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Instrucciones por adelantado

Por Charles Sabatino, JD, Adjunct Professor;Director, Commission on Law and Aging, Georgetown University Law Center;American Bar Association

Información:
para pacientes

Las instrucciones por adelantado son documentos legales que amplían el control de una persona sobre las decisiones de la atención médica en caso de que se vuelva incapacitada. Se denominan anticipadas porque comunican las preferencias antes de que suceda la incapacidad. Existen 2 tipos primordiales:

  • Testamento en vida: expresa preferencias para la atención al final de la vida

  • Poder notarial permanente para la atención de la salud: designa un sustituto para la toma de decisiones

Cada estado en los Estados Unidos reconoce estos documentos y promueve su uso como una herramienta legal sencilla por la cual las personas puedan expresar sus deseos y se cumplan. Sin embargo, las instrucciones formales por adelantado no son el único medio de expresar estos deseos. Tanto el derecho consuetudinario y los principios constitucionales determinan que cualquier expresión auténtica de los deseos de los pacientes debe ser honrada si está dentro del ámbito de las normas médicas generalmente aceptadas.

Una instrucción por adelantado no puede completarse una vez que el paciente ya presenta la incapacidad mental y, en la mayoría de los estados, no se hace efectiva hasta después de haber determinado la incapacidad. Si no se han preparado instrucciones por adelantado, debe identificarse o designarse a un sustituto autorizado para que tome las decisiones de la atención sanitaria (ver Consentimiento y toma de decisiones por sustituto).

Testamento en vida

El testamento en vida o vital es un documento limitado que expresa las preferencias de la persona para la atención terminal de la salud (se llama una voluntad "vital" porque está en vigencia mientras la persona aún está viva). En muchos estados, el documento se denomina más formalmente como directiva médica para los médicos o declaración. Las leyes estatales presentan enormes variaciones en cuanto al alcance y la aplicabilidad de los testamentos vitales.

El testamento vital permite que las personas expresen sus preferencias respecto de la cantidad y la naturaleza de la atención sanitaria, desde ninguna intervención hasta el máximo tratamiento. Es deseable un detalle de las preferencias terapéuticas porque sirven de orientación más específica para los profesionales. Sin embargo, los testamentos en vida completados mucho antes de que una persona padezca un trastorno que lo limita por lo general no han sido de gran ayuda ya que, entre otras razones, muchas personas cambian sus preferencias a medida que cambian sus circunstancias. Un testamento vital no puede obligar a los profesionales de salud a brindar atención sanitaria que no está justificada por razones médicas o éticas.

Para ser legalmente válido, el testamento vital debe ajustarse a la legislación estatal. Algunos estados exigen que los testamentos vitales estén escritos de una manera bastante estandarizada. Otros son más flexibles y permiten cualquier idioma siempre que el documento esté debidamente firmado y atestiguado. En la mayoría de los estados, el médico implicado en la atención del paciente no puede ser testigo. Un documento que no cumpla con los requisitos de la legislación estatal para los testamentos vitales establecidos por la ley todavía puede servir como evidencia fidedigna de los deseos del paciente, si parece ser una expresión auténtica de la voluntad del paciente.

Los testamentos vitales entran en vigencia cuando las personas ya no son capaces de tomar decisiones respecto de la atención de la salud o cuando se diagnostica una enfermedad especificada en la directiva —en general, una enfermedad terminal, estado vegetativo permanente o etapa terminal de una enfermedad crónica—. A menudo, la legislación estatal estipula un proceso para confirmar y documentar la pérdida de la capacidad de decisión y el trastorno médico.

Poder notarial permanente para la atención de la salud

En este documento, una persona (principal o poderdante) nombra a otra persona (agente, sustituto o representante de la atención de la salud) para tomar decisiones sobre la atención médica y solo para esto. En la mayoría de los estados, estos documentos se convierten en jurídicamente efectivos cuando la persona pierde la capacidad clínica para tomar decisiones de atención sanitaria. Algunos estados reconocen la vigencia inmediata de los poderes notariales permanentes para la antención de la salud, pero como cuestión práctica, la persona conserva la autoridad para tomar decisiones hasta que aparece la incapacidad, por lo que hay poca diferencia práctica. Al igual que el testamento vital, el poder notarial permanente para atención de la salud puede aludir a términos diferentes en los distintos estados.

Las personas que tienen un testamento vital y un poder permanente para la atención de la salud deberían estipular cuál debe seguirse si los documentos parecen discrepar. Dado que es imposible predecir las circunstancias futuras en toda su complejidad, y como el poder duradero designa a una persona para la toma de decisiones que puede responder a las circunstancias del aquí y ahora de todo tipo, mientras que el testamento vital especifica preferencias respecto a situaciones específicas, el poder notarial permanente es mucho más práctico y flexible que un testamento vital. Se otorga el poder al agente para que éste analice las alternativas médicas con los médicos y tome las decisiones en caso de que un accidente o enfermedad incapacite a la persona. En la mayoría de los estados, el médico que atiende al paciente no puede actuar como agente de éste para los asuntos de salud. El poder notarial permanente para la atención de la salud puede incluir una disposición de testamento vital o cualquier otra instrucción específica pero, de preferencia, debe hacerlo tan sólo como orientación para el agente, más que como una instrucción vinculante.

En el poder permanente normalmente nombra un suplente o sucesor en caso de que la persona nombrada primero sea incapaz o no está dispuesta a actuar como agente. Puede nombrarse a 2 o más personas para que actúen juntas (conjuntamente) o solas (individualmente), aunque la dependencia de múltiples agentes concurrentes puede ser problemática. Un poder celebrado conjuntamente exige que todos los agentes estén de acuerdo y actúen juntos. En esta disposición, todos los agentes nombrados deben contactarse y estar de acuerdo en cada decisión; así, cualquier desacuerdo conduce a un estancamiento hasta que sea resuelto por los agentes o los tribunales. Un poder celebrado individualmente puede ser más funcional, ya que permite a cualquiera de los agentes nombrados actuar solo. Sin embargo, los agentes en esta disposición también pueden estar en desacuerdo y, de ser irreconciliable, deben participar los tribunales.

El uso del poder notarial permanente para la atención sanitaria es valioso para adultos de todas las edades. Adquiere una importancia particular en caso de parejas de hecho, parejas del mismo sexo, amigos u otras personas que se consideran no relacionadas desde el punto de vista jurídico y que deseen conceder unos a otros la autoridad legal para tomar decisiones de atención de la salud y garantizar los derechos de visitas y acceso a la información médica.

Lo ideal es que los médicos cuenten con una copia del testamento vital y del poder notarial permanente para la atención de la salud de un paciente, revisen el contenido con el paciente mientras éste sea capaz y que lo incluyan en la historia clínica. También debe recibir una copia el agente designado por el paciente y otra copia debe colocarse con los papeles importantes. El abogado del paciente debe mantener una copia de todos los documentos. Un número creciente de estados ofrece registros electrónicos opcionales para las instrucciones por adelantado.