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Accidente cerebrovascular isquémico

Por Elias A. Giraldo, MD, MS, Professor of Neurology and Director, Neurology Residency Program, Department of Neurology, University of Central Florida College of Medicine

Un accidente cerebrovascular isquémico es la muerte de una zona de tejido cerebral (infarto cerebral) como consecuencia de un suministro insuficiente de sangre y oxígeno al cerebro debido a la obstrucción de una arteria.

  • El accidente cerebrovascular isquémico generalmente se produce por la obstrucción de una arteria que va al cerebro; la obstrucción es debida a la formación de un coágulo sanguíneo o a un depósito de grasa ateroesclerótico.

  • Los síntomas ocurren repentinamente y consisten en debilidad o astenia muscular, parálisis, pérdida de sensibilidad o sensibilidad anómala en un lado del cuerpo, dificultad para hablar, confusión, problemas en la vista, mareos y pérdida de equilibrio y coordinación.

  • El diagnóstico generalmente se basa en los síntomas y los resultados de la exploración física y en pruebas de diagnóstico por la imagen del cerebro.

  • También se realizan otras pruebas de diagnóstico por la imagen y análisis de sangre para determinar la causa del accidente cerebrovascular.

  • El tratamiento consiste en medicamentos para disolver coágulos de sangre o para reducir la probabilidad de que la sangre se coagule, y en procedimientos para eliminar físicamente los coágulos sanguíneos, seguidos de rehabilitación.

  • Las medidas preventivas incluyen el control de los factores de riesgo, los fármacos que hacen que la sangre sea menos propensa a coagularse, y a veces la cirugía o la angioplastia para permeabilizar las arterias bloqueadas.

  • Alrededor de un tercio de las personas afectadas recuperan la totalidad o la mayor parte de la funcionalidad normal después de un accidente cerebrovascular isquémico.

Causas

Un accidente cerebrovascular isquémico suele ser resultado de la obstrucción de una arteria que irriga el cerebro, por lo general una rama de una de las arterias carótidas internas (ver figura Irrigación cerebral).

Causas frecuentes

Frecuentemente, las obstrucciones son debidas a coágulos de sangre (trombos) o fragmentos de depósitos grasos (ateromas o placas) por ateroesclerosis. Tales obstrucciones suelen ocurrir del siguiente modo:

  • Por una formación interna de la arteria, que acaba por obstruirla: Si un ateroma en la pared interna de una arteria sigue acumulando material graso, puede hacerse lo bastante grande para obstruirla. Incluso si la arteria no está bloqueada por completo, el ateroma estrecha la arteria y disminuye el flujo sanguíneo a través de esta, de la misma manera que una tubería atascada reduce la velocidad del flujo del agua. La circulación lenta de la sangre la hace más propensa a coagularse. Un coágulo grande puede obstruir de tal modo el flujo sanguíneo a través de una arteria estrechada que puede causar la muerte de las neuronas irrigadas por dicha arteria. O si se rompe un ateroma, el material existente en su interior puede desencadenar la formación de un coágulo de sangre que puede bloquear la arteria (ver figura ¿Cómo se desarrolla la ateroesclerosis?).

  • Desplazándose desde otra arteria hacia una arteria del cerebro: Puede desprenderse un fragmento de un ateroma o un coágulo de la pared de una arteria y viajar por el torrente sanguíneo (convertido en un émbolo), alojarse en una arteria que irriga el cerebro y obstruir el flujo sanguíneo. (La palabra embolia se refiere a la obstrucción de las arterias por los materiales que viajan por el torrente sanguíneo hacia otras partes del cuerpo.) Dichas obstrucciones ocurren con mayor probabilidad en los lugares donde las arterias ya se encuentran estrechadas por la presencia de depósitos grasos.

  • Desplazándose desde el corazón hasta el cerebro: los coágulos de sangre pueden formarse en el corazón o en una válvula del corazón, en particular en válvulas artificiales y válvulas que han sido dañadas por una infección del revestimiento del corazón (endocarditis). Los accidentes cerebrovasculares debidos a estos coágulos de sangre son más frecuentes entre las personas que han sido sometidas recientemente a una intervención quirúrgica del corazón, entre las que han sufrido un ataque cardíaco o entre las que sufren una valvulopatía o un ritmo cardíaco irregular (arritmia), en especial un ritmo cardíaco rápido e irregular denominado fibrilación auricular.

Existen diversas afecciones, además de la rotura de un ateroma, que desencadenan o favorecen la formación de coágulos de sangre, aumentando así el riesgo de obstrucción por un coágulo. Incluyen los siguientes:

  • Trastornos de la sangre: Ciertos trastornos, como un exceso de glóbulos rojos (policitemia), el síndrome antifosfolipídico y un alto nivel de homocisteína en la sangre (hiperhomocisteinemia), aumentan la propensión de la sangre a coagularse. En los niños, la enfermedad de células falciformes puede causar un accidente cerebrovascular isquémico.

  • Anticonceptivos orales: tomar anticonceptivos orales, particularmente los que contienen una dosis alta de estrógenos, aumenta el riesgo de formación de coágulos de sangre.

Los coágulos de sangre en una arteria del cerebro no siempre causan un accidente cerebrovascular. Si el coágulo se fragmenta espontáneamente en menos de 15 a 30 minutos, las células del cerebro no mueren y los síntomas se resuelven. Estos casos se denominan accidentes isquémicos transitorios (AIT, ver Accidentes isquémicos transitorios).

Si una arteria se estrecha de forma muy gradual, otras arterias (llamada arterias colaterales ver figura Irrigación cerebral) a veces se dilatan para aportar sangre a las partes del cerebro que normalmente están abastecidas por la arteria obstruida. Por lo tanto, si se produce un coágulo en una arteria que ha desarrollado una circulación colateral, el sujeto puede no presentar síntomas.

Atascos y coágulos: causas de un accidente cerebrovascular isquémico

Cuando una arteria que lleva sangre al cerebro se obstruye, se produce un accidente cerebrovascular isquémico. Las arterias pueden estar obstruidas por depósitos de grasa (ateromas o placas ateromatosas) debidos a ateroesclerosis. Las arterias del cuello, en particular las arterias carótidas internas, son un lugar frecuente de formación de ateromas.

Las arterias también pueden atascarse por un coágulo sanguíneo (trombo). Los coágulos de sangre se forman en un ateroma de una arteria y también en el corazón de las personas que sufren una enfermedad cardíaca. Parte de un coágulo se puede desprender y viajar a través del torrente sanguíneo (convertido en un émbolo). En este caso puede obstruir alguna de las arterias que irrigan el cerebro, como una de las arterias cerebrales.

Otras causas

El infarto lacunar es otra de las causas de accidente cerebrovascular isquémico. En el infarto lagunar, una de las pequeñas arterias situadas en una zona profunda del cerebro se obstruye cuando parte de su pared se deteriora y es sustituida por una mezcla de grasa y tejido conjuntivo (un trastorno denominado lipohialinosis). La lipohialinosis es distinta de la ateroesclerosis, pero ambos trastornos pueden causar la obstrucción de las arterias. El infarto lagunar tiende a ocurrir en las personas mayores con diabetes o control deficiente de la hipertensión arterial. En el infarto lagular solo se daña una pequeña parte del cerebro, y el pronóstico suele ser favorable. Sin embargo, con el tiempo, a menudo se producen muchos infartos lacunares pequeños.

Un accidente cerebrovascular isquémico también puede producirse como resultado de cualquier trastorno que reduce la cantidad de sangre que llega al cerebro. Por ejemplo, puede darse un accidente cerebrovascular si los vasos sanguíneos que irrigan el cerebro se estrechan a causa de una inflamación (vasculitis) o infección (como el herpes simple). Las jaquecas o algunas drogas, como la cocaína y las anfetaminas, producen espasmos de las arterias, de modo que las que irrigan el cerebro pueden estrecharse durante el tiempo suficiente para ocasionar un accidente cerebrovascular. En raras ocasiones, se produce un accidente cerebrovascular debido a una disminución general en el flujo sanguíneo, como ocurre cuando el sujeto pierde mucha sangre o tiene una tensión arterial muy baja.

A veces, este accidente tiene lugar cuando, siendo normal el flujo sanguíneo hacia el cerebro, la sangre no contiene suficiente oxígeno. Los trastornos que disminuyen el contenido de oxígeno en la sangre son: la grave deficiencia de glóbulos rojos (anemia), la asfixia y la intoxicación con monóxido de carbono. En estos casos, el daño cerebral suele ser generalizado (difuso) y se produce un estado de coma.

A veces, circula en el torrente sanguíneo un coágulo formado en una vena de la pierna (ver Trombosis venosa profunda) o, rara vez, pequeñas partículas de grasa procedentes de la médula ósea de un hueso roto de la extremidad inferior. Normalmente, estos coágulos y acumulaciones de grasa viajan al corazón y bloquean una arteria en los pulmones (ver Embolia pulmonar). No obstante, algunas personas tienen una abertura anómala entre las cavidades superiores derecha e izquierda del corazón (llamada agujero oval permeable [persistente]). En estos casos, los coágulos de sangre y partículas de grasa pueden atravesar la abertura y así eludir los pulmones y entrar en la aorta (la arteria más grande del cuerpo). Si viajan hacia arterias situadas en el cerebro, puede producirse un accidente cerebrovascular (ictus).

Factores de riesgo

Los principales factores de riesgo para el accidente cerebrovascular isquémico son:

  • Ateroesclerosis (estrechamiento u obstrucción de las arterias por placas de depósito de material graso en sus paredes)

  • Niveles altos de colesterol

  • Hipertensión arterial

  • Diabetes

  • Tabaquismo

Otros factores de riesgo incluyen:

  • Tener familiares que han sufrido un accidente cerebrovascular

  • El consumo excesivo de alcohol

  • El consumo de cocaína o anfetaminas

  • Tener un ritmo cardíaco anómalo llamado fibrilación auricular

  • Padecer otro trastorno cardíaco, como un infarto o una endocarditis infecciosa (infección del revestimiento del corazón)

  • Tener inflamación de los vasos sanguíneos (vasculitis)

  • El sobrepeso, particularmente si el exceso de peso se localiza alrededor del abdomen

  • No realizar suficiente actividad física

  • Una dieta poco saludable (alta en grasas saturadas, grasas trans y calorías)

  • Sufrir un trastorno de la coagulación sanguínea

Síntomas

Por lo general, los síntomas se producen repentinamente y se agravan de forma considerable a los pocos minutos. La mayoría de los accidentes cerebrovasculares isquémicos comienzan de forma repentina, evolucionan rápidamente y causan la muerte de tejido cerebral en minutos u horas. Después, la mayoría se estabilizan, de manera que causan pocas lesiones adicionales o ninguna. Los accidentes cerebrovasculares que permanecen estables durante 2 o 3 días se denominan infartos cerebrales. La obstrucción súbita por un émbolo es la causa más probable de este tipo de accidente cerebrovascular.

Los síntomas también pueden evolucionar lentamente, aunque es menos habitual. Son el resultado de accidentes cerebrovasculares que continúan empeorando durante varias horas, incluso hasta 1 o 2 días, de manera que la zona de tejido cerebral que muere aumenta de tamaño constantemente. En este caso se denominan accidentes cerebrovasculares en evolución. Por lo general, la evolución de los síntomas y la lesión queda interrumpida por periodos que en cierto modo son estables. Durante estos períodos, la zona deja de crecer temporalmente o se observa alguna mejoría. En general, estos accidentes cerebrovasculares se deben a la formación de coágulos en una arteria estrechada.

Se manifiestan, según los casos, otros muchos síntomas, dependiendo de la arteria bloqueada y en consecuencia de qué parte del cerebro está desprovista de sangre y oxígeno (ver Disfunción cerebral según su localización). Cuando están afectadas las arterias que se ramifican de la arteria carótida interna (que llevan sangre a lo largo de la parte anterior del cuello hacia el cerebro), los síntomas más frecuentes son los siguientes:

  • Ceguera en un ojo

  • Incapacidad para mirar al mismo lado con ambos ojos

  • Sensaciones anormales, debilidad o parálisis en un brazo o una pierna, o en un lado del cuerpo

Cuando están afectadas las arterias que se ramifican de las arterias vertebrales (que llevan sangre a lo largo de la parte posterior del cuello hacia el cerebro), los síntomas más frecuentes son los siguientes:

  • Mareos y vértigo

  • Visión doble

  • Debilidad generalizada de ambos lados del cuerpo

Otros síntomas que aparecen son: dificultad para hablar (por ejemplo, lenguaje ininteligible), trastornos de consciencia (como confusión), falta de coordinación e incontinencia urinaria.

Los accidentes cerebrovasculares graves evolucionan provocando estupor o coma. Además, los accidentes cerebrovasculares, incluso los pequeños, causan depresión o incapacidad para controlar las emociones. Por ejemplo, la persona afectada llora o ríe de manera inoportuna.

Algunas personas sufren una crisis convulsiva al inicio del accidente cerebrovascular. Las crisis convulsivas también pueden aparecer meses o años más tarde. Las convulsiones tardías son el resultado de la cicatrización o de la existencia de materiales que se depositan desde la sangre en el tejido cerebral dañado.

En determinadas ocasiones, se desarrolla fiebre. Puede estar causada por el accidente cerebrovascular o por otro trastorno.

Si los síntomas, en particular el deterioro de la consciencia, empeoran durante los 2 o 3 primeros días, la causa suele ser la inflamación debida al exceso de líquido (edema) en el cerebro. Los síntomas tienden a mejorar a los pocos días, al reabsorberse el líquido. Sin embargo, la inflamación es particularmente peligrosa porque el cráneo no puede dilatarse. El consiguiente aumento de la presión hace que el cerebro se desplace, reduciéndose aún más la funcionalidad cerebral aunque la zona directamente dañada por el accidente cerebrovascular no aumente de tamaño. Si la presión es muy alta, empuja el cerebro hacia la parte inferior del cráneo, a través de las estructuras rígidas que separan el cerebro en compartimentos. El trastorno resultante es la llamada hernia cerebral (ver figura Hernia: el encéfalo bajo presión).

Los accidentes cerebrovasculares causan también otros problemas. Si la deglución es difícil, los pacientes no comen lo suficiente y sufren desnutrición. Los alimentos, la saliva o el vómito pueden ser inhalados (aspiración) hacia el interior de los pulmones, dando lugar a neumonía por aspiración. La permanencia en una determinada posición durante demasiado tiempo produce úlceras por presión y debilidad muscular. La incapacidad de mover las piernas favorece la formación de coágulos de sangre en las venas profundas de las piernas y la ingle (trombosis venosa profunda). El desprendimiento de los coágulos permite que puedan viajar a través del torrente sanguíneo, pudiéndose obstruir una arteria del pulmón (un trastorno denominado embolia pulmonar). Las personas afectadas pueden tener dificultades para dormir. Las pérdidas y los problemas derivados de los accidentes cerebrovasculares hacen que las personas afectadas se depriman.

Diagnóstico

Cuando se escucha a través de un fonendoscopio, un flujo sanguíneo turbulento produce un soplo cardíaco valvular como si la sangre cayera de forma turbulenta sobre una válvula cardíaca disfuncional. También se oye un sonido similar llamado soplo, producido por el paso de la sangre a través de una arteria irregular o con estrechamientos. Un soplo indica que la ateroesclerosis, que es un gran factor de riesgo para un accidente isquémico transitorio, está presente.

Flujo sanguíneo turbulento

(Audio proporcionado por Morton Tavel, MD)

Por lo general, el médico diagnostica un accidente cerebrovascular isquémico en función de la historia de los acontecimientos y de los resultados de la exploración física. Los síntomas neurológicos le permitirán identificar cuál es la arteria del cerebro que se encuentra obstruida (ver figura Cuando se dañan áreas cerebrales específicas). Por ejemplo, la debilidad o la parálisis de la pierna izquierda indica una oclusión de la arteria que irriga la zona localizada en el lado derecho del cerebro, el que controla los movimientos de los músculos de esa pierna.

En primer lugar, se suele realizar la tomografía computarizada (TC). Esta prueba de diagnóstico por imagen ayuda a distinguir un accidente cerebrovascular isquémico de un accidente cerebrovascular hemorrágico, un tumor cerebral, un absceso y otras anomalías estructurales. Se debe también medir el nivel de glucosa en sangre para descartar un nivel bajo de glucosa en sangre (hipoglucemia), que causa síntomas similares. Si es posible, se practica a continuación una resonancia magnética nuclear (RMN) ponderada por difusión, que detecta los accidentes cerebrovasculares isquémicos a los pocos minutos de su comienzo.

Es importante identificar la causa exacta del accidente cerebrovascular. Si la obstrucción se debe a un coágulo de sangre, puede producirse otro accidente cerebrovascular, a menos que se corrija el trastorno subyacente. Por ejemplo, si el trastorno es un ritmo cardíaco anormal (arritmia), su tratamiento evita la formación de nuevos coágulos que podrían causar otro accidente cerebrovascular.

Las pruebas para determinar las causas pueden incluir:

  • Electrocardiografía (ECG) para detectar arritmias

  • Control continuo por electrocardiografía (en casa o en el hospital, ver Otras pruebas para la valoración de trastornos cardiovasculares: : Electrocardiografía ambulatoria continua) para registrar la frecuencia cardíaca y el ritmo cardíaco durante 24 horas (o más), con lo que se detectan las arritmias que se producen de manera imprevisible o breve

  • Ecocardiografía para examinar el corazón buscando coágulos de sangre, anomalías en el bombeo, problemas estructurales y valvulopatías

  • Ecografía Doppler en color, angiografía por resonancia magnética nuclear, angiografía por tomografía computarizada o angiografía cerebral (estándar), para determinar si las arterias, especialmente las arterias carótidas internas, están obstruidas o estrechadas

  • Análisis de sangre para verificar si hay anemia, policitemia, trastornos de la coagulación sanguínea, vasculitis y algunas infecciones (como infecciones de las válvulas del corazón y sífilis) y los factores de riesgo como niveles altos de colesterol o diabetes

Las pruebas de diagnóstico por la imagen permiten a los médicos determinar la estrechez de las arterias carótidas y por lo tanto estimar el riesgo de un accidente cerebrovascular posterior o un accidente isquémico transitorio. Esta información ayuda a determinar qué tipo de tratamiento se necesita.

Para llevar a cabo la angiografía cerebral, se introduce en una arteria, generalmente por la ingle, un tubo delgado y flexible (catéter) y se pasa a través de la aorta a una arteria en el cuello (ver Angiografía). Luego, se inyecta un medio de contraste para delinear la arteria. Por lo tanto, esta prueba es más invasiva que otras pruebas que proporcionan imágenes de la irrigación cerebral. Sin embargo, proporciona más información. La angiografía cerebral se hace antes de que los ateromas sean extirpados quirúrgicamente o cuando se sospecha vasculitis.

En raras ocasiones se realiza una punción lumbar, por ejemplo, después de una tomografía computarizada (TC), cuando los médicos aún necesitan determinar si los síntomas parecidos a los de un accidente cerebrovascular se deben a una infección o si existe una hemorragia subaracnoidea (ver Hemorragia subaracnoidea). Este procedimiento se realiza solo si los médicos creen que el cerebro no está sometido a una presión excesiva (por lo general determinada mediante tomografía computarizada o resonancia magnética).

Pronóstico

Aproximadamente el 10% de las personas que sufren un accidente cerebrovascular isquémico recuperan casi todas las funciones normales, y alrededor del 25% recuperan la mayor parte de ellas. Así mismo, se calcula que el 40%, aproximadamente, presentan un deterioro moderado o grave y necesitan cuidados especiales, y alrededor del 10% requieren atención en una residencia u otra institución de atención a largo plazo. Otras personas quedan tan afectadas física y mentalmente que son incapaces de moverse, hablar o alimentarse de modo normal. Alrededor del 20% de las personas que sufren un accidente cerebrovascular mueren en el hospital. El porcentaje es aún más elevado entre personas mayores. Aproximadamente un 25% de las personas que se recuperan de un accidente cerebrovascular sufren otro accidente en los 5 años siguientes. Los accidentes cerebrovasculares subsiguientes dañan aún más la funcionalidad.

Durante los primeros días posteriores a un accidente cerebrovascular isquémico, el médico, por lo general, no puede predecir si la persona va a mejorar o empeorar. Los sujetos más jóvenes y los que comienzan a recuperarse rápidamente tienen mayores probabilidades de recuperarse por completo. Aproximadamente el 50% de las personas con parálisis de un lado del cuerpo y la mayoría de las que tienen síntomas menos graves recuperan algunas funciones al tiempo que son dadas de alta del hospital y, finalmente, logran atender sus necesidades fundamentales. Lo habitual es que puedan pensar con claridad y caminar bien, aun cuando cabe la posibilidad de que les quede una limitación en el uso de la extremidad afectada. Es más frecuente la limitación en el uso de un brazo que en el uso de una pierna. La mayoría de las discapacidades presentes después de 12 meses son permanentes.

Tratamiento

Las personas que presentan algún síntoma que sugiere la presencia de un accidente cerebrovascular isquémico deben acudir al servicio de urgencias inmediatamente. Cuanto más pronto se inicie el tratamiento, mejores serán las posibilidades de recuperación.

La prioridad es restablecer la normalidad en la respiración, la frecuencia cardíaca, la presión arterial (si es baja) y la temperatura del paciente. Se coloca una vía intravenosa para suministrar medicamentos y líquidos según necesidad. Si el afectado tiene fiebre, puede bajarse usando paracetamol (acetaminofeno), ibuprofeno o una manta de enfriamiento, ya que el daño cerebral empeora si la temperatura corporal es elevada. En general, los médicos no tratan inmediatamente la hipertensión arterial a menos que sea muy alta (más de 220/120 mm Hg), ya que, cuando las arterias se estrechan, la presión arterial debe ser más alta de lo normal para bombear sangre suficiente al cerebro a través de ellas. Sin embargo, una presión arterial muy alta daña el corazón, los riñones y los ojos y debe bajarse.

Si un accidente cerebrovascular es muy grave, se administran medicamentos como el manitol para reducir la inflamación y el aumento de la presión cerebral. Algunas personas necesitan un respirador para respirar adecuadamente.

El tratamiento específico del accidente cerebrovascular puede incluir medicamentos que disuelven los coágulos de la sangre (fármacos trombolíticos) y medicamentos que hacen que la sangre sea menos propensa a formar coágulos (fármacos antiagregantes plaquetarios y anticoagulantes), seguidos de rehabilitación. En algunos centros especializados, los coágulos de sangre se eliminan físicamente de las arterias (lo que se denomina trombectomía mecánica).

Las medidas para prevenir otro accidente cerebrovascular incluyen el control de los factores de riesgo (tensión arterial alta, diabetes y niveles altos de colesterol), el uso de medicamentos que hacen que sea menos probable que la sangre se coagule, y a veces, la cirugía o la angioplastia para abrir las arterias bloqueadas.

Fármacos trombolíticos (fibrinolíticos)

En determinadas circunstancias, se administra por vía intravenosa un fármaco llamado activador tisular del plasminógeno (tPA, por sus siglas en inglés) para disolver los coágulos y ayudar a restablecer el flujo sanguíneo al cerebro. Dado que el activador tisular del plasminógeno (tPA) puede causar hemorragias en el cerebro y en otros lugares, por lo general no debe administrarse a las personas afectadas por ciertos trastornos, como en los casos siguientes:

  • La existencia de un accidente cerebrovascular hemorrágico anterior, una dilatación (aneurisma) en una arteria del cerebro, otras anomalías estructurales en el cerebro o un tumor cerebral

  • Hemorragia intracerebral detectada mediante TC

  • Crisis convulsiva al inicio del accidente cerebrovascular

  • Propensión hemorrágica

  • Cirugía mayor reciente

  • Hemorragia reciente en el sistema gastrointestinal o las vías urinarias

  • Traumatismo craneal reciente u otro traumatismo grave

  • Nivel muy alto o muy bajo de glucosa en sangre

  • Infección cardíaca

  • Si se está tomando un anticoagulante (como la warfarina o la heparina), dependiendo de la severidad de la afectación de la coagulación

  • Accidente cerebrovascular isquémico importante

  • Presión arterial que se mantiene alta después del tratamiento con un antihipertensor

  • Síntomas que se resuelven rápidamente

Antes de prescribir el activador tisular del plasminógeno (tPA), se realiza una tomografía computarizada para descartar una hemorragia cerebral. Para ser eficaz y seguro, el activador tisular del plasminógeno, administrado por vía intravenosa, debe iniciarse dentro de las 3 horas posteriores al comienzo de un accidente cerebrovascular isquémico. Algunos expertos recomiendan el uso del activador tisular del plasminógeno hasta 4,5 horas después del inicio de un accidente cerebrovascular isquémico. Pero cuando el activador tisular del plasminógeno se administra entre 3 y 4,5 horas, otras circunstancias adicionales contraindican su uso. Estas circunstancias incluyen tener más de 80 años de edad, sufrir un accidente cerebrovascular grave, y tener antecedentes de algún accidente cerebrovascular y diabetes mellitus. Pasadas 4,5 horas, la mayor parte del daño cerebral es irreversible y el riesgo de hemorragia es mayor que el posible beneficio derivado de la utilización de tPA.

Precisar el comienzo del accidente cerebrovascular puede resultar difícil; por ello, los médicos consideran que el accidente cerebrovascular se inició en el último momento en que se tiene constancia de que la persona se encontraba bien. Por ejemplo, si un sujeto se despierta con síntomas de un accidente cerebrovascular, los médicos asumen que este comenzó cuando la persona fue vista por última vez despierta y en buen estado de salud. Así, el activador tisular del plasminógeno se utiliza solo en un escaso número de personas que han sufrido un accidente cerebrovascular.

Si la persona afectada llega al hospital entre 3 y 6 horas (algunas veces, hasta 18 horas) después de haber empezado el accidente cerebrovascular, se le puede administrar el activador tisular del plasminógeno u otro fármaco trombolítico. Sin embargo, en este caso, el medicamento debe ser administrado mediante un catéter situado directamente en la arteria bloqueada, en lugar de hacerlo por vía intravenosa. Para este tratamiento (denominado trombólisis-in-situ), los médicos practican una incisión en la piel, generalmente en la ingle, e introducen un catéter en una arteria. El catéter se empuja hasta el coágulo a través de la aorta y otras arterias. Se rompe parcialmente el coágulo con el cable del catéter y luego se le inyecta el activador tisular del plasminógeno. Este tratamiento suele estar disponible solo en los centros especializados en accidentes cerebrovasculares.

Trombectomía mecánica

En este procedimiento, los médicos utilizan un dispositivo para eliminar el coágulo de sangre físicamente. Este procedimiento a menudo se lleva a cabo cuando el sujeto ha tenido un accidente cerebrovascular grave y ha sido tratado de forma ineficaz con activador tisular del plasminógeno, ya sea por vía intravenosa o mediante catéter. Este procedimiento debe hacerse dentro de las primeras 8 horas desde inicio de los síntomas. Pueden utilizarse distintos tipos de dispositivos. Por ejemplo, se puede unir un dispositivo con forma de sacacorchos pequeño a un catéter, que se introduce a través de una incisión, a menudo realizada en la ingle, y se enrosca en el coágulo. El coágulo se pasa luego a través del catéter. La trombectomía mecánica puede ser útil para personas a quienes no es posible administrar el activador tisular del plasminógeno, pero todavía suele considerarse experimental.

Fármacos antiagregantes plaquetarios y anticoagulantes

Si no es posible utilizar un trombolítico, en la mayoría de estos casos se administra aspirina (ácido acetilsalicílico, un fármaco antiagregante plaquetario) tan pronto como la persona ingresa en el hospital. Si los síntomas parecen empeorar, se utilizan ocasionalmente anticoagulantes como la heparina, pero su efectividad no ha sido comprobada. Los antiagregantes plaquetarios hacen menos probable que las plaquetas se agrupen y formen coágulos. (Las plaquetas son unas pequeñas partículas parecidas a células que se encuentran en la sangre y que ayudan a coagularla en respuesta a la lesión de los vasos sanguíneos.) Los anticoagulantes inhiben las proteínas de la sangre que contribuyen a la coagulación (factores de coagulación).

Con independencia del tratamiento inicial, el tratamiento a largo plazo suele consistir en aspirina (ácido acetilsalicílico) u otro fármaco antiagregante plaquetario para reducir el riesgo de coágulos de sangre y, por lo tanto, de accidentes cerebrovasculares subsiguientes (ver Introducción a los accidentes cerebrovasculares : Prevención). A los pacientes con fibrilación auricular o una valvulopatía, se les administran anticoagulantes (como warfarina) en lugar de antiagregantes plaquetarios, que no parecen evitar la formación de coágulos en el corazón. El dabigatrán, el apixaban y el rivaroxaban son nuevos anticoagulantes que a veces se utilizan en lugar de la warfarina. En algunos casos, a las personas con alto riesgo de tener otro accidente cerebrovascular se les administran ambos fármacos, aspirina (ácido acetilsalicílico) y un anticoagulante.

Si se ha prescrito un trombolítico, los médicos suelen esperar al menos 24 horas antes de comenzar con los antiagregantes plaquetarios o anticoagulantes, ya que estos medicamentos aumentan el riesgo ya existente de hemorragia cerebral. Los anticoagulantes no se prescriben a pacientes con hipertensión arterial no controlada o que han sufrido un accidente cerebrovascular hemorrágico (derrame cerebral o ictus hemorrágico).

Cirugía

Una vez cursado el accidente cerebrovascular isquémico, se procede a la extirpación quirúrgica de ateromas o coágulos (endoarterectomía) en una arteria carótida interna. La endoarterectomía carotídea es útil si se dan todas las características siguientes:

  • La causa del accidente cerebrovascular fue un estrechamiento de más del 70% en una arteria carótida (de más del 60% en personas que han sufrido de forma repetida ataques isquémicos transitorios).

  • Algún tejido cerebral irrigado por la arteria afectada todavía funciona después del accidente cerebrovascular.

  • La esperanza de vida de los pacientes es por lo menos de 5 años.

En estos pacientes, la endoarterectomía carotídea reduce el riesgo de accidentes cerebrovasculares subsiguientes. También restablece el suministro de sangre al área afectada, pero no restaura la funcionalidad perdida debido a que algunos tejidos del cerebro están muertos.

Para la endoarterectomía carótida, se utiliza anestesia general. El cirujano practica una incisión en el cuello en el área de la arteria que contiene la obstrucción y una incisión en la arteria. La obstrucción se elimina y se cierran las incisiones. Durante los días posteriores, el cuello duele y la deglución es difícil. La mayoría de los pacientes suelen permanecer en el hospital 1 o 2 días. Debe evitarse levantar objetos pesados durante aproximadamente 3 semanas. Después de algunas semanas, las personas reasumen sus actividades habituales.

La endoarterectomía carotídea puede desencadenar un accidente cerebrovascular si en la operación se desprende un coágulo u otro material que viaja a través del torrente sanguíneo y obstruye una arteria. Sin embargo, después de la intervención, el riesgo de un accidente cerebrovascular es, durante varios años, menor que con el uso de fármacos.

En otras arterias estrechadas, como las vertebrales, no suele practicarse la endoarterectomía, ya que la operación es más arriesgada cuando se realiza en arterias que no sean las arterias carótidas internas.

La persona afectada debe buscar un cirujano experto en esta operación y que tenga una baja tasa de complicaciones graves (tales como infarto de miocardio, accidentes cerebrovasculares y muerte) después de la operación. Si no se encuentra un cirujano adecuado, los riesgos de la endoarterectomía son mayores que los beneficios esperados.

Prótesis intravasculares

Si la endoarterectomía es demasiado arriesgada, se practica un procedimiento menos invasivo: se coloca un tubo de malla de alambre (stent) con un filtro de paraguas en la arteria carótida. El stent ayuda a mantener la arteria abierta y el filtro captura los coágulos de sangre evitando que lleguen al cerebro y causen un accidente cerebrovascular. El filtro es similar al que se usa para prevenir la embolia pulmonar (ver figura Filtros: Una manera de prevenir la embolia pulmonar). Bajo anestesia local, se inserta un catéter a través de una pequeña incisión en una arteria grande cerca de la ingle o en el brazo y se empuja hasta la arteria carótida interna del cuello. Se inyecta un contraste que se ve en la radiografía (colorante radiopaco) y se realizan radiografias para poder localizar el área estrechada. Una vez colocados el stent y el filtro, se retira el catéter. La persona se mantiene despierta durante la intervención, que dura generalmente de 1 a 2 horas. Esta técnica parece ser tan segura como la endoarterectomía y es igual de efectiva en la prevención de accidentes cerebrovasculares y la muerte.

Estatinas

Las estatinas son fármacos que disminuyen los niveles de colesterol y otras grasas (lípidos). A menudo se administran cuando el accidente cerebrovascular es el resultado de la acumulación de depósitos grasos en una arteria. Dicha terapia puede evitar que los accidentes cerebrovasculares se repitan.

Tratamiento de problemas causados por un accidente cerebrovascular

Las medidas para prevenir la neumonía por aspiración (ver Neumonía por aspiración y Neumonitis química) y las úlceras por presión (ver Úlceras de decúbito : Prevención) se inician pronto. Se administra heparina, inyectada bajo la piel, para ayudar a evitar la trombosis venosa profunda (ver Trombosis venosa profunda : Prevención). Se controla rigurosamente el funcionamiento del esófago, la vejiga y los intestinos de las personas afectadas. A menudo, deben tratarse otros trastornos como la insuficiencia cardíaca, las arritmias y las infecciones pulmonares. La hipertensión arterial suele tratarse después de la estabilización del accidente cerebrovascular.

Como el accidente cerebrovascular a menudo causa cambios de humor, especialmente depresión, los miembros de la familia o los amigos deben informar al médico si observan que la persona afectada se muestra deprimida. La depresión puede tratarse con terapia farmacológica y con psicoterapia (ver Depresión : Tratamiento).

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