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Generalidades sobre las micosis

Por Sanjay G. Revankar, MD, Professor of Medicine and Director of ID Fellowship Program, Division of Infectious Diseases, Wayne State University School of Medicine ; Jack D. Sobel, MD, Professor of Medicine and Chief, Division of Infectious Diseases, Wayne State University School of Medicine

Información:
para pacientes

Las infecciones micóticas (micosis) pueden clasificarse como oportunistas o primarias. Las oportunistas son las que aparecen principalmente en huéspedes inmunocomprometidos, mientras que las infecciones primarias pueden desarrollarse en huéspedes inmunocompetentes. Las micosis pueden ser sistémicas o localizadas. Las micosis localizadas comprometen típicamente la piel (ver Infecciones micóticas cutáneas), la boca (ver Estomatitis) y/o la vagina (ver Vaginitis candidiásica) y pueden aparecer en huéspedes inmunocompetentes o inmunocomprometidos.

Micosis oportunistas

Muchos hongos son oportunistas y no producen infecciones salvo que penetren en un individuo inmunodeficiente. Las causas del inmunocompromiso abarcan síndrome de inmunodeficiencia adquirida (sida), uremia, diabetes mellitus, linfoma, leucemia, otros cánceres hematológicos, quemaduras y tratamientos con corticoides, inmunosupresores o antimetabolitos. Los pacientes internados durante numerosos días en una Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) pueden infectarse a través de procedimientos médicos, debido a enfermedades subyacentes y/o desnutrición.

Las micosis oportunistas sistémicas típicas son las siguientes

  • Candidiasis

  • Aspergilosis

  • Mucormicosis (cigomicosis)

  • Fusariosis

Las micosis sistémicas que afectan a pacientes inmunodeficientes suelen producir manifestaciones agudas como neumonía progresiva, fungemia o signos y síntomas de diseminación extrapulmonar.

Micosis primarias

Estas infecciones suelen ser el resultado de la inhalación de esporas, que pueden causar una neumonía localizada como manifestación principal de la infección. En los pacientes inmunocompetentes, las micosis sistémicas típicas evolucionan crónicamente y las micosis diseminadas con neumonía y septicemia son infrecuentes; en caso de aparecer lesiones pulmonares, suelen avanzar con lentitud. En general, los pacientes tardan varios meses en consultar, lo que retrasa el diagnóstico. En estas micosis crónicas, los síntomas rara vez son intensos, pero los pacientes también pueden presentar fiebre, escalofríos, sudoración nocturna, anorexia, pérdida de peso, malestar general y depresión. Pueden comprometerse varios órganos, lo que provoca diversos síntomas y disfunciones.

Las micosis primarias pueden presentar una distribución geográfica característica, sobre todo en las micosis endémicas causadas por algunos hongos dimorfos. Por ejemplo,

  • Coccidioidomicosis: limitada principalmente al sudoeste de los Estados Unidos y el norte de México

  • Histoplasmosis: aparece principalmente en el este y el medio oeste de los Estados Unidos

  • Blastomicosis: limitada a América del Norte y África

  • Paracoccidioidomicosis (en el pasado se denominaba blastomicosis sudamericana): limitada a ese subcontinente

No obstante, los viajeros pueden manifestar la enfermedad en cualquier momento después de regresar de un área endémica.

Cuando los hongos se diseminan desde un foco primario al pulmón, las manifestaciones pueden ser características:

  • Criptococosis: en general, meningitis crónica

  • Histoplasmosis diseminada progresiva: compromiso generalizado del sistema reticuloendotelial (hígado, bazo, médula ósea)

  • Blastomicosis: una o varias lesiones cutáneas o compromiso de la próstata

  • Coccidioidomicosis: infecciones óseas y articulares, lesiones en la piel y meningitis

Diagnóstico

  • Cultivos y tinciones

  • Pruebas serológicas (sobre todo para detectar Aspergillus, Blastomyces, Candida, Coccidioides, Cryptococcus, e Histoplasma)

  • Histopatología

Si el médico sospecha una micosis primaria aguda o crónica, debe realizar una anamnesis detallada sobre los viajes y los sitios de residencia para determinar si el paciente pudo haber estado expuesto a alguna micosis endémica, tal vez varios años antes.

Las micosis pulmonares deben diferenciarse de los tumores y las neumonías crónicas causadas por microorganismos diferentes de hongos, como las micobacterias (incluso la TBC). Deben obtenerse muestras para cultivo de hongos y micobacterias y para el examen histológico. Las muestras de esputo pueden ser adecuadas, pero en ocasiones debe pedirse un lavado broncoalveolar, una biopsia con aguja transtorácica o incluso la cirugía para obtener una muestra aceptable.

Los hongos que causan micosis sistémicas primarias se reconocen fácilmente por su aspecto histológico. No obstante, la identificación de la especie de hongo puede ser difícil y en general requiere cultivo. Un cultivo de esputo positivo puede perder relevancia si muestra microorganismos comensales (p. ej., Candida albicans) u hongos ubicuos en el medio (p. ej., especies de Aspergillus). Por lo tanto, puede ser necesaria otra prueba (p. ej., factores del huésped, como la inmunosupresión, pruebas serológicas, invasión de tejidos) para ayudar a establecer un diagnóstico.

Pueden indicarse pruebas serológicas para identificar varias micosis sistémicas si no es posible realizar cultivos y exámenes histológicos o si éstos no ofrecen datos concluyentes, aunque pocos de estos estudios permiten arribar a diagnósticos de certeza. Las pruebas más útiles son las siguientes:

  • Medición de antígenos específicos del microorganismo, sobre todo de Cryptococcus neoformans, Histoplasma capsulatum y especies de Aspergillus (con cada una de estas pruebas, se ha notado en ocasiones reactividad cruzada con otros hongos)

  • Β-glucano en suero, que es a menudo positivo en la candidiasis invasiva, así como en las infecciones por Pneumocystis jirovecii

  • Fijación de complemento y nuevos inmunoensayos enzimáticos para detectar anticuerpos anticoccidios, que son específicos y no requieren comprobación de aumento de los títulos (dado que los títulos elevados confirman el diagnóstico y sugieren un riesgo elevado de diseminación extrapulmonar)

Casi todas las demás pruebas para identificar anticuerpos antimicóticos tienen baja sensibilidad o especificidad, y dado que requieren mediciones de los títulos de anticuerpos durante la fase aguda y la convalecencia, no es posible utilizarlas para guiar la terapia inicial.