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Candidiasis (invasora)

(Moniliasis)

Por Sanjay G. Revankar, MD, Professor of Medicine and Director of ID Fellowship Program, Division of Infectious Diseases, Wayne State University School of Medicine ; Jack D. Sobel, MD, Professor of Medicine and Chief, Division of Infectious Diseases, Wayne State University School of Medicine

Información:
para pacientes

La candidiasis es una infección causada por especies de Candida (con mayor frecuencia C. albicans), que se manifiesta con lesiones mucocutáneas, fungemia y, en ocasiones, infecciones localizadas en múltiples sitios. Los síntomas dependen de la localización de la infección e incluyen disfagia, lesiones cutáneas y mucosas, ceguera, síntomas vaginales (prurito, ardor, flujo), fiebre, shock, oliguria, insuficiencia renal y coagulación intravascular diseminada. El diagnóstico se confirma con examen histológico y cultivos de sitios que en condiciones normales son estériles. El tratamiento se realiza con anfotericina B, fluconazol, equinocandinas, voriconazol o posaconazole.

(Véanse también las Guidelines for treatment of candidiasis [Directrices para el tratamiento de la candidiasis] de la Infectious Diseases Society of America).

Las especies de Candida son microorganismos comensales que habitan en el tubo digestivo y a veces en la piel (ver Candidiasis (mucocutánea) : Etiología). A diferencia de otras micosis sistémicas, la candidiasis se debe a una infección por microorganismos endógenos. La mayoría de las infecciones son causadas por C. albicans, aunque la C. glabrata (antes denominada Torulopsis glabrata) y otras especies no-albicans son responsable del desarrollo de fungemia, infecciones urinarias y, en ocasiones, otras enfermedades localizadas cada vez con mayor frecuencia. C. glabrata es con frecuencia menos susceptible a fluconazol que otras especies; C. krusei es resistente en forma inherente.

Las especies de Candida producen alrededor del 80% de las micosis sistémicas mayores y son los productores más frecuentes de micosis en pacientes inmunodeficientes. Las candidiásicas se encuentran entre las infecciones intrahospitalarias más frecuentes.

La candidiasis que afecta la boca y el esófago es una infección oportunista que define el desarrollo de sida. Aunque la candidiasis mucocutánea se detecta con asiduidad en pacientes infectados por HIV, la diseminación hematógena es inusual a menos que haya otros factores de riesgo específicos (véase más adelante). Los pacientes neutropénicos (p. ej., los que reciben quimioterapia debido a cáncer) presentan un riesgo elevado de desarrollar candidiasis generalizada, que amenaza la vida del paciente.

Un paciente no neutropénico puede desarrollar candidemia durante una hospitalización prolongada. Esta infección hematógena suele estar relacionada con uno o varios de los siguientes elementos:

  • Catéteres venosos centrales

  • Cirugía mayor

  • Terapia con antibióticos de amplio espectro

  • Hiperalimentación intravenosa

Las vías intravenosas y el tubo digestivo suelen ser las puertas de entrada de la infección. La candidemia a menudo prolonga la internación y aumenta la tasa de mortalidad debido al desarrollo de enfermedades concurrentes. La candidemia prolongada o no tratada puede promover la producción de endocarditis o meningitis, además del compromiso localizado de la piel, los tejidos subcutáneos, los huesos, las articulaciones, el hígado, el bazo los riñones, los ojos y otros tejidos. Los pacientes con endocarditis suelen tener antecedentes de drogadicción intravenosa, reemplazo valvular o traumatismos vasculares inducidos por catéteres venosos permanentes.

Todas las formas de candidiasis generalizada deben considerarse graves, progresivas y potencialmente fatales.

Signos y síntomas

La candidiasis esofágica se manifiesta con mayor frecuencia con disfagia.

La candidemia suele causar fiebre, pero ningún síntomas es específico. Algunos pacientes desarrollan un síndrome semejante a una sepsis bacteriana, con evolución fulminante, que puede caracterizarse por shock, oliguria, insuficiencia renal y coagulación intravascular diseminada.

La endoftalmitis candidiásica comienza con lesiones blancas en la retina que en un principio son asintomáticas pero que pueden progresar y opacificar el cuerpo vítreo, lo que puede promover la formación de cicatrices irreversibles y el desarrollo de ceguera. En los pacientes neutropénicos, a menudo aparecen hemorragias retinianas, pero la infección ocular verdadera es infrecuente.

También pueden aparecer lesiones cutáneas nodulopapulosas, en especial en pacientes neutropénicos, en los cuales indican una diseminación hematógena extensa. Los síntomas de otras infecciones localizadas dependen del órgano comprometido.

Diagnóstico

  • Examen histológico y cultivo para hongos

  • Hemocultivos

  • Pruebas séricas de β-glucano

Dado que las especies de Candida son comensales, su cultivo del esputo, la boca, la vagina, la orina, las heces o la piel no indica necesariamente una infección invasora y progresiva. También debe identificarse una lesión clínica característica, con evidencias histológicas de invasión tisular (p. ej., levaduras, seudohifas o hifas en las muestras de tejido) y deben excluirse otras causas. La positividad de los cultivos de muestras obtenidas en sitios normalmente estériles, como sangre, LCR, pericardio o líquido pericárdico o biopsias de tejido, ofrece una evidencia contundente que avala la necesidad de terapia sistémica.

El β-glucano sérico es a menudo positivo en pacientes con candidiasis invasiva; por el contrario, un resultado negativo indica baja probabilidad de infección sistémica.

Se recomienda un examen oftalmológico para comprobar la endoftalmitis en todos los pacientes con candidemia.

Tratamiento

  • Una equinocandina si los pacientes están grave o críticamente enfermos, o si se sospecha una infección por C. glabrata o C. krusei

  • Fluconazol si los pacientes están clínicamente estables o si se sospecha una infección por C. albicans o C. parapsilosis

  • Como alternativa, voriconazol o anfotericina B

En los pacientes con candidiasis invasiva, siempre que sea posible, deben corregirse o controlarse los factores predisponentes (p. ej., neutropenia, inmunosupresión, antibióticos de amplio espectro, hiperalimentación, presencia de catéteres permanentes). En pacientes no neutropénicos, deben ser eliminados los catéteres intravenosos.

Cuando está indicada una equinocandina (si el paciente tiene un cuadro moderadamente grave o crítico, como la mayoría de los pacientes neutropénicos, o si se sospechan C. glabrata o C. krusei) pueden utilizarse uno de los siguientes fármacos: caspofungina, con una dosis de carga de 70 mg intravenosos, y luego 50 mg intravenosos una vez al día; micafungina en dosis de 100 mg intravenosos una vez al día; o anidulafungina, en una dosis de carga de 200 mg intravenosos, y luego 100 mg intravenosos una vez al día.

Si se indica fluconazol (en pacientes clínicamente estables o si se sospechan C. albicans o C. parapsilosis), la dosis de carga es de 800 mg (12 mg/kg) por vía oral o intravenosa, seguida de 400 mg (6 mg/kg) una vez al día.

El tratamiento se continúa durante 14 días después del último hemocultivo negativo.

La candidiasis esofágica se trata con 200 a 400 mg de fluconazol por vía oral o intravanosa 1 vez al día o con 200 mg de itraconazol por vía oral 1 vez al día. Si estos fármacos no son eficaces o si la infección es grave, pueden administrarse 4 mg/kg de voriconazol por vía oral o intravenosa 2 veces al día, 400 mg de posaconazol por vía oral 2 veces al día o una de las equinocandinas. El tratamiento se continúa durante 14 a 21 días.

Conceptos clave

  • A diferencia de otras infecciones micóticas, la candidiasis invasiva suele deberse a microorganismos endógenos.

  • La infección invasiva ocurre típicamente en pacientes inmunodeprimidos u hospitalizados, especialmente los sometidos a cirugía o que han recibido antibióticos de amplio espectro.

  • Los cultivos positivos de muestras tomadas en sitios normalmente estériles (p. ej., sangre, líquido cefalorraquídeo, muestras de biopsia de tejido) son necesarios para distinguir la infección invasiva de la colonización normal; el β-glucano sérico a menudo es positivo en pacientes con candidiasis invasiva.

  • Utilizar una equinocandina si los pacientes están enfermos en forma grave o crítica o si se sospecha una infección por C. glabrata o C. krusei .

  • Usar fluconazol si los pacientes están clínicamente estables o si se sospecha una infección por C. albicans o C. parapsilosis.

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