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Síntomas conductuales y psicológicos de demencia

Por Juebin Huang, MD, PhD, Assistant Professor, Department of Neurology, The University of Mississippi Medical Center

Información:
para pacientes

Las acciones perturbadoras son frecuentes entre los pacientes con demencia y representan la razón primaria para hasta el 50% de los ingresos en los asilos. Las acciones perturbadoras incluyen vagar, inquietud, gritos, arrojar cosas, golpear, tratamiento de rechazo, preguntas incesantes, interrumpir el trabajo de los miembros del plantel, insomnio y llanto. Los síntomas conductuales y psicológicos de demencia no han sido bien caracterizados y su tratamiento se conoce poco.

Decidir qué acciones constituyen un síntoma conductual es sumamente subjetivo. La tolerabilidad (qué acciones pueden tolerar los cuidadores) depende en parte de las disposiciones de vida del paciente, sobre todo de la seguridad. Por ejemplo, vagar puede ser tolerable si un paciente vive en un ambiente seguro (con trabas y alarmas en todas las puertas y portones). Sin embargo, si el paciente vive en un asilo o en un hospital, vagar puede ser intolerable porque perturba a los otros pacientes o interfiere con la operatoria de la institución. Muchas conductas (p. ej., vagar, preguntar repetidas veces o ser poco cooperador) se toleran mejor durante el día. Si el fenómeno de la caída del sol (exacerbación de las conductas perturbadoras con la caída del sol o al comienzo de la noche) representa una menor tolerancia por parte de los cuidadores o una verdadera variación diurna se desconoce. En los asilos, el 12 al 14% de los pacientes con demencia actúan perturbadoramente con mayor frecuencia durante la noche que durante el día.

Etiología

Los síntomas conductuales y psicológicos pueden ser el resultado de cambios funcionales relacionados con la demencia:

  • Reducción de la inhibición de conductas inapropiadas (p. ej., los pacientes pueden desvestirse en los lugares públicos)

  • Mala interpretación de los indicios visuales y auditivos (p. ej., pueden resistir el tratamiento, que perciben como un asalto)

  • Deterioro de la memoria a corto plazo (p. ej., piden repetidamente cosas ya recibidas)

  • Reducción de la capacidad o incapacidad para expresar necesidades (p. ej., vagan porque están solos, atemorizados o porque buscan algo o a alguien)

A menudo, los pacientes con demencia se adaptan poco a los regímenes de la vida institucionalizada. Las horas de la comida, de acostarse y de higienizarse no están individualizadas. Para muchos pacientes ancianos con demencia, los síntomas conductuales y psicológicos aparecen o empeoran después de que son trasladados a un ambiente más restrictivo.

Los problemas físicos (p. ej., dolor, disnea, retención urinaria, estreñimiento, abuso físico) pueden exacerbar los síntomas conductuales y psicológicos, en parte porque los pacientes no pueden ser capaces de comunicar adecuadamente cuál es el problema. Los problemas físicos pueden conducir al delirio y éste, sobreagregado a la demencia crónica, puede empeorar el síntoma conductual.

Evaluación

  • Caracterización de las conductas (p. ej., mediante el Inventario de Agitación de Cohen-Mansfield)

  • Registro de las conductas específicas

  • Evaluación de depresión y psicosis coexistentes

El mejor enfoque es caracterizar y clasificar la conducta en lugar de rotular a todas como agitación de conducta, término que tiene demasiados significados como para ser útil. Habitualmente, se utiliza el Inventario de Agitación de Cohen-Mansfield; clasifica las conductas del siguiente modo:

  • Físicamente agresivo: por ejemplo, golpear, empujar, patear, morder, arañar o apretar a las personas o las cosas

  • Físicamente no agresivo: por ejemplo, manipular las cosas en forma inapropiada, ocultarlas, vestirse o desvestirse inapropiadamente, marchar, manerismos u oraciones repetidos, actuar en forma incesante o intentar irse a otro lado

  • Verbalmente agresivo. por ejemplo, maldecir, hacer ruidos extraños, gritar o tener estallidos de carácter

  • Verbalmente no agresivo: por ejemplo, quejarse, llorar, solicitar continuamente la atención, disgustarle todo, interrumpir acotaciones relevantes o irrelevantes o ser negativo o molesto

Deben registrarse las conductas específicas, los eventos precipitantes (p. ej., alimentación, higiene, administración de fármacos, visitas) y la hora de inicio y de resolución de la conducta; esta información ayuda a identificar los cambios en el patrón o la intensidad de una conducta y facilita la planificación de una estrategia de manejo. Cuando la conducta cambia, debe realizarse un examen físico para descartar trastornos abuso físicos, pero los cambios ambientales (p. ej., un cuidador diferente) también deben anotarse porque, en lugar de ser un factor relacionado con el paciente, pueden constituir la razón.

La depresión, usual entre los pacientes con demencia, puede afectar la conducta y debe ser identificada. Primero puede manifestarse como un cambio brusco en la cognición, una disminución del apetito, el deterioro del estado de ánimo, un cambio en el patrón de sueño (a menudo, hipersomnolencia), el aislamiento, la disminución de los niveles de actividad, crisis de llanto, hablar de la muerte o de morir, el desarrollo súbito de irritabilidad o psicosis u otros cambios súbitos en la conducta. Muchas veces, la depresión es sospechada primero por los miembros de la familia.

El comportamiento psicótico también debe indentificarse porque su manejo difiere. La presencia de ideas delirantes o alucinaciones indica psicosis. La ideas delirantes y las alucinaciones deben ser distinguidas de la desorientación, el temor y la mala interpretación, que son frecuentes en aquellos con demencia. Las ideas delirantes sin paranoia pueden confundirse con desorientación, pero suelen estar fijas (p. ej., repetidas veces, un asilo es denominado una prisión) y la desorientación varía (p. ej., un asilo es denominado una prisión, un restorán y un hogar). Las alucinaciones ocurren sin estímulos sensitivos externos; las alucinaciones deben ser distinguidas de las ideas delirantes, que involucran malinterpretar los estímulos sensitivos externos (p. ej., teléfonos celulares, buscapersonas).

Tratamiento

  • Medidas en el entorno y apoyo de cuidador

  • Fármacos sólo cuando sea necesario

El manejo de los síntomas conductuales y psicológicos de la demencia es controvertido y no ha sido suficientemente estudiado. Se prefieren medidas sintomáticas; sin embargo, es común el uso de fármacos.

Medidas ambientales

El entorno debe ser tan seguro y flexible como para adaptarse a las conductas que no seas peligrosas. Los signos para ayudar a los pacientes a encontrar su camino; las puertas equipadas con trabas o alarmas pueden ayudar con la seguridad de aquellos que vagan. Los horarios de sueño flexibles y la organización de las camas pueden ayudar a los pacientes con problemas de sueño. Por lo general, las medidas utilizadas para tratar la demencia también ayudan a minimizar los síntomas conductuales:

  • Brindar pistas sobre el tiempo y el lugar

  • Explicar el cuidado antes de administrarlo

  • Estimular la actividad física (ver Medidas ambientales)

Cuando una institución no puede aportar un entorno apropiado para un paciente particular, puede ser preferible trasladarlo a otra institución antes de los tratamientos farmacológicos.

Apoyo para los cuidadores

Aprender cómo la demencia conduce a los síntomas conductuales y psicológicos y cómo responder a la conducta perturbadora puede ayudar a los miembros de la familia y otros cuidadores a aportar los cuidados y a afrontar mejor al paciente.

Aprender cómo manejar el estrés, que puede ser considerable, es esencial. Los cuidadores estresados deben ser derivados a los servicios de apoyo (p. ej., trabajadores sociales, grupos de apoyo a cuidadores, auxiliares de salud domésticos) y se les debe contar cómo obtener cuidados de respiro cuando se encuentren disponibles.

Los miembros de la familia que son cuidadores deben ser controlados para detectar la presencia de depresión, que ocurre en casi 50% de ellos. La depresión en los cuidadores debe ser tratada rápidamente.

Fármacos

Los fármacos que mejoran la cognición también pueden ayudar a manejar los síntomas conductuales y psicológicos en los pacientes con demencia. Sin embargo, los fármacos dirigidos fundamentalmente a la conducta se utilizan sólo cuando otros abordajes son ineficaces y cuando los fármacos son esenciales para la seguridad. La necesidad de un tratamiento continuo debe ser evaluada por lo menos 1 vez por mes. Los fármacos deben ser seleccionados para dirigirlos a las conductas más intolerables. Deben prescribirse antidepresivos, de preferencia ISRS, sólo en los pacientes con signos de depresión.

Los antipsicóticos se utilizan a menudo aunque su eficacia se ha demostrado sólo en pacientes psicóticos (ver Esquizofrenia : Tratamiento). Es poco probable que otrospacientes que no tienen una psicosis se beneficien y es posible que experimenten efectos adversos, sobre todo síntomas extrapiramidales. Pueden aparecer una discinesia tardía o una distonía tardía; estos trastornos a menudo no se resuelven cuando la dosis se reduce o cuando se interrumpe el fármaco.

La elección del antipsicótico depende de la toxicidad relativa. Entre los antipsicóticos convencionales, el haloperidol es relativamente no sedante y tiene efectos anticolinérgicos menos potentes, pero es más probable que produzca síntomas extrapiramidales; es menos probable que la tioridazina y el tiotixeno produzcan síntomas extrapiramidales, pero son más sedantes y tienen más efectos anticolinérgicos que el haloperidol. Los antipsicóticos de segunda generación (atípicos) (p. ej., aripiprazol, olanzapina, quetiapina, risperidona) son mínimamente anticolinérgicos y producen menos efectos extrapiramidales que los antipsicóticos convencionales. Sin embargo, estos fármacos, utilizados durante períodos extensos, pueden asociarse con un riesgo elevado de hiperglucemia y con mortalidad por todas las causas. También pueden aumentar el riesgo de accidente cerebrovascular en pacientes ancianos que tienen psicosis relacionada con la demencia.

Cuando se utilizan antipsicóticos, deben administrarse en una dosis baja (p. ej., olanzapina 2,5 a 15 mg VO 1 vez al día; risperidona 0,5 a 3 mg VO cada 12 h; haloperidol 0,5 a 1,0 mg VO, IV o IM dos veces al día o según necesidad) y durante un corto período.

Los anticonvulsivos, particularmente el valproato, pueden ser útiles para controlar las crisis de conducta impulsiva.

Los sedantes (p. ej., una benzodiazepina de acción corta como lorazepam 0,5 mg VO cada 12 h según necesidad) a veces se utilizan a corto plazo para aliviar la ansiedad relacionada con los acontecimientos, pero este tratamiento no se recomienda a largo plazo.

Conceptos clave

  • Aquello que contribuye a la conducta perturbadora es subjetivo y variable, aunque las alteraciones de conducta representan la razón primaria de hasta el 50% de los ingresos en los asilos.

  • La conducta a menudo se deteriora cuando los pacientes se mueven de su entorno familiar familiar.

  • Los trastornos de la conducta pueden ser desencadenados por un problema físico que el paciente no puede comunicar.

  • Categorizar las alteraciones de las conductas mediante el Inventario de agitación de Cohen-Mansfield.

  • Reconocer los signos de depresión como un cambio brusco en la cognición, una disminución del apetito, el deterioro del estado de ánimo, un cambio en el patrón de sueño (a menudo, hipersomnolencia), el aislamiento, la disminución de los niveles de actividad, crisis de llanto, hablar de la muerte o de morir y el desarrollo súbito de irritabilidad o psicosis.

  • Tratar mediante medidas ambientales, evitar los fármacos cuando sea posible.