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Alivio de síntomas para el paciente moribundo

Por Elizabeth L. Cobbs, MD, George Washington University;Washington DC Veterans Administration Medical Center ; Karen Blackstone, MD, George Washington University;Washington DC Veterans Administration Medical Center ; Joanne Lynn, MD, MA, MS

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La angustia física, psicológica, emocional y espiritual es común entre los pacientes que viven con enfermedades mortales, y los pacientes generalmente temen el sufrimiento prolongado y sin alivio. Los prestadores de la salud pueden asegurar a los pacientes que los síntomas angustiantes a menudo se pueden anticipar y prevenir y, cuando aparecen, pueden tratarse.

El tratamiento de los síntomas debe basarse en la etiología cuando sea posible. Por ejemplo, los vómitos debido a la hipercalcemia precisan un tratamiento diferente de los debidos al aumento de la presión intracraneal. Sin embargo, diagnosticar la causa de un síntoma puede ser inadecuado si la prueba es onerosa o de riesgo o si el tratamiento específico (p. ej., cirugía mayor) ya ha sido descartado. En el caso de pacientes moribundos, las medidas para mantener la comodidad, como un tratamiento inespecífico o un ensayo secuencial breve de tratamientos empíricos, a menudo son más beneficiosos que una evaluación diagnóstica exhaustiva.

Dado que un síntoma puede tener muchas causas y puede responder de manera distinta al tratamiento a medida que el estado del paciente se deteriora, el equipo médico debe supervisar y evaluar la situación con frecuencia. Las dosis excesivas o deficientes de fármacos es perjudicial, y ambas posibilidades se tornan más probables a medida que el empeoramiento de la fisiología provoca cambios en el metabolismo y depuración del fármaco.

Cuando se espera que la supervivencia sea breve, la gravedad de los síntomas con frecuencia determina el tratamiento inicial.

Dolor

Cerca de la mitad de los pacientes que fallecen de cáncer sufre de dolor muy intenso. No obstante, sólo la mitad de ellos recibe alivio adecuado. Muchos pacientes que mueren por insuficiencia multiorgánica y demencia también sufren de dolor intenso. A veces el dolor puede ser controlado, pero persiste porque los pacientes, los familiares y los médicos tienen conceptos erróneos sobre el dolor y los fármacos (sobre todo los opiáceos) que pueden aliviarlo, lo que trae como consecuencia la dosificación insuficiente persistente y grave.

Los pacientes perciben el dolor de manera distinta, dependiendo en parte de si existen otros factores (p. ej., cansancio, insomnio, ansiedad, depresión, náuseas). El analgésico de elección depende en gran medida de la intensidad del dolor y de la causa, lo cual puede determinarse sólo al hablar con el paciente y observarlo. Los pacientes y los médicos deben reconocer que todo dolor puede aliviarse con un fármaco adecuadamente potente en la dosis suficiente, aunque el tratamiento enérgico pueda causar sedación o confusión. Los fármacos más utilizados son el ácido acetilsalicílico, el paracetamol o los AINE para el dolor leve, la oxicodona para el dolor moderado y la hidromorfona, la morfina o el fentanilo para el dolor intenso (ver Tratamiento del dolor).

En los pacientes moribundos, el tratamiento oral con opiáceos es conveniente y rentable. La administración sublingual también es conveniente particularmente porque no requiere la deglución del paciente Los opiáceos de acción prolongada son los mejores para el dolor de larga duración. Los médicos deben recetar opiáceos en dosis adecuadas y de forma continua y disponer de opiáceos adicionales de acción corta para el dolor irruptivo. La preocupación excesiva por el público y por los profesionales de salud sobre la adicción a menudo limita el uso adecuado de los opiáceos. La dependencia farmacológica puede resultar del uso regular, pero no causa ningún problema en pacientes moribundos excepto la necesidad de evitar la abstinencia involuntaria. Las conductas adictivas son raras y en general fáciles de controlar. En el caso inusual, en que los opiáceos no se pueden administrar en forma oral o sublingual, las modalidades pueden ser rectal, intramuscular, intravenosa o subcutánea.

Los efectos adversos de los opiáceos incluyen náuseas, sedación, confusión, estreñimiento y depresión respiratoria. El estreñimiento inducido por opiáceos debe ser tratado en forma profiláctica (ver Alivio de síntomas para el paciente moribundo : Estreñimiento). En general, los pacientes desarrollan tolerancia sustancial para los efectos depresores respiratorios y sedantes de la morfina, pero desarrollan mucha menos tolerancia para los efectos analgésicos y astringentes. Los opiáceos también pueden causar mioclonos, delirio agitado, hiperalgesia y convulsiones. Estos efectos neurotóxicos pueden ser secundarios a la acumulación de metabolitos tóxicos y, en general, resuelven cuando se sustituye por otro opiáceo. A menudo, los pacientes con estos efectos adversos y dolor intenso precisan la consulta con un especialista en cuidados paliativos o dolor.

Cuando una dosis estable del opiáceo se vuelve insuficiente, es razonable aumentar la dosis de 1½ a 2 veces la anterior (p.ej., calculada sobre la base de dosis diaria). Por lo general, la depresión respiratoria grave no sucede a menos que la nueva dosis sea mucho mayor de 2 veces la dosis previamente tolerada.

El uso de fármacos adyuvantes para aliviar el dolor suele mejorar la comodidad y reducir la dosis de opiáceos y los consiguientes efectos adversos. Los corticoides pueden disminuir el dolor de la inflamación y la hinchazón. Los antidepresivos tricíclicos (ej., nortriptilina, doxepina) ayudan a tratar el dolor neuropático (ver Dolor neuropático); la doxepina puede proporcionar también sedación a la hora de dormir. La gabapentina, 300 a 1.200 mg VO 3 veces al día puede aliviar el dolor neuropático. La metadona es eficaz para el dolor rebelde o neuropático; sin embargo, su cinética varía, y exige un seguimiento atento. Las benzodiacepinas son útiles para los pacientes cuyo dolor se ve agravado por la ansiedad.

En el caso del dolor localizado, puede brindarse alivio con pocos efectos adversos mediante los bloqueos nerviosos regionales realizados por un anestesista con experiencia en el manejo del dolor. Pueden utilizarse diversas técnicas de bloqueo nervioso. Los catéteres permanentes epidurales o intratecales permiten la infusión continua de analgésicos, a menudo mezclados con fármacos anestésicos.

Las técnicas de modificación de dolor (p. ej., imaginería mental guiada, hipnosis, acupuntura, relajación, biorretroalimentación) ayudan a algunos pacientes (ver Medicina de la mente y el cuerpo). El asesoramiento para el estrés y la ansiedad pueden ser muy útiles, como también el apoyo espiritual de un capellán.

Disnea

La disnea es uno de los síntomas más temidos y es extremadamente alarmante en los pacientes moribundos. Las principales causas de la disnea son los trastornos cardíacos y pulmonares. Otros factores son la anemia grave y trastornos de la pared torácica o abdominales que provocan respiración dolorosa (p. ej., fractura de costilla) o impiden la respiración (p. ej., ascitis masiva). La acidosis metabólica provoca taquipnea pero no causa una sensación de disnea. La ansiedad (a veces debido al delirio o al dolor) puede causar taquipnea con una sensación de disnea o sin ella.

Las causas reversibles deben ser tratadas en forma específica. Por ejemplo, la colocación de un tubo de tórax en el caso de un neumotórax a tensión o el drenaje de un derrame pleural proporciona alivio rápido y definitivo. El O2 complementario veces puede corregir la hipoxemia. El salbutamol nebulizado y los corticoides orales o inyectables pueden aliviar el broncoespasmo y la inflamación bronquial. Sin embargo, si la muerte es inminente o no existe un tratamiento definitivo para la causa de la disnea, el tratamiento sintomático apropiado asegura que los pacientes estén cómodos, independientemente de la causa. Si se espera la muerte y los objetivos de la atención se enfocan en la comodidad, la oximetría de pulso, gasometría arterial, ECG y las imágenes no están indicadas. Los médicos deben utilizar tratamientos generales orientados al confort incluyendo posicionamiento (p. ej., sentado), el aumento de movimiento de aire con un ventilador o una ventana abierta, y las técnicas de relajación junto a la cama.

Los opiáceos son los fármacos de elección para la disnea cerca del final de la vida. Dosis bajas de morfina, 2 a 10 mg por vía sublingual o 2 a 4 mg por vía subcutánea cada 2 h, ayuda a reducir la dificultad respiratoria en un paciente que nunca ha recibido opiáceos. La morfina puede enmascarar la respuesta medular a la retención de CO2 o la disminución de O2, reducir la disnea y disminuir la ansiedad sin causar depresión respiratoria perjudicial. Si los pacientes ya están tomando opiáceos para el dolor, las dosis que alivian la disnea a menudo deben ser más del doble de las dosificaciones habituales del paciente. Las benzodiacepinas suelen ayudar a aliviar la ansiedad asociada con la disnea y temor de un regreso a la disnea.

El O2 también puede dar tranquilidad psicológica a los pacientes y miembros de la familia, incluso si no corrige la hipoxemia. Los pacientes por lo general prefieren O2 mediante una cánula nasal. Una máscara de O2 puede aumentar la agitación de un paciente moribundo. La solución fisiológica nebulizada puede ayudar a los pacientes con secreciones viscosas.

El estertor de muerte es una respiración ruidosa que resulta de aire en movimiento a través de las secreciones que se agrupan en la orofaringe y los bronquios y, a menudo presagia la muerte en horas o días. El estertor de muerte no es un signo de malestar en el paciente moribundo, pero puede perturbar a los familiares y los cuidadores. Para minimizar el estertor de la muerte, los cuidadores deben limitar la ingesta de líquidos de los pacientes (p. ej., oral, IV, enteral) y colocar a los pacientes en posición decúbito lateral o semi decúbito ventral. La aspiración orofaríngea es generalmente ineficaz para alcanzar la colección de secreciones y puede causar molestias. La congestión de las vías respiratorias se trata mejor con un fármaco anticolinérgico como la escopolamina, el glicopirrolato o la atropina (p. ej., glicopirrolato comenzando con 0,2 mg subcutáneo cada 4 a 6 h, o 0,2 a 0,4 mg VO cada 8 h, con aumentos de dosis según sea necesario). Los efectos adversos se producen sobre todo con dosis repetidas y consisten en visión borrosa, sedación, delirio, palpitaciones, alucinaciones, estreñimiento y retención urinaria. El glicopirrolato no cruza la barrera hematoencefálica y causa menos efectos adversos neurotóxicos que otros anticolinérgicos.

Anorexia

La anorexia y la pérdida de peso marcada son comunes entre los pacientes moribundos. A los miembros de la familia suele resultarles difícil aceptar la ingesta oral deficiente en el paciente, porque significa aceptar que éste agoniza. Siempre que sea posible, se debe ofrecer a los pacientes sus comidas favoritas. Los trastornos que pueden determinar una ingesta deficiente y que pueden tratarse fácilmente son la gastritis, el estreñimiento, el dolor de muelas, la candidiasis bucal, dolor y las náuseas. Algunos pacientes se benefician con los estimulantes del apetito como corticoides orales (dexametasona, 2 a 8 mg 2 veces por día, o prednisona, 10 a 30 mg 1 vez/día) o megestrol, 160 a 480 mg VO 1 vez/día. Sin embargo, si un paciente está cerca de la muerte, los miembros de la familia deben comprender que no son necesarios los alimentos ni la hidratación para mantener la comodidad.

Los líquidos intravenosos, la nutrición parenteral total y la alimentación por sonda no prolongan la vida de los pacientes moribundos, pueden aumentar la incomodidad e incluso acelerar la muerte. Los efectos adversos de la nutrición artificial en pacientes moribundos pueden incluir congestión pulmonar, neumonía, edema y dolor asociado con la inflamación. Por el contrario, la deshidratación y la cetosis por la restricción calórica se correlacionan con efectos analgésicos y ausencia de malestar. La única molestia informada debida a la deshidratación, cerca de la muerte, es la xerostomía, que puede prevenirse y aliviarse con hisopos orales o cubos de hielo.

Aun los pacientes debilitados y caquécticos pueden vivir varias semanas sin alimentos e hidratación mínima. Los familiares deben comprender que detener los líquidos no da como resultado la muerte inmediata del paciente y, en general, no la acelera. Las medidas sintomáticas, como una buena higiene bucal, son imprescindibles para la comodidad del paciente durante este tiempo.

Náuseas y vómitos

Muchos pacientes graves presentan náuseas, con frecuencia sin vómitos. Las náuseas pueden originarse por problemas gastrointestinales (p. ej., estreñimiento, gastritis), alteraciones metabólicas (p. ej., hipercalcemia, uremia), efectos adversos de los fármacos, aumento de la presión intracraneal secundario a cáncer cerebral y estrés psicosocial. Cuando sea posible, el tratamiento debe coincidir con la causa probable —p. ej., interrumpir los AINE, tratar la gastritis con bloqueadores H2 y tratar con corticoides a los pacientes con metástasis cerebrales conocida o presunta—. Si las náuseas se deben a distensión gástrica y reflujo, es útil la metoclopramida (p. ej., 10 a 20 mg VO o subcutánea 4 veces al día según necesidad o administrada en forma programada) ya que aumenta el tono gástrico y las contracciones mientras se relaja el esfínter pilórico.

Los pacientes sin causa específica de náuseas pueden beneficiarse con el tratamiento con una fenotiazina (p. ej., prometazina, 25 mg VO 4 veces al día; proclorperazina, 10 mg VO antes de las comidas o, en el caso de aquellos que no pueden tomar medicamentos orales, 25 mg por vía rectal 2 veces al día). Los fármacos anticolinérgicos, como la escopolamina, y los antihistamínicos, meclizina y difenhidramina, previenen las náuseas recidivantes en muchos pacientes. La combinación de dosis más bajas de los fármacos mencionados a menudo mejora la eficacia. Entre los fármacos de segunda línea para las náuseas resistentes al tratamiento está el haloperidol (iniciado en 1 mg VO o SC cada 6 a 8 h, y luego ajustado hasta 15 mg/día). Con frecuencia, los antagonistas de 5-hydroxytryptamine (5-HT3 ondansetrón y granisetrón alivian de manera espectacular las náuseas inducidas por la quimioterapia. A menudo, los costos hacen que estos fármacos sean considerados antagonistas de segunda línea para las causas más complejas de náuseas en pacientes moribundos.

Las náuseas y el dolor debidos a una obstrucción intestinal son comunes entre los pacientes con cáncer abdominal generalizado. En general, los líquidos intravenosos y la aspiración nasogástrica son más molestos que útiles. Los síntomas de náuseas, dolor y cólicos intestinales responden a la hiosciamina (0,125 a 0,25 mg cada 4 h por vía sublingual o SC), escopolamina (1,5 mg por vía tópica), morfina (administrada SC o rectal) o cualquiera de los otros antieméticos mencionados. La octreotida, 150 mcg SC o IV cada 12 h inhibe las secreciones gastrointestinales y reduce de manera marcada las náuseas y la distensión dolorosa. Administrado con los antieméticos, la octreotida normalmente elimina la necesidad de aspiración nasogástrica. Los corticoides (p. ej., 4 a 6 mg de dexametasona IV, IM o por vía rectal 3 veces al día) pueden disminuir la inflamación obstructiva en el sitio del tumor y aliviar en forma transitoria la obstrucción. Los líquidos intravenosos pueden exacerbar el edema obstructivo.

Estreñimiento

El estreñimiento es frecuente entre los pacientes moribundos debido a la inactividad, el uso de opiáceos y de fármacos con efectos anticolinérgicos y la disminución de la ingesta de líquidos y fibras en la dieta. Son esenciales las deposiciones regulares para la comodidad de los pacientes moribundos, al menos hasta 1 o 2 días antes de la muerte. Los laxantes ayudan a evitar el fecaloma, sobre todo en pacientes que reciben opiáceos. Es esencial el control regular de la función intestinal. A la mayoría de los pacientes los beneficia un régimen de 2 veces al día de ablandadores de heces (p. ej., docusato) más un laxante suave estimulante (p. ej., casantranol, senna). Si los laxantes estimulantes causan malestar cólico, los pacientes pueden responder a dosis mayores de docusato solo o un laxante osmótico, como lactulosa o sorbitol, comenzado en dosis de 15 a 30 mL VO 2 veces al día y ajustado para lograr el efecto deseado.

Los bolos de heces blandas puede tratarse con supositorios de bisacodilo o enemas salinas. En el caso de fecaloma, es posible realizar un enema de aceite mineral, tal vez con una benzodiacepina oral (p. ej., lorazepam) o un analgésico, seguido de la extracción manual. Después de esta maniobra, los pacientes deben ser colocados en un régimen intestinal más enérgico para evitar la recurrencia.

Úlceras por decúbito

Muchos pacientes moribundos están inmóviles, mal alimentados, incontinentes y caquécticos y, por lo tanto, corren el riesgo de úlceras por decúbito (Ver también Úlceras por decúbito). La prevención requiere el alivio de la presión rotando al paciente o cambiando su peso cada 2 h; también puede ser útil el uso de un colchón especial o una cama con suspensión de aire insuflada en forma continua. Los pacientes incontinentes deben ser mantenidos lo más secos posible. En general, el uso de una sonda permanente, con sus inconvenientes y el riesgo de infección, se justifica únicamente cuando los cambios de ropa de cama causan dolor o cuando los pacientes o sus familiares lo prefieren.

Delirio y confusión

Los cambios mentales que pueden acompañar la fase terminal de una enfermedad pueden angustiar a los pacientes y sus familiares; sin embargo, los pacientes a menudo no son conscientes de ellos. El delirio es frecuente. Las causas incluyen fármacos, hipoxia, alteraciones metabólicas y trastornos intrínsecos del SNC. Si puede determinarse la causa, el tratamiento simple puede permitir que los pacientes se comuniquen mejor con los amigos y los familiares. En el caso de pacientes que están cómodos y son menos conscientes de su entorno, puede ser mejor no implementar ningún tratamiento. Cuando sea posible, el médico debe determinar las preferencias de los pacientes y los miembros de la familia y utilizarlos para guiar el tratamiento.

Deben buscarse causas simples de delirio. A menudo, la agitación y el desasosiego son consecuencia de una retención urinaria, que se resuelve rápidamente con el cateterismo urinario. La confusión en los pacientes debilitados se ve agravada por la falta de sueño. Los pacientes agitados pueden beneficiarse con las benzodiacepinas; no obstante, estos fármacos también pueden causar confusión. El dolor mal controlado puede provocar insomnio o agitación. Si el dolor se ha controlado en forma adecuada, puede ser útil un sedante a la noche.

Los familiares y los visitantes pueden contribuir a disminuir la confusión al sostener la mano del paciente y repitiéndole dónde se encuentra y qué sucede. Los pacientes con agitación terminal grave, resistente a otras medidas, pueden responder mejor a los barbitúricos; se debe informar a los familiares que, cuando se aproxima la hora de la muerte, en general los pacientes no despiertan después del inicio de estos fármacos. El pentobarbital, un barbitúrico de acción rápida y corta, puede administrarse en dosis de 100 a 200 mg IM cada 4 h según necesidad. El fenobarbital, que es de acción prolongada, puede administrarse VO, SC o por vía rectal. El midazolam, una benzodiacepina de acción corta, también suele ser eficaz.

Depresión y suicidio

La mayoría de los pacientes moribundos experimentan algunos síntomas depresivos. El apoyo psicológico y permitir que exprese sus preocupaciones y sentimientos suelen ser el mejor abordaje. Un trabajador social calificado, un médico, un enfermero o un capellán pueden ayudar con estas inquietudes.

En pacientes que tienen depresión persistente, clínicamente significativa, suele ser adecuado un ensayo de antidepresivos. Los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) son útiles para pacientes que pueden vivir más de 4 semanas, ya que éste es el tiempo necesario para la aparición del efecto antidepresivo. Los pacientes con depresión y ansiedad e insomnio pueden beneficiarse con la administración de un antidepresivo tricíclico sedante a la hora de acostarse. En los pacientes retraídos o con signos vegetativos (ver Estado vegetativo y estado mínimamente consciente : Signos y síntomas), el metilfenidato puede comenzarse en dosis de 2,5 mg VO 1 vez/día y aumentar a 2,5 a 5 mg 2 veces al día (en el desayuno y el almuerzo) según sea necesario. El metilfenidato (en igual dosis) puede proporcionar algunos días o semanas de mayor energía en los que están cansados o adormilados por los analgésicos. El metilfenidato tiene un efecto rápido, pero puede precipitar la agitación. Dado que la duración de su acción es corta, los efectos adversos también son efímeros.

Suicidio

La enfermedad médica grave es un factor de riesgo significativo para el suicidio. Otros factores de riesgo para el suicidio son comunes entre los suficientemente enfermos para morir; que incluyen la edad avanzada, el sexo masculino, la comorbilidad psiquiátrica, un diagnóstico de sida y dolor no controlado. Los pacientes con cáncer tienen casi el doble de la incidencia de suicidio que la población general, y los pacientes con cáncer de pulmón, de estómago y de cabeza y cuello tienen las tasas de suicidio más altas entre todos los pacientes con cáncer. Los médicos deben examinar rutinariamente los pacientes gravemente enfermos para detectar depresión y pensamientos suicidas. Los psiquiatras deben evaluar con urgencia a todos los pacientes que amenazan seriamente con autoinfligirse o que tienen serios pensamientos suicidas.

Estrés y duelo

Algunas personas se aproximan a la muerte en forma pacífica, pero más personas y familiares tienen períodos de estrés. La muerte causa estrés sobre todo cuando los conflictos interpersonales impiden que los pacientes y los familiares compartan sus últimos momentos en paz. Este tipo de conflictos puede conducir a la culpabilidad excesiva o la incapacidad llorar a su ser querido en los sobrevivientes y puede causar angustia en los pacientes. Un familiar que cuida a un pariente moribundo en el hogar puede experimentar estrés físico y emocional. Por lo general, el estrés en los pacientes y los familiares responde a la compasión, la información, el asesoramiento y, a veces, a la psicoterapia breve. Puede solicitarse ayuda a los servicios comunitarios para aliviar la carga del cuidador. Los sedantes deben utilizarse con moderación y por períodos breves.

Cuando fallece la pareja, el sobreviviente puede estar abrumado por la necesidad de tomar decisiones sobre asuntos legales o económicos o de administración doméstica. Para una pareja de ancianos, la muerte de uno puede revelar un deterioro cognitivo del sobreviviente, que era compensado por el fallecido. El equipo médico debe identificar estas situaciones de alto riesgo para que puedan movilizar los recursos necesarios para prevenir la disfunción y el sufrimiento excesivos.

Duelo

El duelo es un proceso normal que suele comenzar antes de una muerte esperada. Para los pacientes, el duelo a menudo comienza con la negación causada por los temores sobre la pérdida de control, la separación, el sufrimiento, un futuro incierto y la pérdida de uno mismo. Tradicionalmente, se ha considerado que las etapas del duelo se producen en el siguiente orden: negación, ira, negociación, depresión y aceptación. Sin embargo, las etapas que atraviesan los pacientes y su orden de aparición varían. Los miembros del equipo médico pueden ayudar a los pacientes a aceptar su pronóstico escuchando sus preocupaciones, ayudándoles a comprender que pueden controlar elementos importantes de su vida, explicándoles cómo se agravará la enfermedad y cómo vendrá la muerte y asegurándoles que se controlarán sus síntomas físicos. Si el pesar sigue siendo muy intenso o provoca psicosis o ideación suicida o si el paciente tiene un trastorno mental grave anterior, derivarlo para una evaluación profesional y asesoramiento para el pesar puede ayudar a que la persona lo supere.

Los familiares pueden necesitar apoyo para expresar su dolor. Cualquier miembro del equipo médico que ha llegado a conocer al paciente y sus familiares puede ayudarles en este proceso y dirigirlos a servicios profesionales si es necesario. Los médicos y otros miembros del equipo deban desarrollar procedimientos regulares que aseguran el seguimiento de los miembros de la familia durante el duelo.