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Síndrome de Reye

Por Elizabeth J. Palumbo, MD, Private Practice, The Pediatric Group, Fairfax, VA

Información:
para pacientes

El síndrome de Reye es una forma rara de encefalopatía aguda e infiltración grasa del hígado que tiende a aparecer tras algunas infecciones virales agudas, en particular cuando se administran salicilatos. El diagnóstico es clínico. El tratamiento es sintomático.

Se desconoce la causa del síndrome de Reye, pero muchos casos se producen después de la infección por virus de la gripe A o B o de la varicela. La administración de salicilatos (por lo general aspirina) durante estas enfermedades aumenta el riesgo hasta 35 veces. Este hallazgo ha determinado una marcada disminución del uso de salicilatos en los Estados Unidos desde mediados de los años 1980 (excepto cuando la indicación es específica, como en la artritis idiopática juvenil y la enfermedad de Kawasaki) y una reducción correspondiente de la incidencia de síndrome de Reye de varios cientos de casos anuales a alrededor de 2. El síndrome se observa casi con exclusividad en niños < 18 años. En los Estados Unidos, la mayoría de los casos se producen a fines del otoño y en invierno.

La enfermedad afecta la función mitocondrial y altera el metabolismo de los ácidos grasos y la carnitina. La fisiopatología y las manifestaciones clínicas son similares a una serie de trastornos metabólicos hereditarios del transporte de ácidos grasos y la oxidación mitocondrial (ver Trastornos hereditarios del metabolismo).

Signos y síntomas

La enfermedad varía mucho de gravedad, pero típicamente es bifásica. Los síntomas virales iniciales (infecciones respiratorias superiores o, a veces, varicela) son seguidos a los 5-7 días por náuseas y vómitos perniciosos y alteración súbita del sensorio. Las alteraciones del sensorio pueden variar de amnesia leve, debilidad, cambios en la visión y la audición, y letargo, a episodios intermitentes de desorientación y agitación, que pueden progresar rápidamente a estadios más profundos de coma manifestados por

  • Falta de respuesta progresiva

  • Rigidez de decorticación y descerebración

  • Convulsiones

  • Flacidez

  • Midriasis fija

  • Paro respiratorio

Por lo general, no hay hallazgos neurológicos focales. En el 40% de los casos, hay hepatomegalia, pero no ictericia.

Complicaciones

Las complicaciones son

  • Alteraciones hidroelectrolíticas

  • Hipertensión intracraneal

  • Diabetes insípida

  • Síndrome de secreción inadecuada de ADH

  • Hipotensión

  • Arritmias

  • Diátesis hemorrágica (en especial, digestiva)

  • Pancreatitis

  • Insuficiencia respiratoria

  • Hiperamonemia

  • Neumonía por aspiración

  • Termorregulación deficiente

  • Hernia uncal y muerte

Diagnóstico

  • Hallazgos clínicos en asociación con pruebas de laboratorio

  • Biopsia hepática

Debe sospecharse el síndrome de Reye en cualquier niño que presenta una encefalopatía de comienzo agudo (sin exposición conocida a metales pesados o tóxicos) e hiperémesis asociadas con disfunción hepática. El diagnóstico definitivo se realiza mediante biopsia hepática, que muestra alteraciones grasas, microvesiculares, y tiene especial utilidad en los casos esporádicos y en niños < 2 años. El diagnóstico también puede alcanzarse cuando las manifestaciones clínicas y los antecedentes característicos se asocian con los siguientes hallazgos de laboratorio: aumento de transaminasas hepáticas (AST, ALT > 3 veces el valor normal), bilirrubina normal, aumento del nivel sanguíneo de amoníaco y TP prolongado.

Se debe hacer TC o RM de cabeza como en todos los casos de encefalopatía en niños. Si la TC o RM de la cabeza es normal, se puede hacer una punción lumbar (ver Procedimientos diagnósticos neurológicos : Punción lumbar) . El examen del LCR suele mostrar aumento de la presión, < 8-10 leucocitos/μL y proteinorraquia normal; la concentración de glutamina en LCR puede estar elevada. Se observa hipoglucemia e hipoglucorraquia (concentración muy baja de glucosa en el LCR) en el 15% de los casos, en especial en niños < 4 años; estos deben ser estudiados para descartar enfermedades metabólicas. El cuadro se divide en estadios I a V de acuerdo con su gravedad.

Los signos de alteración metabólica son aumento de los niveles séricos de aminoácidos, alteraciones ácido-básicas (en general, con hiperventilación, alcalosis respiratoria-acidosis metabólica mixta), alteraciones de la osmolaridad, hipernatremia, hipopotasemia e hipofosfatemia.

Diagnósticos diferenciales

Los diagnósticos diferenciales de coma y disfunción hepática incluyen sepsis o hipertermia (sobre todo en lactantes), alteraciones congénitas potencialmente tratables de la síntesis de urea (p. ej., deficiencia de ornitina transcarbamilasa) u oxidación de ácidos grasos (p. ej., deficiencia sistémica de carnitina, deficiencia de acil-CoA deshidrogenasa de cadena media), intoxicación por fósforo o tetracloruro de carbono, encefalopatía aguda causada por salicilismo, otros fármacos (p. ej., ácido valproico) o tóxicos, encefalitis o meningoencefalitis viral, y hepatitis aguda. Las enfermedades como esteatosis idiopática del embarazo y la toxicidad hepática por tetraciclina pueden mostrar hallazgos similares en la microscopia óptica.

Pronóstico

El pronóstico se relaciona con la duración de la disfunción cerebral, la gravedad y la velocidad de progresión del coma, la gravedad de la hipertensión intracraneal y el grado de aumento de la amoniemia. Es probable la progresión del estadio I a estadios más altos cuando la amoniemia inicial es > 100 μg/dL (> 60 μmol/L) y el TP es 3 segundos más prolongado que el del control. En los casos fatales, el tiempo medio desde la hospitalización hasta la muerte es de 4 días. Las tasas de mortalidad son, en promedio, del 21%, pero varían de < 2% en los pacientes con estadio I a > 80% en los pacientes con estadio IV o V. Por lo general, el pronóstico de los sobrevivientes es bueno y las recidivas son raras. Sin embargo, la incidencia de secuelas neurológicas (p. ej., discapacidad intelectual, trastornos convulsivos, parálisis de nervios craneales, disfunción motora) es hasta del 30% en sobrevivientes que presentaron convulsiones o rigidez de descerebración durante la enfermedad.

Tratamiento

  • Medidas sintomáticas

El tratamiento es sintomático, con particular atención al control de la presión intracraneal y la glucemia, porque la depleción de glucógeno es frecuente. El tratamiento de la hipertensión intracraneal incluye intubación, hiperventilación, restricción de líquidos a 1.500 mL/m 2 por día, elevación de la cabecera de la cama, diuréticos osmóticos, y craneotomía de descompresión. Suele infundirse dextrosa al 10-15% para mantener la euglucemia. La coagulopatía puede requerir plasma fresco congelado o vitamina K. Otros tratamientos (p. ej., exanguinotransfusión, hemodiálisis, coma profundo inducido por barbitúricos) no han probado ser eficaces, aunque a veces se utilizan.

Conceptos clave

  • El síndrome de Reyé de encefalopatía aguda y disfunción hepática, que ocurre normalmente después de una infección viral (particularmente con el uso de salicilato), se ha vuelto poco frecuente desde que se redujo el uso de aspirina en forma rutinaria en niños.

  • El diagnóstico es por exclusión de otras enfermedades infecciosas, tóxicas y metabólicas similares; la biopsia de hígado puede ayudar a confirmar el diagnóstico.

  • El tratamiento es de apoyo, en particular con medidas para reducir la PIC.