L'ipertensione portale si assume essere presente in un paziente con epatopatia cronica con circoli collaterali, splenomegalia, ascite, o encefalopatia porto-sistemica. La prova definitiva richiede la misurazione del gradiente della pressione venosa epatica, che approssima la pressione portale, mediante un catetere transgiugulare; tuttavia, questa procedura è invasiva e di solito non eseguita. Gli esami per immagini possono essere di aiuto quando c'è il sospetto di una cirrosi. L'ecografia o la TC spesso mostrano i circoli collaterali intra-addominali dilatati e l'ecodoppler può accertare la pervietà della vena porta e la direzione del suo flusso.

Le varici esofagogastriche e la gastropatia dell'ipertensione portale sono diagnosticate al meglio con l'endoscopia, che può riconoscere i fattori predittivi del sanguinamento delle varici esofagogastriche (p. es., segni rossi su una varice).

• Frequente terapia endoscopica e sorveglianza

• Beta-bloccanti non selettivi con o senza isosorbide mononitrato

• A volte deviazione del sangue portale

Quando è possibile, viene trattata la patologia di base.

Nei pazienti con varici esofagogastriche che hanno sanguinato, il trattamento combinato con endoscopia e farmaci riduce la mortalità e diminuisce il rischio di risanguinamento in modo migliore rispetto a entrambe le terapie utilizzate da sole. Si esegue una serie di sedute di legatura endoscopica per obliterare le varici residue, quindi si esegue una sorveglianza endoscopica periodica per identificare e trattare le varici recidive. La terapia farmacologica a lungo termine di solito comporta la somministrazione di beta-bloccanti non selettivi; questi riducono la pressione portale principalmente riducendone il flusso, anche se l'effetto può essere molto variabile. Gli agenti comprendono il propranololo (40-80 mg per via orale 2 volte/die), il nadololo (40-160 mg 1 volta/die), il timololo (10-20 mg per via orale 2 volte/die) e il carvedilolo (6,25-12,5 mg per via orale 2 volte/die), con un dosaggio tale da ridurre la frequenza di circa il 25%. L'associazione dell'isosorbide mononitrato, 10-20 mg per via orale 2 volte/die, può ridurre ulteriormente la pressione portale (1).

Nei pazienti con varici esofagogastriche che non hanno ancora sanguinato (ossia, per la profilassi primaria), i risultati con la terapia con beta-bloccanti o con la terapia endoscopica sono simili.

Per i pazienti che non rispondono adeguatamente a questi trattamenti si deve prendere in considerazione lo shunt intraepatico porto-sistemico transgiugulare o, meno frequentemente, lo shunt porto cavale chirurgico. Nello shunt intraepatico porto-sistemico transgiugulare, la deviazione si ottiene posizionando una comunicazione tra la porta e la circolazione venosa sovraepatica all'interno del fegato. (Vedi anche the American Association for the Study of Liver Diseases [AASLD] practice guideline The Role of Transjugular Intrahepatic Portosystemic Shunt [TIPS] in the Management of Portal Hypertension: Update 2009.) Sebbene lo shunt intraepatico porto-sistemico transgiugulare possa causare meno morti rispetto all'intervento chirurgico, in particolare durante emorragia acuta, il mantenimento della pervietà può richiedere procedure da ripetere più volte perché lo stent può determinare stenosi o occlusione nel tempo. I benefici a lungo termine sono sconosciuti. Il trapianto di fegato può essere indicato per alcuni pazienti.

Anche per il sanguinamento causato dalla gastropatia ipertensiva, possono essere usati dei beta-bloccanti per ridurre la pressione portale. Lo shunt deve essere preso in considerazione se i farmaci non sono efficaci, ma i risultati possono essere inferiori rispetto a quelli ottenuti nel sanguinamento delle varici esofagogastriche.

Poiché raramente causa problemi clinici, l'ipersplenismo non richiede alcun trattamento specifico e la splenectomia non deve essere eseguita.

La mortalità durante un'emorragia da varici esofagee può superare il 50%. La prognosi è predetta dal grado della riserva epatica e dall'entità del sanguinamento. Per i sopravvissuti, il rischio di emorragia nei successivi 1 o 2 anni è del 50-75%. Frequenti endoscopie o terapie farmacologiche riducono il rischio di emorragia, ma modificano la mortalità a lungo termine solo marginalmente. Per il trattamento del sanguinamento acuto, Panoramica sulle emorragie gastrointestinali e Varici: trattamento.