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filariasis linfáticas Bancroftiana y Brugiana

Por Richard D. Pearson, MD, Professor of Medicine and Pathology, Associate Dean for Student Affairs, University of Virginia School of Medicine

Información:
para pacientes

La filariasis linfática (ver Generalidades de las infecciones por nematodos filarias) es una infección producida por 1 de 3 especies de Filarioidea, responsable de la producción de síntomas agudos como fiebre, linfadenitis, linfangitis, funiculitis y epididimitis. Los síntomas crónicos incluyen abscesos, hiperqueratosis, poliartritis, hidroceles, linfedema y elefantiasis. La eosinofilia pulmonar tropical con broncoespasmo, fiebre e infiltrados pulmonares es otra manifestación de la infección. El diagnóstico se basa en la detección de las microfilarias en la sangre, la visualización ecográfica de los helmintos adultos o la realización de pruebas serológicas. El tratamiento consiste en la administración de dietilcarbamacina y, en presencia de celulitis bacteriana complicada, deben indicarse antibióticos.

Etiología

La filariasis linfática es producida por la Wuchereria bancrofti, la Brugia malayi y la B. timori. La transmisión se realiza a través de mosquitos. Las larvas liberadas por el mosquito migran a los linfáticos, donde se convierten en helmintos adultos con forma filamentosa en 6 a 12 meses. Las hembras miden entre 80 y 100 mm de longitud y los machos miden alrededor de 40 mm de longitud. Las hembras adultas grávidas producen microfilarias, que circulan por la sangre.

La filariasis bancroftiana aparece en áreas tropicales y subtropicales de África, Asia, el Pacífico y toda América, incluso en Haití. La filariasis brugiana es endémica en el sur y el sudeste asiáticos. Las estimaciones actuales sugieren que alrededor de 120 millones de personas están infectadas por esta enfermedad.

Signos y síntomas

La infección puede provocar microfilaremia sin manifestaciones clínicas evidentes. Los signos y síntomas se deben sobre todo a la presencia de los helmintos adultos. La microfilaremia desaparece gradualmente cuando las personas salen del área endémica.

La filariasis inflamatoria aguda se caracteriza por episodios que duran entre 4 y 7 días (a menudo recurrentes) de fiebre e inflamación de los ganglios linfáticos con linfangitis (denominada adenolinfangitis aguda) o epididimitis aguda e inflamación del cordón espermático. El compromiso localizado de un miembro puede producir un absceso que drena al exterior y deja una cicatriz. La adenolinfangitis aguda suele asociarse con infecciones bacterianas secundarias. Estos episodios suelen preceder al establecimiento de la enfermedad crónica en 2 décadas. La filariasis aguda es más grave en inmigrantes hacia áreas endémicas no expuestos previamente a la infección que en residentes nativos.

La enfermedad crónica por filarias aparece de manera insidiosa a lo largo de varios años. En la mayoría de los pacientes se encuentra una dilatación linfática asintomática, pero las respuestas inflamatorias crónicas a los helmintos adultos y las infecciones bacterianas secundarias pueden ocasionar un linfedema crónico del área corporal afectada. El aumento de la susceptibilidad local a las infecciones bacterianas y micóticas contribuye aún más a su desarrollo. El linfedema crónico que deja fóvea en un miembro inferior puede progresar a la elefantiasis (obstrucción linfática crónica). W. bancrofti puede causar hidrocele y elefantiasis escrotal. Otras formas de enfermedad crónica por filarias se debe a la rotura de los vasos linfáticos o al drenaje aberrante de la linfa, que ocasiona quiluria y quiloceles.

Los signos extralinfáticos incluyen microhematuria y proteinuria crónica y poliartritis leves, todas ellas presuntamente secundarias al depósito de complejos inmunitarios.

La eosinofilia pulmonar tropical es una manifestación infrecuente caracterizada por broncoespasmo recurrente, infiltrados pulmonares transitorios, febrícula y eosinofilia significativa. Este trastorno se debe con mayor frecuencia a reacciones de hipersensibilidad a las microfilarias. La eosinofilia pulmonar tropical puede provocar una fibrosis pulmonar.

Diagnóstico

  • Examen microscópico de muestras de sangre

  • Prueba de antígeno para W. bancrofti

  • Pruebas de anticuerpos

La detección microscópica de microfilarias en la sangre permite arribar al diagnóstico. Los hemoconcentrados filtrados o centrifugados son más sensibles que los exámenes de gota gruesa. Las muestras de sangre deben obtenerse cuando la microfilaremia es máxima, o sea por la noche, en las áreas donde la W. bancrofti es endémica, pero deben obtenerse durante el día en muchas islas del Pacífico, donde se detectan la B. malayi y la B. timori. En la ecografía pueden identificarse helmintos adultos viables en los linfáticos dilatados; su movimiento se denomina danza de la filaria.

Hay varias pruebas en sangre disponibles.

  • Detección de antígeno: una prueba inmunocromatográfica de formato rápido para antígenos de W. bancrofti

  • Diagnóstico molecular: ensayos de reacción en cadena de la polimerasa para W. bancrofti y B. malayi

  • Detección de anticuerpos: alternativamente, pruebas de inmunoensayo enzimático para IgG1 e IgG4 antifiláricos

Los pacientes con infección filarial activa suelen tener niveles elevados de IgG4 antifilárico en la sangre. Sin embargo, hay una reactividad cruzada significativa entre los antígenos de las filarias y de otros helmintos, y una prueba serológica positiva no permite distinguir una infección pasada de una actual.

Tratamiento

  • Dietilcarbamacina

La dietilcarbamacina (DEC) destruye a las microfilarias y a una proporción variable de los helmintos adultos. En los EE.UU., la DEC sólo puede obtenerse de los Centros para el Control y Prevención de Enfermedades (CDC), después de la confirmación por laboratorio de la filariasis. En general se administran 2 mg/kg de DEC por vía oral, tres veces al día, durante 12 días; una alternativa son 6 mg/kg por vía oral una vez al día. Los regímenes reducen la microfilaremia de manera similar, pero el efecto de una toma diaria sobre los gusanos adultos es más incierto. Los efectos adversos de el DEC suelen ser limitados y dependen del número de microfilarias en la sangre. Los más comunes son mareos, náuseas, fiebre, dolor de cabeza y dolor en los músculos o en las articulaciones, que se cree que están relacionados con la liberación de antígenos de filarias. Antes del tratamiento, debe evaluarse si existe coinfección por Loa loa y Onchocerca volvulus, ya que el DEC puede causar reacciones graves en pacientes con estas infecciones. Una sola dosis de albendazol de 400 mg por vía oral más ivermectina (200 μg/kg por vía oral) en las zonas donde la oncocercosis es coendémica, o DEC (6 mg/kg) en zonas sin oncocercosis o loaiasis disminuye rápidamente la microfilaremia, pero la ivermectina no destruye a los helmintos adultos. En programas masivos de tratamiento, se han usado varias combinaciones de fármacos y regímenes.

También se usó la doxiciclina durante un período prolongado (p. ej., 100 mg por vía oral dos veces al día, durante 4 a 8 semanas). La doxiciclina destruye a las bacterias endosimbiontes Wolbachia presentes dentro de las filarias, lo que conduce a la muerte de estos helmintos.

Los episodios agudos de adenolinfangitis aguda suelen resolverse espontáneamente, aunque pueden ser necesarios antibióticos para controlar las infecciones bacterianas secundarias.

El linfedema crónico requiere un cuidado minucioso de la piel, con antibióticos sistémicos para tratar las infecciones bacterianas secundarias; estos antibióticos pueden disminuir la velocidad de progresión o detener el avance de la elefantiasis. Aún existe controversia sobre si la terapia con DEC previene o disminuye el linfedema crónico. Las medidas conservadoras, como la colocación de vendajes elásticos en el miembro afectado, reducen el edema. La descompresión quirúrgica con derivaciones gangliovenosas para mejorar el drenaje linfático ofrece cierto beneficio a largo plazo en los casos extremos de elefantiasis. Los hidroceles masivos también pueden tratarse con cirugía.

La eosinofilia pulmonar tropical responde a la DEC en dosis de 2 mg/kg por vía oral, 3 veces al día durante 12 a 21 días, pero se hay recidivas en hasta el 25% de los pacientes, que requieren cursos adicionales del tratamiento.

Prevención

La mejor protección se logra evitando las picaduras del mosquito (p. ej., con dietiltoluamida [DEET], prendas de vestir impregnadas en permetrina y mosquiteros). La quimioprofilaxis con DEC o combinaciones de fármacos activos contra las filarias (ivermectina/albendazol o ivermectina/DEC) puede eliminar la microfilaremia y, de esta manera, reducir la transmisión del parásito por los mosquitos en las áreas endémicas. La DEC se agrega como aditivo a la sal de mesa en algunas regiones endémicas.

Conceptos clave

  • La filariasis linfática es transmitida por mosquitos; las larvas infectantes migran a los ganglios linfáticos, donde se convierten en gusanos adultos.

  • Los gusanos adultos dentro de los vasos linfáticos pueden causar inflamación, que produce obstrucción linfática crónica y, en algunos pacientes, elefantiasis.

  • Diagnosticar a partir de la detección por microscopia de microfilarias en concentrados filtrados o centrifugados de sangre, obtenidos en el momento del día en que la microfilaremia alcanza su valor máximo (varía según la especie).

  • Las pruebas de antígenos, anticuerpos y DNA del parásito son alternativas al diagnóstico por microscopia.

  • Tratar con dietilcarbamazina después de descartar la coinfección con Loa loa y Onchocerca volvulus.