Examen físico del adulto mayor

Los hallazgos normales relacionados con la edad pueden incluir los siguientes:

• Cejas que caen por debajo del borde orbitario superior

• Descenso del mentón

• Pérdida del ángulo entre la línea submandibular y el cuello

• Arrugas

• Piel seca

• Vellos terminales gruesos en las orejas, la nariz, sobre el labio superior y el mentón

Las arterias temporales deben palparse en busca de dolor y engrosamiento, que pueden indicar una arteritis de células gigantes, cuya sospecha requiere una evaluación y un tratamiento inmediatos.

El descenso progresivo de la punta de la nariz es un hallazgo normal relacionado con la edad. Puede hacer que los cartílagos laterales superior e inferior se separen, agrandando y alargando la nariz.

Los hallazgos normales relacionados con la edad son los siguientes:

• Pérdida de la grasa orbitaria: puede causar un hundimiento gradual de los ojos en dirección posterior dentro de la órbita (enoftalmos). En consecuencia, el enoftalmos no se considera necesariamente un signo de deshidratación en los ancianos. Este signo se asocia con profundización del párpado superior y ligera obstrucción de la visión periférica.

• Seudoptosis (reducción del tamaño de la apertura palpebral)

• Entropión (inversión de los bordes palpebrales inferiores)

• Ectropión (eversión de los bordes palpebrales inferiores)

• Arco senil (anillo blanco en el limbo)

Con el envejecimiento aparece la presbicia; el cristalino pierde elasticidad y disminuye su capacidad de cambiar de forma durante la visión de objetos cercanos.

El examen ocular debe enfocarse en la evaluación de la agudeza visual (p. ej., con una cartilla de Snellen). Los campos visuales deben evaluarse en la cabecera del paciente mediante confrontación, es decir que se le debe pedir al paciente que mire al examinador de manera de poder determinar diferencias entre el campo visual del examinador y el del paciente. No obstante, esta prueba tiene muy poca sensibilidad para identificar la mayoría de los trastornos visuales. En ocasiones, se realiza una tonometría en los sitios de atención primaria, aunque esta prueba suele estar a cargo del oftalmólogo o el optometrista como parte del examen ocular habitual o del oftalmólogo cuando recibe al paciente derivado debido a un probable glaucoma sospechado en la evaluación clínica.

La oftalmoscopia se realiza para identificar cataratas, degeneración del nervio óptico o degeneración de la mácula y evidencias de glaucoma, hipertensión o diabetes. Los hallazgos pueden resultar irrelevantes salvo en presencia de una enfermedad, dado que el aspecto de la retina no cambia demasiado con el envejecimiento. En los ancianos, el aumento leve o moderado de la presión intracraneal puede no generar edema de papila, porque el envejecimiento a menudo produce atrofia cortical; el edema de papila es más frecuente cuando la presión se eleva en forma excesiva. La identificación de áreas con pigmento negro o hemorragias en y alrededor de la mácula indica degeneración macular.

En todos los ancianos, se recomienda un examen ocular a cargo de un oftalmólogo o un optometrista cada 1 o 2 años dado que este examen puede ser mucho más sensible para detectar ciertas enfermedades oculares frecuentes (p. ej., glaucoma, cataratas, enfermedades retinianas).

El conducto auditivo externo debe examinarse para detectar cerúmen, en especial si se encuentra un problema de audición durante la consulta. Si un paciente usa un audífono externo, este debe retirarse y evaluarse. El molde para la oreja y la tubulatura plástica pueden taparse con cerúmen o la batería puede agotarse, lo que se confirma por la ausencia de silbido (retroalimentación) cuando se eleva el volumen del audífono.

Para evaluar la audición, los examinadores deben susurrar 3 a 6 palabras o letras al azar en ambos oídos del paciente sin que éste mire sus labios. Si el paciente repite correctamente al menos la mitad de las palabras que escuchó en cada oído, se considera que la audición es funcional para la conversación entre dos personas. Los pacientes con presbiacusia (deficiencia auditiva gradual, bilateral, simétrica y a predominio de altas frecuencias relacionada con la edad) tienen más dificultades para escuchar un diálogo que para escuchar sonidos. Se recomienda también realizar una evaluación con un audioscopio portátil, si es posible, porque los sonidos de prueba están estandarizados; por lo tanto, esta evaluación puede ser útil cuando el paciente es cuidado por varias personas.

Se le pregunta al paciente si la pérdida auditiva interfiere con el trabajo, o la vida social y familiar, o se le puede hacer el Hearing Handicap Inventory for the Elderly–Screening Version Inventario de Disminución Auditiva para Ancianos (HHIE), una herramienta de auto-evaluación diseñada para determinar los efectos de la pérdida de audición sobre la vida emocional y social del anciano. Si la pérdida auditiva interfiere con las funciones o si la puntuación HHIE es positiva, se deriva al paciente para realizar las pruebas audiológicas formales.

La boca se examina para identificar gingivorragia o inflamación de las encías, pérdida o rotura de piezas dentarias, infecciones micóticas y signos de cáncer (p. ej., leucoplasia, eritroplasia, úlceras, tumores). Los hallazgos pueden incluir

• Oscurecimiento de los dientes: debido a colorantes extrínsecos y a disminución de la transparencia del esmalte, que se asocian con el envejecimiento

• Fisuras en la boca y la lengua, la lengua se pega a la mucosa yugal: xerostomía

• Encías eritematosas y edematosas que sangran fácilmente: en general, indican una enfermedad gingival o periodontal

• Mal aliento: que es posible que indique trastornos bucales (p. ej., caries, periodontitis), otra infección (p. ej., del seno) o, a veces, un trastorno pulmonar

Deben examinarse las superficies dorsal y ventral de la lengua. Los cambios más frecuentes relacionados con la edad son las várices venosas en la superficie ventral, la glositis migratoria benigna (lengua geográfica) y la atrofia de las papilas en las caras laterales de la lengua. En pacientes desdentados, la lengua puede agrandarse para facilitar la masticación; sin embargo, el aumento de tamaño también puede indicar amiloidosis o hipotiroidismo. El dolor en una lengua de textura lisa puede indicar una deficiencia de vitamina B12.

Las prótesis dentales deben extraerse antes de examinar la boca. Estas prótesis aumentan el riesgo de candidiasis bucal y de reabsorción de las crestas alveolares. La inflamación de la mucosa palatina y las úlceras en las crestas alveolares pueden deberse al uso de prótesis inadecuadas.

Debe palparse el interior de la boca. Una glándula parótida inflamada, firme y dolorosa puede indicar parotiditis, en particular en pacientes deshidratados; el pus puede expresarse a través del conducto de Stensen cuando hay parotiditis bacteriana. Los microorganismos causales suelen ser estafilococos.

En los pacientes edéntulos que no usan prótesis, pueden identificarse fisuras dolorosas e inflamadas en las comisuras labiales (queilitis angular), en general asociadas con una infección micótica.

Esta articulación debe examinarse para identificar degeneración (artrosis), que es un cambio frecuente relacionado con la edad. La articulación puede degenerarse a medida que se van perdiendo dientes y las fuerzas compresivas que actúan sobre ella aumentan. La degeneración puede detectarse por la percepción de un sonido crepitante articular en la cabeza del cóndilo cuando el paciente sube y baja la mandíbula o si los movimientos mandibulares desencadenan dolor.

Se examina la glándula tiroides, que se encuentra en la parte frontal del cuello alrededor de la tráquea para detectar agrandamiento y nódulos.

Los soplos carotídeos debidos a la transmisión de soplos cardíacos pueden diferenciarse de los generados por la estenosis de la arteria carótida moviendo el estetoscopio hacia arriba en el cuello: un soplo cardíaco transmitido se vuelve más suave, mientras que el soplo de la estenosis de la arteria carótida se hace más intenso. Los soplos debidos a estenosis de la arteria carótida sugieren una aterosclerosis sistémica. No se ha definido con precisión si los pacientes asintomáticos con soplos carotídeos requieren evaluación o tratamiento para enfermedad cerebrovascular.

A continuación, debe comprobarse la flexibilidad del cuello. La resistencia a la flexión, la extensión y la rotación lateral pasivas puede indicar un trastorno de la columna vertebral cervical. También puede aparecer resistencia a la flexión y la extensión en pacientes con meningitis, pero salvo que esta se asocie con un trastorno de la columna cervical, la rotación pasiva del cuello de un lado a otro puede llevarse a cabo sin resistencia.

En los hombres y las mujeres, se puede considerar la realización de un examen anual de mamas, pero no hay evidencia sólida que avale su beneficio (es decir, en la disminución de la mortalidad por cáncer de mama), lo que limita las recomendaciones hechas por la American Cancer Society y la U.S. Preventive Services Task Force. Si los pezones estrán retraídos, debe aplicarse presión alrededor de ellos para evertirlos; la presión evierte los pezones cuando la retracción se debe al envejecimiento, no así cuando existe una lesión subyacente.

El tamaño del corazón puede evaluarse palpando la punta. No obstante, su desplazamiento por cifoescoliosis puede complicar la evaluación.

La auscultación debe realizarse en forma sistemática (frecuencia, regularidad, soplos, chasquidos y frotes). Una bradicardia sinusal asintomática de causa desconocida en una persona mayor aparentemente sana puede no tener importancia clínica. Un ritmo irregularmente irregular sugiere una fibrilación auricular.

En adultos mayores, un soplo sistólico auscultado en la base (entrela punta y el esternón) indica más comúnmente

• Esclerosis de la válvula aórtica: típicamente este soplo no tiene importancia hemodinámica, aunque puede aumentar el riesgo de accidente cerebrovascular. Su intensidad máxima se auculta al comienzo de la sístole y rara vez se ausculta en las arterias carótidas. En raras ocasiones, la esclerosis de la válvula aórtica progresa para adquirir relevancia hemodinámica importancia y se calcifica; si bien la esclerosis válvula aórtica es poco frecuente, ahora es la lesión más común que conduce a la estenosis aórtica sintomática y requiere tratamiento.

No obstante, los soplos sistólicos pueden ser el resultado de otras enfermedades, que deben identificarse:

• Estenosis de la válvula aórtica: este soplo, a diferencia del producido por la esclerosis usual de la válvula aórtica, presenta su máxima intensidad característicamente durante una etapa más tardía de la sístole, se transmite a las arterias carótidas y es más intenso (mayor que grado 2), el segundo ruido cardíaco está atenuado, la presión diferencial se estrecha y el ascenso carotídeo es más lento. No obstante, en los ancianos el soplo de la estenosis aórtica puede ser difícil de identificar porque es más suave; en ellos el segundo ruido rara vez es audible y la reducción de las presiones diferenciales es inusual. Asimismo, en muchos ancianos con estenosis de la válvula aórtica, la velocidad del ascenso carotídeo no disminuye debido a la menor distensibilidad vascular.

• Insuficiencia mitral: este soplo suele ser más intenso en la punta e irradia a la axila.

• Miocardiopatía hipertrófica obstructiva: este soplo se encuentra cuando el paciente realiza una maniobra de Valsalva.

Los soplos diastólicos son anormales en personas de cualquier edad.

El cuarto ruido cardíaco es frecuente en ancianos sin signos de enfermedad cardiovascular y suele estar ausente en aquellos con evidencia de enfermedad cardiovascular.

Si un paciente con un marcapasos presenta síntomas neurológicos o cardiovasculares nuevos, debe realizarse una evaluación en busca de alteraciones de los ruidos cardíacos y los pulsos, soplos e identificar la presencia de hipotensión arterial e insuficiencia cardíaca. Estos signos y síntomas pueden deberse a la pérdida de la sincronía auriculoventricular.

La evaluación de los nervios craneales puede ser compleja.

A menudo, los ancianos tienen pupilas pequeñas, con reflejos pupilares más lentos y reducción de la respuesta pupilar miótica a la visión cercana. La mirada hacia arriba y, en menor medida, la mirada hacia abajo pueden estar algo limitadas. Los movimientos oculares evaluados con el dedo del examinador durante un examen de los campos visuales pueden ser torpes e irregulares. El fenómeno de Bell (movimiento reflejo de los ojos hacia arriba durante su cierre) en ocasiones está ausente. Estos cambios son normales en los ancianos.

En muchas personas ancianas, el sentido del olfato está disminuido debido a la reducción de neuronas olfatorias o el antecedente de numerosas infecciones respiratorias superiores o de rinitis crónica. No obstante, la pérdida asimétrica (pérdida del olfato en una narina) es anormal. El gusto puede alterarse ante la reducción del sentido del olfato o a causa del consumo de fármacos que disminuyen la salivación.

Las deficiencias visuales y auditivas pueden ser secundarias a enfermedades de los ojos y los oídos más que a trastornos en las vías nerviosas correspondientes.

Puede evaluarse la presencia de temblores durante el apretón de manos y en otras actividades simples. Si se identifica un temblor, debe establecerse su amplitud, su ritmo, su distribución, su frecuencia y el momento en que se produce (en reposo, con la actividad o intencional).

Los adultos mayores, en particular los que no practican entrenamiento de resistencia en forma regular, pueden presentar debilidad durante una prueba de fuerza muscular. Por ejemplo, durante el examen físico el médico puede extender fácilmente el codo del paciente a pesar de sus esfuerzos por mantener la contracción. Si la debilidad es simétrica, no preocupa al paciente y no modificó la funcionalidad o su nivel de actividad, es probable que se deba a falta de uso más que a una enfermedad neurológica. Tal debilidad es tratable con entrenamiento de resistencia; especialmente para las piernas, se puede mejorar la movilidad y reducir el riesgo de caídas. El fortalecimiento de los miembros superiores también es beneficioso para la función global. El aumento del tono muscular, medido a través de la flexión y la extensión del codo o la rodilla, es un hallazgo normal en los ancianos, aunque los movimientos bruscos durante el examen y la rigidez en rueda dentada se consideran anormales.

La sarcopenia (reducción de la masa muscular) es un hallazgo frecuente asociado con el envejecimiento. No tiene relevancia clínica salvo que se asocie con un deterioro o cambios en la función (p. ej., el paciente no puede levantarse de la silla sin usar los apoyabrazos). La sarcopenia afecta sobre todo los músculos de las manos (p. ej., interóseos y tenares). La debilidad de los músculos extensores de la muñeca, los dedos y el pulgar es habitual en los pacientes que se desplazan en silla de ruedas porque la compresión del brazo contra el apoyabrazos lesiona el nervio radial. La función del brazo puede evaluarse pidiéndole al paciente que levante un untensilio para comer o que se toque la nuca con ambas manos.

Se evalúa la coordinación motora. La coordinación disminuye como resultado de cambios en los mecanismos centrales y se puede medir en el examen neurológico; este descenso suele ser sutil y no compromete la función.

Deben evaluarse todos los componentes de la marcha, como el inicio de la deambulación, la longitud, la altura, la simetría, la continuidad y la cadencia (ritmo) del paso, la velocidad de la deambulación, el ancho de los pasos y la postura al caminar. También debe determinarse la sensibilidad, el control musculoesquelético y motor y la atención, que son necesarios para lograr una marcha coordinada independiente. La evaluación del riesgo de caídas se recomienda en forma anual en todos los adultos de 65 años o mayores.

Los hallazgos normales relacionados con la edad pueden incluir los siguientes:

• Pasos más cortos, que pueden ser el resultado de la debilidad de los músculos de la pantorrilla o de trastornos del equilibrio

• Reducción de la velocidad de la marcha en los pacientes > 70 años, porque los pasos son más cortos

• Aumento del tiempo en posición de pie con doble apoyo (con ambos pies en el suelo), lo que puede deberse a un trastorno del equilibrio o al miedo de caer

• Reducción del movimiento en algunas articulaciones (p. ej., flexión plantar del tobillo justo antes de que el talón se levante del piso, movimiento pelviano en los planos frontal y transversal)

• Cambios leves en la postura al caminar (p. ej., mayor rotación pelviana inferior, lo que puede deberse a una combinación del aumento de la grasa abdominal, la debilidad de los músculos abdominales y la tensión de los músculos flexores de la cadera; rotación externa ligeramente mayor de los dedos de los pies, tal vez como consecuencia de la pérdida de la rotación interna de la cadera o en un intento por aumentar la estabilidad lateral)

En las personas con una velocidad de la marcha de < 1 m/segundo, el riesgo de mortalidad se incrementa significativamente.

El envejecimiento ejerce muy poco efecto sobre el ritmo de la deambulación o la postura, y en general los ancianos suelen caminar erguidos excepto cuando existe una enfermedad que se los impide (véase tabla).

El control general de la postura se evalúa con la prueba de Romberg (el paciente se para con los pies juntos y los ojos cerrados). La seguridad es primordial, y un médico que realiza la prueba de Romberg debe estar en posición para evitar que el paciente se caiga. Con el paso de los años, el control postural suele deteriorarse y el balanceo postural (movimiento en el plano anteroposterior con el paciente en estado estacionario y en posición erguida) puede aumentar.

Deben evaluarse los reflejos osteotendinosos profundos. El envejecimiento suele ejercer muy poco efecto sobre ellos. Sin embargo, la estimulación del reflejo del tendón calcáneo (Aquiles) puede requerir técnicas especiales (p. ej., evaluación con el paciente arrodillado con sus pies en el borde de la cama y sus manos juntas). Un reflejo disminuido o ausente, presente en casi la mitad de los pacientes mayores, puede no indicar una patología, en especial si es simétrico. Se produce porque disminuye la elasticidad del tendón y la conducción nerviosa en el arco reflejo largo del tendón. Un reflejo calcáneo asimétrico puede indicar una afección (p. ej., ciatalgia).

Los reflejos corticales liberados (denominados reflejos patológicos), que incluyen los reflejos del "hociqueo", succión y palmomentoniano, pueden aparecer en ancianos sin enfermedades encefálicas evidentes (p. ej., demencia). Un reflejo de Babinski (respuesta plantar extensora) es anormal en los adultos mayores e indica una lesión de la neurona motora superior, con frecuencia, una espondilosis cervical con compresión medular parcial.

La evaluación de la sensibilidad incluye el tacto (con la prueba del pinchazo), la función sensitiva cortical (p. ej., grafestesia, estereognosia), el registro de la temperatura, la propiocepción (posición de las articulaciones) y la vibración. El envejecimiento provoca efectos limitados sobre la sensibilidad. Muchos pacientes mayores informan entumecimiento, especialmente en los pies. Puede ser el resultado de una disminución del tamaño de las fibras en los nervios periféricos, en particular las fibras grandes. No obstante, los pacientes con entumecimiento deben ser controlados para detectar neuropatías periféricas. En muchos pacientes no se puede identificar una causa del entumecimiento.

Muchas personas mayores pierden la sensibilidad vibratoria por debajo de las rodillas. Se pierde debido a la esclerosis de los pequeños vasos del asta posterior de la médula espinal. Sin embargo, aunque se considera que la propiocepción utiliza una vía similar, esta no se compromete.

El examen del estado mental es importante en las personas ≥ 65 años o para personas más jóvenes en las que se sospecha deterioro cognitivo. Los pacientes que se sienten mal con esta evaluación deben saber que se realiza en forma sistemática. El examinador debe asegurar que el paciente puede oír, ya que las deficiencias auditivas que le impiden escuchar y comprender las preguntas pueden confundirse con una disfunción cognitiva. La evaluación del estado mental de un paciente con un trastorno del habla o el lenguaje (p. ej., disartria, apraxia del habla, afasia) puede ser compleja.

La orientación puede ser normal en muchos pacientes con demencia u otros trastornos cognitivos. En consecuencia, la evaluación puede requerir preguntas que identifiquen alteraciones en la consciencia, el juicio, el cálculo, el habla, el lenguaje, la praxia, la función ejecutiva o la memoria, además de la orientación. Los trastornos en estas áreas no pueden atribuirse solo a la edad y, si se identifican alteraciones de esta clase, deben solicitarse otras pruebas para evaluar el estado mental, incluso un examen formal.

El procesamiento de la información y la memoria se enlentecen con el envejecimiento, pero esencialmente no se deterioran. Si se dedica tiempo y estimulación adicional, el paciente realiza estas tareas de manera satisfactoria (salvo en presencia de compromiso neurológico).