Los hongos son organismos eucariotas que existen como levaduras, mohos o en ambas formas. Las levaduras consisten en células solitarias que se reproducen por gemación. Los mohos aparecen en los filamentos, también conocidos como hifas, que se extienden por elongación apical. Los hongos dimorfos crecen como moho en el ambiente y como células de levadura o esférulas (células similares a sacos que son la forma reproductora del hongo) in vivo.
Las infecciones micóticas (micosis) suelen clasificarse como
Primaria
Oportunista
Pueden desarrollarse infecciones primarias en huéspedes inmunocompetentes.
Las oportunistas son las que aparecen principalmente en huéspedes inmunocomprometidos.
Las infecciones micóticas pueden ser
Locales
Sistémicas
Las micosis localizadas comprometen típicamente la piel (véase Infecciones micóticas cutáneas), la boca (donde provocan estomatitis) y/o la vagina (donde causan vaginitis candidiásica) y pueden aparecer en huéspedes inmunocompetentes o inmunocomprometidos.
Las infecciones micóticas sistémicas pueden afectar la piel y órganos como los pulmones, los ojos, el hígado y el cerebro, y suelen aparecer en huéspedes inmunodeficientes (véase Infecciones micóticas oportunistas).
(Véase también Medicamentos antimicóticos).
Micosis primarias
Las micosis primarias suelen ser el resultado de la inhalación de esporas, que pueden causar una neumonía localizada como manifestación principal de la infección.
En pacientes inmunocompetentes, las micosis sistémicas suelen tener un curso crónico; la diseminación es rara y, si se desarrollan lesiones pulmonares, suelen progresar lentamente. En general, los pacientes tardan varios meses en consultar, lo que retrasa el diagnóstico. En estas micosis crónicas, los síntomas rara vez son intensos, pero los pacientes también pueden presentar fiebre, escalofríos, sudoración nocturna, anorexia, pérdida de peso, malestar general y depresión. Pueden comprometerse varios órganos, lo que provoca diversos síntomas y disfunciones.
Las micosis primarias pueden presentar una distribución geográfica característica, sobre todo en las micosis endémicas causadas por algunos hongos dimorfos. Por ejemplo,
Coccidioidomicosis: en los Estados Unidos, confinado principalmente a la región sudoccidental y al estado de Washington y también al norte de México y a América Central y del Sur
Histoplasmosis: aparece principalmente en el este y el medio oeste de los Estados Unidos y en partes de SUdamérica, África, Asia y Australia
Blastomicosis: limitada a América del Norte y África
Paracoccidioidomicosis: confinada a Sudamérica
Sin embargo, la latencia desde la transmisión a la infección varía, y los síntomas pueden desarrollarse después de que los viajeros han regresado de las zonas endémicas.
Cuando los hongos se diseminan desde un foco primario al pulmón, las manifestaciones pueden ser características:
Criptococosis: en general, meningitis crónica
Histoplasmosis diseminada progresiva: compromiso generalizado del sistema reticuloendotelial (hígado, bazo, médula ósea)
Blastomicosis: una o varias lesiones cutáneas o compromiso del sistema nervioso central o la próstata
Coccidioidomicosis: infecciones óseas y articulares, lesiones en la piel y meningitis
Micosis oportunistas
Muchos hongos son oportunistas y no producen infecciones salvo que penetren en un individuo inmunodeficiente. Las causas del inmunocompromiso abarcan síndrome de inmunodeficiencia adquirida (sida), uremia, diabetes mellitus, linfoma, leucemia, otros cánceres hematológicos, quemaduras y tratamientos con corticosteroides, inmunosupresores o antimetabolitos. Los pacientes internados durante numerosos días en una unidad de cuidados intensivos pueden infectarse a través de procedimientos médicos (p. ej., catéteres venosos centrales, cirugía mayor), debido a enfermedades subyacentes y/o desnutrición.
Los ejemplos de infecciones micóticas sistémicas oportunistas (micosis) incluyen
Mucormicosis (cigomicosis)
Fusariosis
Las micosis sistémicas que afectan a pacientes inmunodeficientes suelen producir manifestaciones agudas como neumonía progresiva, fungemia o signos y síntomas de diseminación extrapulmonar.
Diagnóstico de las micosis
Cultivos y tinciones
Histopatología
Pruebas serológicas (sobre todo para detectar Aspergillus, Blastomyces, Candida, Coccidioides, Cryptococcus, e Histoplasma)
Diagnóstico molecular
Si el médico sospecha una micosis primaria aguda o crónica, debe realizar una anamnesis detallada sobre los viajes y los sitios de residencia para determinar si el paciente pudo haber estado expuesto a alguna micosis endémica, incluso si la exposición fue hace años.
Las micosis pulmonares deben diferenciarse de los tumores y las neumonías crónicas causadas por microorganismos diferentes de hongos, como las micobacterias (incluso Mycobacterium tuberculosis). Deben obtenerse muestras para cultivo de hongos y micobacterias y para el examen histológico. Las muestras de esputo pueden ser adecuadas, pero en ocasiones debe pedirse un lavado broncoalveolar, una biopsia con aguja transtorácica o incluso la cirugía para obtener una muestra aceptable.
Los hongos que causan micosis sistémicas primarias se pueden reconocer fácilmente por su aspecto histológico. Sin embargo, la identificación del hongo específico puede ser difícil y por lo general requiere cultivo de hongos o diagnóstico molecular.
Un cultivo de esputo positivo puede perder relevancia si muestra microorganismos comensales (p. ej., Candida albicans) u hongos ubicuos en el medio (p. ej., especies de Aspergillus). Por lo tanto, puede ser necesaria otra prueba (p. ej., factores del huésped, como la inmunosupresión, pruebas serológicas, invasión de tejidos observada en la biopsia o hallazgos radiológicos) para ayudar a establecer un diagnóstico.
Pueden indicarse pruebas serológicas para evaluar varias micosis sistémicas si no es posible realizar cultivos y exámenes histológicos o si éstos no ofrecen datos concluyentes, aunque pocos de estos estudios permiten arribar a diagnósticos de certeza. Las pruebas más útiles son las siguientes:
Medición de antígenos específicos del microorganismo, sobre todo de Cryptococcus neoformans, Histoplasma capsulatum y especies de Aspergillus (con cada una de estas pruebas, se ha notado en ocasiones reactividad cruzada con otros hongos)
(1,3)Beta-D-glucano sérico, que a menudo es positivo en la candidiasis y en la aspergilosis invasora, así como en las infecciones por Pneumocystis jirovecii
Fijación del complemento y ensayos de inmunodifusión para micosis endémicas (histoplasmosis, blastomicosis, coccidioidomicosis)
Casi todas las demás pruebas para identificar anticuerpos antimicóticos tienen baja sensibilidad o especificidad, y dado que requieren mediciones de los títulos de anticuerpos durante la fase aguda y la convalecencia, no es posible utilizarlas para guiar la terapia inicial.
Las pruebas de diagnóstico molecular son herramientas útiles para identificar componentes moleculares de ciertas infecciones micóticas. Existen sondas de DNA que usan muestras de cultivo para identificar Histoplasma, Blastomyces, y Coccidioides y pruebas de reacción en cadena de la polimerasa o pruebas de hibridación del DNA que utilizan muestras de hemocultivo para identificar Candida. También se puede realizar espectrometría de masas de ionización por desorción láser asistida por matriz-tiempo de vuelo (MALDI-TOF) en muestras para cultivo para identificar múltiples levaduras, entre ellas especies de Candida. T2Candida es una plataforma no basada en cultivo que utiliza tecnología de resonancia magnética para detectar DNA de Candida directamente de sangre entera y puede utilizarse para el diagnóstico rápido de la candidemia. La secuenciación de DNA de próxima generación libre de células microbianas es una tecnología emergente para la detección de una amplia gama de hongos y otros patógenos microbianos de la sangre.
