Untersuchung bei Augenkrankheiten

Der erste Schritt bei einer augenärztlichen Untersuchung ist die Erfassung der Sehschärfe. Viele Patienten strengen sich dabei nicht angemessen an. Sorgen Sie deshalb bei der Visusprüfung für ausreichend Zeit und motivieren Sie den Patienten, um möglichst verlässliche Resultate zu erzielen. Die Sehschärfe wird mit und ohne Brille bestimmt. Wenn die Patienten ihre Brille nicht dabei haben, wird eine stenopäische Blende verwendet. Wenn keine Lochblende zur Verfügung steht, kann die Untersuchung am Krankenbett auch mithilfe von unterschiedlich großen Löchern (z. B. mit einer 18G-Nadel) in einem Stück Pappe durchgeführt werden. Der Patient wählt das Loch, das seinen Visus am besten korrigiert. Wenn die Sehschärfe durch ein solches Loch korrigiert werden kann, liegt ein Brechungsfehler vor. Dieser Test ist eine schnelle und effiziente Möglichkeit, um eine Fehlsichtigkeit als häufigste Ursache für eine Sehstörung zu diagnostizieren. In der Regel kann mit der Lochblende jedoch nur eine Sehschärfe von 20/30 und nicht von 20/20 erreicht werden.

Bei der Visusprüfung wird das jeweils andere Auge mit einem undurchsichtigen Objekt abgedeckt (nicht mit den Fingern des Patienten, da sie während des Tests auseinanderweichen können). Der Patient blickt dann auf eine Prüftafel in etwa 6 m Entfernung. Wenn dieser Test nicht möglich ist, kann die Sehschärfe über eine entsprechende Tafel ermittelt werden, die in einem Abstand von etwa 36 cm von dem Auge gehalten wird. Die normale Sehschärfe und Abweichungen davon werden nach Snellen quantifiziert. Bei der Snellen-Sehprobe bedeutet eine Angabe von 20/40 (metrisch 6/12), dass der kleinste Buchstabe, den ein Normalsichtiger in 40 Fuß (12 m) Entfernung lesen kann, auf 20 Fuß (6 m) angenähert werden muss, damit der Patient ihn erkennen kann. Für den Patienten wird die kleinste Linie, in der er die Hälfte der Buchstaben identifizieren kann, vermerkt, auch wenn dieser selbst das Gefühl hat, diese nicht richtig oder nur verschwommen gesehen zu haben. Wenn der Patient die obere Linie der Snellen-Tafel bei 6 m nicht lesen kann, wird der Visus bei 3 m getestet. Wenn auch aus kürzester Distanz nichts auf der Tafel erkannt wird, hält der Prüfer eine unterschiedliche Anzahl von Fingern vor den Patienten, um zu prüfen, ob er diese sehen kann. Kann er sie nicht sehen, wird geprüft, ob der Patient Handbewegungen erkennt. Wenn auch das nicht gelingt, wird ein Licht in das Auge gerichtet, um zu untersuchen, ob es wahrgenommen wird.

Zur Überprüfung des Nahvisus wird dem Patienten eine Standard-Lesetafel oder Zeitschrift in 36 cm Entfernung präsentiert. Patienten > 40 Jahre sollten während der Nahvisusprüfung ihre Lesebrille aufsetzen.

Anhand der Linsenstärke, die der Untersucher zur Fokussierung der Retina mit einem direkten Ophthalmoskop benötigt, lassen sich Refraktionsfehler grob einschätzen. Dazu muss der Untersucher ggf. seine eigene Brille aufsetzen. Das Verfahren kann jedoch nie die umfassende Refraktionsmessung ersetzen. Häufiger werden Refraktionsfehler mit einem Phoropter oder einem automatischen Refraktometer bestimmt (ein Gerät, das Änderungen des in das Auge projizierten und von diesem reflektierten Lichtes messen kann). Mit diesen Geräten kann auch ein Astigmatismus gemessen werden (siehe Übersicht über Refraktionsfehler).

Die Untersuchung der Lidränder und des periokularen Gewebes erfolgt unter fokaler Beleuchtung mit Vergrößerung (z. B. mit einer Lupe, Spaltlampe oder einemOphthalmoskop). Bei Verdacht auf eine Dakryozystitis oder Kanalikulitis wird der Tränensack palpiert und versucht, den Inhalt durch die Kanalikuli und Tränenpünktchen zu exprimieren. Die Lider werden evertiert, um die Bindehaut der Lider, des Bulbus und die Übergangsfalten (Fornices conjunctivae) auf Fremdkörper, Entzündungszeichen (z. B. Follikelhypertrophie, Exsudat, Hyperämie, Ödem) oder andere Veränderungen hin zu untersuchen.

Unscharfe oder verschwommene Ränder des kornealen Lichtreflexes (Lichtreflektion bei Beleuchtung der Hornhaut) sprechen dafür, dass die Hornhautoberfläche nicht intakt oder aufgeraut ist, wie es bei einer Hornhauterosion oder Keratitis zu beobachten ist. Mithilfe einer Fluorescein-Färbung lassen sich Erosionen und Ulzera aufdecken. Wenn der Patient Schmerzen hat oder wenn die Hornhaut oder Bindehaut berührt werden muss (z. B. zur Entfernung eines Fremdkörpers oder zur Messung des intraokularen Drucks), kann ein vor der Anfärbung instillierter Tropfen eines Lokalanästhetikums (z. B. Proparacain 0,5% oder Tetracain 0,5%) die Untersuchung erleichtern. Ein steriler, einzeln verpackter Fluorescein-Streifen wird mit 1 Tropfen steriler Kochsalzlösung oder einem Lokalanästhetikum angefeuchtet und dann – bei nach oben gerichtetem Blick des Patienten – für kurze Zeit auf die Innenseite des Unterlids gelegt. Damit sich der Farbstoff im Tränenfilm verteilt, sollte der Patient mehrmals blinzeln. Danach wird das Auge unter Vergrößerung und Kobaltblaufilterlicht untersucht. Bereiche, in denen das Hornhaut- oder Bindehautepithel fehlt (abradiert oder ulzeriert ist), fluoreszieren grün.

Größe und Form der Pupillen werden notiert. Zur Prüfung der Lichtreaktion wird zunächst jedes Auge separat beim Blick des Patienten in die Ferne beleuchtet. Mit einer Stablampe wird dann der Swinging-Flashlight-Test zur Prüfung der direkten und der konsensuellen Lichtreaktion durchgeführt. Dieser besteht aus drei Schritten:

1. Eine Pupille wird maximal verengt, indem sie das Auge für 1–3 Sekunden mit der Lampe beleuchten.

2. Dann wird die Stablampe für ebenfalls 1–3 Sekunden rasch zum anderen Auge bewegt.

3. Dann wird die Lampe wieder zurück zum ersten Auge bewegt.

Normalerweise reagiert die Pupille bei direktem Lichteinfall (direkte Pupillenreaktion) genauso, wie bei indirektem, wenn das Licht auf das andere Auge gerichtet wird (konsensuelle Lichtreaktion). Wenn jedoch die Wahrnehmung von Licht in einem Auge, etwa aufgrund einer afferenten Störung (vom N. opticus zum Chiasma opticum) oder einer schweren Retinaerkrankung, gestört ist, dann ist die konsensuelle Lichtreaktion in dem betroffenen Auge stärker als die direkte Reaktion. Somit kann es im dritten Schritt des Tests paradoxerweise zu einer Dilatation der Pupille des betroffenen Auges kommen, wenn es erneut beleuchtet wird. Dieser Befund deutet auf einen sog. relativen afferenten Pupillendefekt hin (RAPD oder Marcus-Gunn-Pupille).

Der Patient folgt mit seinen Augen dem Finger oder der Stablampe des Untersuchers in die 8 Blickrichtungen (oben, oben-rechts, rechts, rechts-unten, unten, unten-links, links und links-oben). Der Arzt achtet dabei auf Abweichungen der Augen, Bewegungseinschränkungen, einen dyskonjugierten Blick oder auf eine Kombination dieser Symptome als Hinweis auf eine Hirnnervenlähmung, eine Orbitakrankheit oder eine andere Anomalie, welche die Augenbewegung einschränkt.

Eine Ophthalmoskopie (Prüfung des posterioren Segments des Auges) kann unter Verwendung eines mit der Hand gehaltenen Ophthalmoskops oder mit einer von Hand gehaltenen Linse in Verbindung mit dem Spaltlampen-Biomikroskop direkt erfolgen. Eine indirekte Ophthalmoskopie kann mit einem am Kopf befestigten Ophthalmoskop mit einer handgehaltenen Lupe durchgeführt werden. Das direkte Ophthalmoskop wird vom Untersucher zunächst an einer Rändelschraube auf 0 Dioptrien eingestellt und die Dioptrienzahl mit der Rändelschraube danach so lange erhöht oder verringert, bis der Fundus fokussiert ist. Mit der direkten Ophthalmoskopie lässt sich nur ein kleiner Netzhautausschnitt darstellen, während die indirekte Ophthalmoskopie ein dreidimensionales Bild ergibt und eine bessere Übersicht über die periphere Retina ermöglicht, wo Netzhautablösungen am häufigsten auftreten.

Der Blick auf den Fundus lässt sich durch eine Erweiterung der Pupillen verbessern. Vor einer medikamentösen Dilatation wird die Tiefe der vorderen Augenkammer abgeschätzt, weil eine Mydriasis bei einer flachen vorderen Augenkammer ein akutes Engwinkelglaukom auslösen kann. Dies kann mithilfe einer Spaltlampe geschehen oder weniger genau mit einer Stablampe, die am temporalen Limbus parallel zur Ebene der Iris in Richtung Nase gehalten wird. Liegt die mediale Iris dabei im Schatten, ist die Kammer flach, und es sollte keine medikamentöse Pupillenerweiterung erfolgen. Weitere Kontraindikationen für eine Mydriasis sind ein Kopftrauma, der Verdacht auf eine Bulbusruptur, ein enger Kammerwinkel oder ein Engwinkelglaukom.

Zur Pupillenerweiterung wird 1 Tropfen Tropicamid 1%, Phenylephrin 2,5% oder beides gegeben (ggf. Wiederholung nach 5–10 Minuten). Wird eine längere Wirkdauer gewünscht oder soll die Dilatation stärker ausfallen, kann statt des Tropicamids Zyclopentolat 1% verwendet werden.

Mit der Ophthalmoskopie können Linsen- oder Glaskörpertrübungen entdeckt, die Papillenexkavation (Cup/Disk-Ratio) eingeschätzt und retinale und vaskuläre Veränderungen identifiziert werden. Die Papillenexkavation ist die zentrale Vertiefung und der Sehnervenkopf ist die gesamte Fläche des austretenden Sehnerven. Das normale Verhältnis der Exkavation zum Nervendurchmesser beträgt 0–0,4. Ein Verhältnis ≥ 0,5 kann den Verlust von Ganglienzellen bedeuten und ein Hinweis auf ein Glaukom sein.

Retinale Änderungen umfassen

• Einblutung, manifestiert sich als kleine oder große Flächen von Blut

• Drusen (kleine, subretinale gelblich-weiße Flecken, die ein Hinweis auf eine altersabhängige trockene Makuladegeneration sein können).

Gefäßveränderungen umfassen

• Arteriovenöses Einschneiden, ein Zeichen der chronischen Hypertonie, bei der die Netzhautvenen durch Arterien an der Stelle komprimiert werden, wo sich beide kreuzen

• Kupferverdrahtung, ein Zeichen von Arteriosklerose, bei der verdickte Arteriolenwände die Dicke des Lichtreflexes erhöhen

• Silberverdrahtung, ein Zeichen der Hypertonie, bei der dünne, fibrotische arteriolare Wände die Dicke des Lichtreflexes verringern

• Der Verlust der venösen Pulsschläge, ein Zeichen eines erhöhten intrakraniellen Drucks bei Patienten von denen bekannt ist, dass sie Pulsschläge gehabt haben.

Die Spaltlampe fokussiert Höhe und Breite eines Lichtspalts. Die Untersuchung erzeugt ein präzises stereoskopisches Bild von Lid, Konjunktiva, Kornea, Vorderkammer, Iris, Linse und vorderem Glaskörper. Mit einem Kondensor-Handgerät, kann sie auch für eine detaillierte Untersuchung der Netzhaut und Makula verwendet werden. Es gibt dafür folgende Anwendungen:

• Identifizierung von Hornhautfremdkörpern, Abschürfungen und anderen Hornhauterkrankungen

• Bestimmung der Tiefe der Vorderkammer

• Nachweis von Zellen (Erythrozyten oder Leukozyten) und Streulicht (Proteinnachweis) in der Vorderkammer

• Identifizierung der Lage und des Grades der Linsentrübungen (Katarakt)

• Identifizierung von Krankheiten wie Makuladegeneration, diabetische Augenkrankheit, epiretinale Membranen, Makulaödem und Retina-Risse (bei Verwendung einer Sammellinse)

Tonometrie und Gonioskopie (zur Quantifizierung des Kammerwinkels mit Speziallinsen).

Das Gesichtsfeld kann durch Läsionen irgendwo im Verlauf der Sehbahn vom N. opticus bis zum Okzipitallappen eingeschränkt werden (siehe Tabelle Gesichtsfelddefekte und siehe Abbildung Höhere Sehbahnen). Ein Glaukom führt zu peripheren Gesichtsfelddefekten. Das Gesichtsfeld kann grob mit der direkten Konfrontationstechnik oder genauer durch eine apparative Untersuchung beurteilt werden.

Bei der direkten Konfrontation fixiert der Patient ein Auge oder die Nase des Untersuchers. Der Untersucher führt ein kleines Zielobjekt (z. B. ein Streichholz oder einen Finger) langsam aus der Peripherie in jeden der 4 Gesichtsfeldquadranten des Patienten und lässt ihn jeweils angeben, ab wann er das Objekt wahrnimmt. Ein leichtes Wackeln des Objekts hilft dem Patienten bei der Wahrnehmung. Bei einer anderen Form der direkten Konfrontationstechnik werden einige Finger in jedem Quadranten dargeboten. Der Patient gibt an, wie viele Finger er erkennen kann. Bei beiden Formen werden die Augen getrennt voneinander untersucht. Anomalien bei der Untersuchung mit der Konfrontationstechnik sollten umgehend zu einer genaueren apparativen Gesichtsfelduntersuchung führen.

Genauere Verfahren sind der Tangententafel, die Goldmann-Perimetrie oder die Schwellenperimetrie (der Computer berechnet das Gesichtsfeld auf Grundlage von Reaktionen des Patienten auf Lichtblitze, die computergesteuert an unterschiedliche Positionen projiziert werden). Mit dem Amsler-Gitternetz wird das zentrale Gesichtsfeld untersucht. Eine verzerrte Wahrnehmung des Gitters (Metamorphopsie) oder eine fehlende Fläche (Zentralskotom) können für eine Erkrankung der Makula (z. B. choroidale Neovaskularisation, CNV) sprechen, wie etwa bei der altersbedingten Makuladegeneration.

Häufig werden zur Prüfung des Farbsinns 12–24 Ishihara-Farbtafeln verwendet, auf denen farbige Zahlen oder Symbole in einem Feld aus farbigen Punkten. Farbenblinde Patienten oder Patienten mit einer erworbenen Farbsinnstörung (z. B. bei Optikuskrankheiten) können nicht alle versteckten Zahlen erkennen. Die häufigste kongenitale Farbsinnstörung ist eine Rot-Grün-Anomalie, die häufigste erworbene (z. B. bei Glaukom oder Optikuskrankheiten) ist eine Blau-Gelb-Anomalie.

Bei der Tonometrie wird der intraokulare Druck über die Kraft gemessen, die erforderlich ist, um die Hornhaut zu applanieren. Für das Screening werden tragbare kugelschreiberartige Tonometer eingesetzt. Dazu ist eine Lokalanästhesie erforderlich (z. B. Proparakain 0,5%). Ein weiteres tragbares Tonometer, das iCare-Tonometer, misst die Rückprallzeit einer kleinen, leichten Sonde und kann ohne Lokalanästhesie verwendet werden. Es ist bei Kindern nützlich und wird in Notaufnahmen auch von Nicht-Ophthalmologen häufig verwendet. Mit einem festmontierten Nonkontakt-Tonometer (Luftimpuls-Tonometrie) ist in der Praxis ebenfalls ein Screening möglich; es setzt weniger Übung voraus, da kein direkter Hornhautkontakt erfolgt. Die Goldmann-(Applanations-)Tonometrie ist die genaueste Methode, erfordert jedoch Übung und wird in der Regel nur von einem Ophthalmologen durchgeführt. Die Messung des intraokularen Drucks allein ist kein adäquates Glaukomscreening. Es sollte auch der N. opticus untersucht werden.

Die Fluoreszenzangiographie wird zur Untersuchung der Durchblutung, des Austretens von Blutgefäßen und der Neovaskularisation bei Erkrankungen wie Diabetes, altersbedingter Makuladegeneration, Netzhautgefäßverschlüssen und Augenentzündungen eingesetzt. Sie ist außerdem zur präoperativen Befunderhebung vor einer retinalen Laserkoagulation nützlich. Nach der IV-Injektion von Fluorescein werden retinale, choroidale, papilläre oder Irisgefäße in rascher Abfolge fotografiert.

ICG-Angiographie dient der Darstellung der retinalen und choroidalen Gefäße und kann mitunter eine genauere Beurteilung der choroidalen Gefäßversorgung ermöglichen als die Fluoreszenzangiographie. Es wird verwendet, um exsudativ oder nass darzustellen altersbedingte Makuladegeneration.

Die optische Kohärenztomographie (OCT) liefert hochauflösende Bilder der hinteren Augenstrukturen, wie der Netzhaut (einschließlich des retinalen Pigmentepithels), der Aderhaut, des posterioren Glaskörpers und des Sehnervs. Auch ein Netzhautödem kann auf diese Weise nachgewiesen werden. Die OCT arbeitet in einer ähnlichen Weise wie die Sonographie, verwendet jedoch Licht anstelle von Schall; Kontrastmittel werden ebenfalls nicht benötigt; es kommt auch zu keiner ionisierenden Strahlung und sie ist nicht invasiv. OCT ist geeignet, um Netzhauterkrankungen, die ein Makulaödem oder faserige Proliferation über oder unter der Makula verursachen, abzubilden, einschließlich altersbedingter Makuladegeneration, diabetischer Retinopathie, Makulalöchern und epiretinalen Membranen. Es ist auch nützlich für die Überwachung des Fortschreitens von Glaukom und andere Anomalien des Sehnervs.

Mit Elektroden, die auf beiden Hornhäuten und der umgebenden Haut platziert sind, wird die elektrische Aktivität der Retina aufgezeichnet. Mit dieser Technik lässt sich die Netzhautfunktion bei Patienten mit Netzhautdegeneration bestimmen. Eine Bestimmung der Sehschärfe ist hierüber nicht möglich.

Die B-Mode-Sonographie liefert zweidimensionale strukturelle Informationen auch bei Trübungen der Hornhaut und Linse, die die direkte Untersuchung (z. B. mit Ophthalmoskopie) stören können. Beispiele für ihre Anwendung in der Ophthalmologie sind: Untersuchung von Netzhauttumoren, -ablösung oder Glaskörperblutungen, Lokalisation von Fremdkörpern, Darstellung eines posterioren Skleraödems als Kennzeichen der Scleritis posterior und Abgrenzung eines Aderhautmelanoms von einer Metastase oder subretinalen Blutung.

Die eindimensionale A-Bild-Ultrasonographie wird zur Bestimmung der Achsenlänge des Auges eingesetzt. Dieser Messwert ist vor der Implantation einer Intraokularlinse im Rahmen einer Kataraktoperation zur Berechnung ihrer Stärke erforderlich.

Bei der sonographischen Pachymetrie wird die Hornhautdicke mit Ultraschall bestimmt (z. B. vor einem refraktivchirurgischen Eingriff, wie etwa der Laser-in-situ-Keratomileusis, kurz LASIK, oder bei Hornhautdystrophien).

Diese bildgebenden Verfahren werden am häufigsten bei Augenverletzungen, insbesondere bei Verdacht auf einen intraokularen Fremdkörper, sowie zur Untersuchung von Orbitatumoren, Optikusneuritis und Optikustumoren eingesetzt. Bei Verdacht auf einen metallischen Fremdkörper sollte keine MRT durchgeführt werden.