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Hemorroides

(Piles)

Por Parswa Ansari, MD, Program Director, Department of Surgery, Lenox Hill Hospital, New York

Información:
para pacientes

Las hemorroides son venas dilatadas del plexo hemorroidal de la región rectal inferior. Los síntomas son irritación y hemorragia. Las hemorroides trombosadas son dolorosas. El diagnóstico se realiza por inspección o anoscopia. El tratamiento es sintomático o mediante ligadura con banda elástica, escleroterapia por inyección o, en ocasiones, cirugía.

(Véase también la technical review (revisión técnica) y la medical position statement (declaración de posición médica) de la American Gastroenterological Association sobre el diagnóstico y tratamiento de las hemorroides).

El aumento de presión en las venas de la zona anorrectal causa hemorroides. Esta presión puede ser el resultado de embarazo, levantar con frecuencia objetos pesados o esfuerzo repetido durante la defecación (p. ej., debido a estreñimiento). Las hemorroides pueden ser externas o internas. En algunas personas, las varices rectales se deben al aumento de presión en la vena porta, y estas son distintas de las hemorroides.

Las hemorroides externas se localizan debajo de la línea dentada y están cubiertas de epitelio escamoso.

Las hemorroides internas se localizan por encima de la línea dentada y están revestidas de mucosa rectal. Por lo general, las hemorroides se localizan en las zonas anterior derecha, posterior derecha y lateral izquierda. Se observan en adultos y niños.

Signos y síntomas

A menudo, las hemorroides son asintomáticas o, simplemente, pueden protruir. Las hemorroides no suelen causar prurito anal, a menos que presenten prolapso significativo.

Las hemorroides externas pueden trombosarse, lo que provoca una hinchazón púrpura, dolorosa. Rara vez, se ulceran y causan hemorragias menores. La higiene de la región anal puede resultar difícil.

Por lo general, las hemorroides internas se manifiestan por hemorragia después de la defecación; se observa sangre en el papel higiénico y, a veces, en la taza del inodoro. Pueden ser molestas pero no son tan dolorosas como las hemorroides externas. A veces, causan secreción mucosa y sensación de evacuación incompleta.

Las hemorroides estranguladas se producen cuando la protrusión y la constricción ocluyen la irrigación sanguínea. Causan dolor que, en ocasiones, es seguido de necrosis y ulceración.

Diagnóstico

  • Anoscopia

  • En ocasiones, sigmoidoscopia o colonoscopia

La mayoría de las hemorroides dolorosas, trombosadas, ulceradas o no, se observan en la inspección del ano y el recto. La anoscopia es esencial para evaluar hemorroides indoloras o sangrantes. La rectorragia debe atribuirse a hemorroides solo después de descartar enfermedades más graves (es decir, mediante sigmoidoscopia o colonoscopia).

Tratamiento

  • Emolientes fecales, baños de asiento

  • En ocasiones, resección de hemorroides externas trombosadas

  • Escleroterapia por inyección o ligadura con banda elástica para las hemorroides internas

Por lo general, el tratamiento sintomático es todo lo requerido. Se realiza con emolientes fecales (p. ej., docusato, psyllium), baños de asiento tibios (es decir, sentarse en un recipiente con agua tolerablemente caliente durante 10 minutos) después de cada deposición y según sea necesario, ungüentos anestésicos con lidocaína o compresas de hamamelis virginiana (que alivian por un mecanismo desconocido). El dolor causado por una hemorroide externa trombosada se puede tratar con AINE. En casos infrecuentes, se practica la escisión simple de la hemorroide externa, lo que puede aliviar con rapidez el dolor; tras la infiltración con lidocaína al 1%, se extirpa la porción trombosada de la hemorroide y se cierra el defecto con sutura reabsorbible.

Las hemorroides internas sangrantes pueden tratarse mediante escleroterapia por inyección, con fenol al 5% en aceite vegetal. La hemorragia se detendrá, por lo menos en forma transitoria.

La ligadura con banda elástica se utiliza en hemorroides internas más grandes, prolapsadas, o en aquellas que no responden al tratamiento conservador. En hemorroides internas y externas mixtas, sólo el componente interno debe ligarse con bandas elásticas. Se toma la hemorroide interna y se la hace pasar a través de una banda de 1/2 cm de diámetro estirada, que luego es liberada para ligar la hemorroide, con su consiguiente necrosis y desprendimiento. Por lo general, se liga una hemorroide cada 2 semanas; pueden ser necesarios de 3 a 6 tratamientos. En ocasiones, es posible ligar varias hemorroides en una sola consulta.

La fotocoagulación infrarroja es útil para la ablación de pequeñas hemorroides internas sangrantes, no prolapsadas, que no pueden ser ligadas con banda elástica debido a la sensibilidad dolorosa, o de hemorroides que no curan con ligadura con banda elástica. La ligadura de la arteria hemorroidal guiada por Doppler, en la que se utiliza un transductor ecográfico transrectal a fin de identificar los vasos para la ligadura con sutura, es promisoria, pero se requieren más estudios para determinar su utilidad general. La destrucción con láser, crioterapia y diversos tipos de electrodestrucción no tienen eficacia comprobada.

La hemorroidectomía quirúrgica está indicada en los pacientes que no responden a otras formas de tratamiento. El dolor posoperatorio significativo es frecuente, así como la retención urinaria y el estreñimiento. La hemorroidopexia con grapas es un procedimiento alternativo para las hemorroides circunferenciales, que causa menos dolor posoperatorio pero tiene tasas de recurrencia y complicación más altas que la hemorroidectomía quirúrgica convencional.

Conceptos clave

  • Las hemorroides externas pueden trombosarse y tornarse muy dolorosas, pero rara vez sangran.

  • Las hemorroides internas sangran con frecuencia, pero no suelen ser dolorosas.

  • Por lo general, los emolientes fecales, los tratamientos tópicos y los analgésicos son un tratamiento adecuado para las hemorroides externas.

  • Las hemorroides internas sangrantes pueden requerir escleroterapia por inyección, ligadura con banda elástica u otros diversos métodos ablativos.

  • La cirugía es el último recurso