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Linfoma de Hodgkin

(Linfoma de Hodgkin; enfermedad de Hodgkin)

Por Carol S. Portlock, MD, Professor of Clinical Medicine;Attending Physician, Lymphoma Service, Weill Cornell University Medical College;Memorial Sloan-Kettering Cancer Center

El linfoma de Hodgkin se caracteriza por la presencia de una clase particular de células cancerosas llamadas células de Reed-Sternberg.

  • Se desconoce su causa.

  • Los ganglios linfáticos aumentan de tamaño, pero no son dolorosos.

  • Dependiendo del lugar donde estén creciendo las células cancerosas, aparecen síntomas como fiebre y dificultad respiratoria (disnea).

  • Para el diagnóstico de la enfermedad es necesaria la biopsia de un ganglio linfático.

  • Para el tratamiento se emplean quimioterapia y radioterapia.

  • La mayoría de las personas se curan.

En Estados Unidos, cada año aparecen alrededor de 9000 nuevos casos de linfoma de Hodgkin. Es más frecuente en los varones que en las mujeres: resultan afectados aproximadamente tres hombres por cada dos mujeres. La enfermedad de Hodgkin rara vez se produce antes de los 10 años de edad, y es más frecuente entre los 15 y los 40 años de edad y en las personas mayores de 50 años.

La causa del linfoma de Hodgkin es desconocida. Aunque hay algunas familias en las que más de una persona tiene linfoma de Hodgkin, no es contagioso.

Síntomas

Las personas con linfoma de Hodgkin habitualmente notan la presencia de uno o más ganglios linfáticos aumentados de tamaño, con mayor frecuencia en el cuello y algunas veces en la axila o la ingle. Aunque por lo general no se siente dolor, en ocasiones los ganglios linfáticos aumentados de tamaño se notan dolorosos durante unas horas después de tomar bebidas alcohólicas.

Algunas personas con linfoma de Hodgkin presentan fiebre, sudoración nocturna y pérdida de peso. También pueden tener prurito generalizado y fatiga. Otras presentan fiebre de Pel-Ebstein, un patrón raro de temperatura elevada que dura varios días, alternando con temperatura normal o por debajo de lo normal durante días o semanas. Pueden producirse otros síntomas según donde estén creciendo las células cancerosas. Por ejemplo, el aumento de tamaño de los ganglios linfáticos en el tórax estrecha parcialmente e irrita las vías respiratorias, produciendo tos, molestias torácicas o ahogo. El crecimiento del bazo o de los ganglios linfáticos en el abdomen causa molestias abdominales.

Estadios del linfoma de Hodgkin

Síntomas*

Causa

Debilidad y falta de aire (disnea), a causa de un número insuficiente de glóbulos rojos (anemia)

Infección y fiebre, que resulta de un número insuficiente de glóbulos blancos (leucocitos)

Sangrado, como consecuencia de un número insuficiente de plaquetas

Posible dolor óseo

Las células del linfoma invaden la médula ósea.

Pérdida de fuerza muscular

Ronquera

Los nódulos linfáticos aumentados de tamaño comprimen los nervios en la médula espinal o en las cuerdas vocales.

Ictericia

Las células del linfoma bloquean el flujo de la bilis desde el hígado.

Hinchazón de las piernas y los pies (edema)

Las células del linfoma bloquean el flujo de líquido linfático de las piernas.

Tos y dificultad respiratoria (disnea)

Las células del linfoma invaden los pulmones.

Disminución de la capacidad para combatir las infecciones y mayor susceptibilidad a las infecciones fúngicas y virales

Las células del linfoma continúan extendiéndose.

*Algunos de estos síntomas pueden producirse por más de una razón.

Diagnóstico

Los médicos sospechan linfoma de Hodgkin cuando una persona sin infección aparente presenta un aumento de tamaño persistente e indoloro de los ganglios linfáticos que dura semanas. La sospecha se hace más fuerte cuando el aumento de tamaño de los ganglios linfáticos se acompaña de fiebre, sudoración nocturna y pérdida de peso. El crecimiento rápido y doloroso de los ganglios linfáticos (que puede ocurrir cuando una persona está resfriada o tiene una infección) no es característico del linfoma de Hodgkin. A veces se detectan ganglios linfáticos agrandados en lo más profundo del pecho o del abdomen al realizar, por otras razones, radiografías de tórax o una tomografía computarizada (TC).

Las anomalías en el hemograma y otros análisis de sangre proporcionan evidencias adicionales. Sin embargo, para establecer el diagnóstico debe realizarse una biopsia de un ganglio linfático afectado para observar si es anormal y si se encuentran células de Reed-Sternberg. Estas células son células cancerosas grandes con más de un núcleo (la estructura interna de una célula que contiene el material genético de esta). Su apariencia característica puede verse cuando se examina al microscopio una muestra de ganglio linfático.

El tipo de biopsia depende de la localización del ganglio aumentado de tamaño y de la cantidad de tejido necesario. Los médicos deben extraer una cantidad suficiente de tejido para poder distinguir el linfoma de Hodgkin de otros trastornos que pueden causar un crecimiento de los ganglios linfáticos, tales como los linfomas no hodgkinianos, las infecciones y otros cánceres.

La mejor manera de obtener suficiente tejido es mediante una biopsia por escisión (una pequeña incisión hecha para extraer una muestra de ganglio linfático). En algunos casos, cuando un ganglio linfático aumentado de tamaño se encuentra cerca de la superficie corporal, puede obtenerse una cantidad suficiente de tejido insertando una aguja hueca (aguja de biopsia) a través de la piel en el interior del ganglio. Cuando el ganglio linfático aumentado de tamaño está en una localización profunda en el abdomen o el tórax, puede ser necesaria la cirugía para obtener una muestra de tejido.

Estadificación

Antes de iniciar el tratamiento hay que determinar la extensión del linfoma, es decir, el estadio de la enfermedad. La elección del tratamiento y el pronóstico se basan en el estadio. La exploración inicial solo detecta un simple agrandamiento de los ganglios linfáticos, pero los procedimientos que se realizan para saber si el linfoma se ha diseminado y hacia dónde (estadificación) pueden detectar una enfermedad mucho más extendida.

La enfermedad se clasifica en cuatro estadios según la extensión de su diseminación: I, II, III y IV; cuanto más alto sea el número, más se ha extendido el linfoma. Los cuatro estadios se subdividen según la ausencia (A) o la presencia (B) de uno o más de los siguientes síntomas:

  • Fiebre inexplicada (por encima de 37,5 °C durante al menos 3 días consecutivos)

  • Sudoración nocturna

  • Pérdida de peso inexplicada superior al 10% del peso corporal en los 6 meses previos

Por ejemplo, se dice que una persona con un linfoma en estadio II y que ha presentado sudoración nocturna tiene un estadio IIB del linfoma de Hodgkin.

Pueden utilizarse varios procedimientos para determinar el estadio o para valorarlo. Las pruebas estándar consisten en análisis de sangre básicos, incluyendo perfil hepático y renal, detección del virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) y de la infección por hepatitis B y C, radiografía de tórax y tomografía computarizada (TC) de tórax, abdomen y pelvis. La TC tiene una gran precisión para detectar ganglios linfáticos aumentados de tamaño y la diseminación del linfoma al hígado y otros órganos.

La tomografía por emisión de positrones (PET, por sus siglas en inglés) es la técnica más sensible para determinar el estadio del linfoma de Hodgkin y valorar la respuesta al tratamiento. Debido a que la PET permite la identificación de tejido vivo, los médicos la utilizan después del tratamiento para discriminar entre tejido cicatricial y linfoma de Hodgkin activo (aunque no siempre es una técnica precisa ya que el tejido inflamatorio también aparece en las imágenes). La mayoría de las personas con linfoma de Hodgkin no requieren cirugía para determinar si la enfermedad se ha extendido al abdomen, ya que todas se tratan con quimioterapia, que actúa sobre el linfoma cualquiera que sea su localización.

Estadios del linfoma de Hodgkin

Estadio

Grado de diseminación

Probabilidad de curación*

I

Limitado a un ganglio linfático regional

Más del 80%

II

Afecta a dos o más ganglios linfáticos regionales en el mismo lado del diafragma, por encima o por debajo de este (por ejemplo, aumento de tamaño de algunos ganglios en el cuello y en la axila)

Más del 80%

III

Afecta a ganglios linfáticos regionales por encima y por debajo del diafragma (por ejemplo, algunos ganglios aumentados de tamaño en el cuello y en la ingle)

Del 70 al 80%

IV

Afecta otras zonas del organismo (como la médula ósea, los pulmones o el hígado)

Más del 50%

*Hay personas que han sobrevivido 5 años sin más enfermedad.

Una región de ganglios linfáticos es un área del cuerpo con grupos de ganglios linfáticos que drenan la linfa.

Tratamiento y pronóstico

La mayoría de las personas con linfoma de Hodgkin pueden curarse con quimioterapia, combinada o no con radioterapia.

La quimioterapia se utiliza en todos los estadios de la enfermedad. Suele emplearse más de un fármaco antineoplásico (quimioterápico) y pueden utilizarse varias combinaciones. La radioterapia en manto (radioterapia aplicada exclusivamente en las áreas afectadas por la enfermedad, evitando la exposición a la radiación de las no afectadas) puede administrarse después de la quimioterapia. Generalmente la radioterapia se administra de forma ambulatoria durante unas 3 a 4 semanas.

Más del 80% de las personas en estadio I o II se curan con quimioterapia sola o combinada con radioterapia en manto. El grado de curación de las personas en estadio III varía entre el 70 y el 80%. El promedio de curación para las personas en estadio IV, aunque no es tan alto, está por encima del 50%.

Aunque la quimioterapia aumenta notablemente las probabilidades de curación, sus efectos adversos pueden ser importantes. Estos fármacos provocan infertilidad temporal o permanente, aumento del riesgo de infecciones, posible lesión de algunos órganos (como el corazón y los pulmones) y caída reversible del cabello. A los 10 años de recibir la radioterapia se observa un aumento del riesgo de padecer cáncer (como de pulmón, mama o estómago) en los órganos que estuvieron expuestos al campo de radiación. También pueden aparecer linfomas no hodgkinianos años después de un tratamiento exitoso del linfoma no hodgkiniano, con independencia del tratamiento empleado.

Las personas que con el tratamiento inicial lograron la remisión (situación en que la enfermedad se encuentra bajo control) y sufren una recaída (reaparecen las células del linfoma) aún pueden curarse con un tratamiento de segunda línea. La tasa de curación en las recaídas es al menos del 50%. En las personas cuya recaída se produce en los 12 primeros meses tras el tratamiento inicial, la tasa de curación es algo menor que en aquellas en que el cáncer recidiva más tarde. Las personas que presentan una recaída después del tratamiento inicial suelen ser tratadas con quimioterapia «de rescate», seguida de un régimen de dosis altas de quimioterapia y un trasplante autólogo de células madre (células progenitoras). El trasplante autólogo de células madre, en el cual se emplean las propias células progenitoras de esa persona (ver Trasplante de células madre), puede realizarse después del tratamiento con dosis altas de quimioterapia. La quimioterapia en dosis altas combinada con el trasplante de células madre es, por lo general, un procedimiento seguro, con un riesgo de muerte relacionada con el tratamiento menor del 1 al 2%.

Una vez finalizado el tratamiento se realizan exploraciones y pruebas con regularidad para detectar si se reproduce el linfoma (vigilancia postratamiento). Las pruebas suelen incluir radiografías de tórax y TC del tórax y la pelvis. En caso de haber recibido radioterapia también se hacen otras pruebas, como una mamografía o una resonancia magnética nuclear (RMN) de las mamas, o pruebas de la glándula tiroidea, para ver si se ha desarrollado un nuevo cáncer en otros órganos.

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