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Oncocercosis (Ceguera de los ríos)

Por Richard D. Pearson, MD, Professor of Medicine and Pathology, Associate Dean for Student Affairs, University of Virginia School of Medicine

Información:
para pacientes

La oncocercosis es una infección por un nematodo filarial (ver Generalidades de las infecciones por nematodos filarias), causada por Onchocerca volvulus. Los síntomas son nódulos subcutáneos, prurito, dermatitis, adenopatía, obstrucción linfática, y lesiones oculares que pueden ocasionar ceguera. El diagnóstico se basa en el hallazgo de microfilarias en cortes de piel, la córnea o la cámara anterior del ojo, la identificación de los helmintos adultos en los nódulos subcutáneos o el empleo de PCR o sondas de DNA. El tratamiento consiste en ivermectina.

Fisiopatología

La oncocercosis se disemina a través de moscas negras (especies de Simulium), que se alimentan de las corrientes rápidas (de donde proviene el término de ceguera de los ríos). Las larvas infecciosas que se inoculan en la piel durante la picadura de una mosca negra se convierten en helmintos adultos en 12 a 18 meses. Los helmintos adultos hembra pueden vivir hasta 15 años en los nódulos subcutáneos. Las hembras miden entre 33 y 50 cm de longitud y los machos, entre 19 y 42 mm. Los helmintos hembra maduros producen microfilarias que migran sobre todo a través de la piel e invaden los ojos.

Etiología

Hay alrededor de 25 millones de personas infectadas, con 300.000 pacientes ciegos y 800.000 más con trastornos visuales. La oncocercosis es la segunda causa más frecuente de ceguera en el mundo (después del tracoma) y es más usual en las regiones tropicales y subsaharianas de África. Se identificaron pequeños focos en Yemen, el sur de México, Guatemala, Ecuador, Colombia, Venezuela y la región amazónica del Brasil. La ceguera causada por oncocercosis es bastante infrecuente en toda América.

Signos y síntomas

La oncocercosis afecta típicamente

  • Piel (nódulos, dermatitis)

  • Ojos

Nódulos

Pueden identificarse o palparse nódulos subcutáneos (o más profundos), denominados oncocercomas, que contienen helmintos adultos; no se detectan otros síntomas. Estos nódulos están formados por células inflamatorias y tejido fibroso en diversas proporciones. Los nódulos antiguos pueden caseificarse o calcificarse.

Dermatitis

La dermatitis por oncocercosis se debe al estadio microfilario del parásito. El prurito intenso puede ser el único síntoma en las personas con infección leve. Las lesiones cutáneas suelen consistir en un exantema maculopapular de límites indefinidos que experimenta excoriación secundaria, úlceras descamativas y liquenificación, además de adenopatías entre pequeñas y medianas. También puede observarse una formación prematura de arrugas, atrofia cutánea, agrandamiento de los ganglios linfáticos inguinales o femorales, obstrucción linfática, hipopigmentación en parches y edema y eritema localizados.

En la mayoría de los pacientes, la dermatitis por oncocercosis es generalizada, pero en Yemen y Sudán suele identificarse una forma localizada de dermatitis eccematosa de límites netos con hiperqueratosis, escamas y cambios en la pigmentación (Sowdah).

Enfermedad ocular

El compromiso ocular abarca desde trastornos visuales leves hasta ceguera total. Las lesiones de la porción anterior del ojo son las siguientes

  • Queratitis puntiforme (en copos de nieve) (infiltrado inflamatorio agudo que rodea microfilarias muertas y se resuelve sin causar daño permanente)

  • Queratitis esclerosante (invaginación de tejido fibrovascular cicatrizal que puede causar subluxación del cristalino y ceguera)

  • Uveítis anterior o iridociclitis (que puede deformar la pupila)

También pueden aparecer coriorretinitis, neuritis óptica y atrofia óptica.

Diagnóstico

  • Examen microscópico de una muestra de piel

  • Examen con lámpara de hendidura de la córnea y la cámara anterior del ojo

  • PCR de la piel

La identificación de microfilarias en cortes de piel se considera el método de diagnóstico tradicional; en general se toman múltiples muestras (ver Recolección y manipulación de las muestras para el diagnóstico microscópico de las infecciones parasitarias). Las microfilarias también pueden verse en la córnea y la cámara anterior del ojo durante el examen con lámpara de hendidura. Los métodos basados en PCR que detectan el DNA del parásito en cortes de piel son más sensibles que las técnicas convencionales, pero sólo están disponibles en ámbitos de experimentación. La detección de anticuerpos tiene una utilidad limitada, ya que existe reactividad antigénica cruzada significativa entre las filarias y otros helmintos y porque una prueba serológica positiva no distingue entre una infección pasada y una actual. Los nódulos palpables (o los nódulos profundos detectados con ecografía o resonancia magnética) pueden extirparse y examinarse para detectar helmintos adultos, pero este procedimiento rara vez se considera necesario.

Tratamiento

  • Ivermectina

La ivermectina se administra en 1 sola dosis de 150 mcg/kg por vía oral, que se repite cada 6 a 12 meses. La ivermectina disminuye la carga de microfilarias en la piel y los ojos y la producción de microfilarias durante varios meses. No mata a los gusanos hembras adultos, pero las dosis acumuladas disminuyen su fertilidad. La duración óptima del tratamiento es incierta. Aunque el tratamiento anual teóricamente debería continuar durante la toda la vida de los gusanos hembras (10 a 14 años), se detiene a menudo después de varios años si el prurito se ha resuelto y no hay evidencia de microfilarias en la biopsia de piel o en el examen de los ojos. Los efectos adversos son similares a los de la dietilcarbamacina (DEC), pero son mucho menos frecuentes y graves. La DEC no se emplea para la oncocercosis porque causa una reacción de hipersensibilidad grave (de Mazzotti), que puede generar una lesión cutánea y ocular adicional y ocasionar un colapso cardiovascular.

La doxiciclina puede matar a las bacterias endosimbióticas Wolbachia, que O. volvulus requiere para la supervivencia y la embriogénesis. Un régimen más reciente incluye una dosis de ivermectina de 150 mcg/kg, seguido en 1 semana por doxiciclina, 100 mg por vía oral una o dos veces al día durante 6 semanas; la ivermectina se continúa administrando luego a intervalos anuales como se mencionó antes.

Prevención

Ningún fármaco demostró ser capaz de proteger al individuo contra la infección por O. volvulus. No obstante, la administración anual o semianual de ivermectina controla la enfermedad en forma eficaz y puede disminuir su transmisión. La extirpación quirúrgica de los oncocercomas accesibles puede disminuir el recuento de microfilarias en la piel, pero se reemplazó por la administración de ivermectina.

Las picaduras de Simulium pueden disminuirse al mínimo si se evitan las áreas infestadas por moscas, se visten prendas de vestir protectoras y se usan liberalmente los repelentes de insectos.

Conceptos clave

  • La oncocercosis es una infección por filarias que causa lesiones en la piel, erupción cutánea y, más importante, enfermedades del ojo, que llevan a discapacidad visual y, a veces, ceguera.

  • Diagnosticar mediante examen ocular con lámpara de hendidura y examen microscópico de una biopsia de piel; cuando están disponibles, las pruebas de PCR pueden ser útiles.

  • Tratar con ivermectina para matar las microfilarias y reducir la fertilidad de los gusanos hembras; la ivermectina no mata a los gusanos adultos.

  • Considerar el agregado de un tratamiento de 6 semanas con doxiciclina para matar o esterilizar a las hembras adultas.

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