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Tratamiento del dolor

Por John Markman, MD, Associate Professor, Department of Neurosurgery and Neurology , University of Rochester School of Medicine and Dentistry ; Sri Kamesh Narasimhan, PhD, Assistant Professor, Sciences, University of Rochester

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para pacientes

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Los analgésicos opiáceos y no opiáceos son los fármacos principales utilizados para tratar el dolor. Los antidepresivos, los anticonvulsivos y otros agentes activos sobre el SNC también pueden utilizarse para el dolor crónico y neuropático y como terapia de primera línea para algunos trastornos. La infusión central, la estimulación nerviosa, los tratamientos con inyecciones y el bloqueo nervioso pueden ayudar en ciertos pacientes escogidos. Las intervenciones cognitivoconductuales (p. ej., cambios en las relaciones en el hogar, uso sistemático de técnicas de relajación, hipnosis o biorretroalimentación, ejercicio graduado) pueden reducir el dolor y la discapacidad asociada con éste y ayudar al paciente a modificar su comportamiento frente al dolor.

Analgésicos no opiáceos

El paracetamol y los AINE a menudo son eficaces para el dolor leve a moderado ( ver Agentes no opiáceos). De estos, sólo el ketorolac y el diclofenac pueden administrarse por vía parenteral. Los analgésicos no opiáceos no producen dependencia física ni tolerancia.

Agentes no opiáceos

Clase

Fármaco

Rango habitual de dosis*

Indoles

Diclofenaco

50–100 mg, seguido por 50 mg cada 8 h

75 mg cada 12 hs IV o IM

Etodolaco

200–400 mg cada 6–8 h

Indometacino

25–50 mg cada 6–8 h

Sulindaco

150–200 mg cada 12 h

Tolmetina

200–400 mg cada 6–8 h

Naftilalcanona

Nabumetona

1000–2000 mg cada 24 h

Oxicam

Piroxicam

20–40 mg cada 24 h

Derivado del paracetamol

Paracetamol

650–1000 mg cada 6–8 h

Ácidos propiónicos

Fenoprofeno

200–600 mg cada 6 h

Flurbiprofeno

50–200 mg cada 12 h

Ibuprofeno

400 mg cada 4 h a 800 mg cada 6 h

Ketoprofeno

25–50 mg cada 6–8 h

Naproxeno

250–500 mg cada 12 h

Naproxeno sódico

275–550 mg cada 12 h

Oxaprozina

600–1.200 mg cada 24 h

Salicilatos

Aspirina

650–1.000 mg cada 4–6 h

Trisalicilato de colina Mg

870 mg cada 12 h

Diflunisal

250–500 mg cada 8–12 h

Salsalato

750–2.000 mg cada 12 h

Fenamatos

Meclofenamato

50–100 mg cada 6–8 h

Ácido mefenámico

250 mg cada 6 h

Pirazoles

Fenilbutazona

100 mg cada 6–8 h hasta 7 días

Pirrolo-pirrolo derivados

Ketorolaco

15–30 mg IV o IM cada 6 h o 20, seguidos por 10 mg cada 4–6 h durante un máximo de 5 días

Inhibidor selectivo de la COX-2

Celecoxib

100–200 mg cada 12 h

*La vía es oral, excepto para el ketorolac y el diclofenac, que pueden ser administrados por vía parenteral.

El paracetamol no tiene ningún efecto antiinflamatorio o antiplaquetario y no produce irritación gástrica.

Los AINE incluyen los inhibidores no selectivos de la COX (COX-1 y COX-2) y los inhibidores selectivos de la COX-2 (coxibs); todos son analgésicos eficaces. La aspirina es el menos costoso, pero tiene efectos antiplaquetarios prolongados. Los coxibs tienen un riesgo menor de formación de úlceras y molestias digestivas. Sin embargo, cuando se utiliza un coxib con aspirina en baja dosis, puede no tener ningún beneficio gastrointestinal sobre los otros AINE.

Algunos estudios sugieren que la inhibición de la COX-2, que ocurre tanto con inhibidores no selectivos de la COX como con coxibs, tiene un efecto protrombótico y puede aumentar el riesgo de IAM, accidente cerebrovascular y claudicación. Este efecto parece estar relacionado con el fármaco, así como con la dosis y la duración. Aunque existen ciertas pruebas de que el riesgo es muy bajo con algunos de los inhibidores no selectivos de la COX (p. ej., ibuprofeno, naproxeno) y coxibs (celecoxib) y si bien los datos todavía son limitados, es prudente considerar el potencial de efectos protrombóticos como un riesgo de todo tratamiento con AINE, lo que sugiere que todos los AINE deben usarse con precaución en pacientes con ateroesclerosis clínicamente importante o múltiples factores de riesgo cardiovascular.

Si un AINE se va a usar sólo por poco tiempo, son poco probables los efectos adversos significativos, independientemente del fármaco empleado. Algunos médicos utilizan un coxib primero, siempre que sea probable que el tratamiento sea prolongado (p. ej., meses), porque el riesgo de efectos adversos gastrointestinales es menor. Otros limitan el uso de coxibs a pacientes predispuestos a efectos adversos gastrointestinales (p. ej., los ancianos, los pacientes que reciben corticoides, aquellos con antecedentes de enfermedad ulcerosa péptica o molestias gastrointestinales debido a otros AINE) y aquellos que no están funcionando bien con AINE no selectivos o que tienen antecedentes de intolerancia a ellos.

Todos los AINE deben ser utilizados con precaución en pacientes con insuficiencia renal; los coxibs no dejan indemne el riñón.

Si las dosis recomendadas iniciales brindan una analgesia insuficiente, se administra una dosis mayor hasta llegar a la dosis máxima segura convencional. Cuando la analgesia sigue siendo insuficiente, debe suspenderse el fármaco. Cuando no es intenso el dolor, pueden intentarse otros AINE, porque la respuesta varía de un fármaco a otro. Durante el tratamiento prolongado con AINE, puede ser prudente controlar la presencia de sangre oculta en materia fecal y los cambios en el hemograma, los electrolitos y la función hepática y renal.

Los AINE tópicos pueden ser aplicados directamente en la región dolorosa para los trastornos tales como la artrosis y torceduras, esguinces y contusiones menores. Se ha demostrado que una solución al 1,5% de diclofenac trata eficazmente el dolor y la función articular limitada causados por la artrosis de las rodillas; la dosis es de 40 gotas (1,2 mL) que se aplican cuatro veces al día en la rodilla afectada. Otras formulaciones tópicas de diclofenac que pueden ser útiles para el alivio del dolor local incluyen un parche (que se aplica dos veces al día sobre la zona afectada) o un gel al 1% (2 g cuatro veces al día para las extremidades superiores o 4 g cuatro veces al día para las extremidades inferiores).

Analgésicos opiáceos

"Opiáceo" es un término genérico para designar las sustancias de origen natural o sintético que se unen a los receptores específicos para los opiáceos en el SNC y producen una acción agonista. Los opiáceos son también llamados narcóticos—un término originalmente usado para referirse a cualquier sustancia psicoactiva que induce el sueño. Los opiáceos tienen tanto efectos analgésicos como inductores del sueño, pero los dos efectos son distintos entre sí.

Asimismo, algunos de los opiáceos utilizados para la analgesia tienen acciones agonistas y antagonistas. El potencial de abuso entre aquellos que tienen antecedentes conocidos de abuso o de adicción puede ser menor con los agonistas-antagonistas que con los agonistas puros, pero los fármacos agonistas-antagonistas tienen un efecto techo para la analgesia e inducen un síndrome de abstinencia en los pacientes que ya han sido físicamente dependientes de opiáceos.

En general, el dolor agudo se trata mejor con agentes agonistas puros de acción corta y el dolor crónico, cuando se trata con opiáceos, debe tratarse con aquellos de acción prolongada opiáceos (ver Analgésicos opiáceos y Dosis equianalgésicas de analgésicos opiáceos*). Debido a las dosis más altas en muchas formulaciones de acción prolongada, estos fármacos tienen un mayor riesgo de efectos adversos graves (p. ej., la muerte por depresión respiratoria) en los pacientes que no han recibido opiáceos.

Analgésicos opiáceos

Fármaco

Dosis en el adulto*

Dosis pediátrica

Comentarios

Agonistas de los opiáceos con productos combinados para el dolor moderado

Codeína

Oral: 30–60 mg cada 4 h

0,5–1 mg/kg

Hidrocodona

Oral: 5–10 mg cada 4–6 h

0,135 mg/kg

Similar a la codeína

Agonistas de los opiáceos para el dolor moderado a grave

Fentanilo

Transdérmico: 12 o 25 mcg/h cada 3 días

Transmucoso: 100–200 mcg cada 2–4 h

Intranasal: 100–200 mcg cada 2–4 h

Transmucoso: 5–15 mcg/kg

Puede desencadenar menos liberación de histamina y, por lo tanto, producir menos hipotensión que otros opiáceos

Parche transdérmico de 12 mcg/h útil para pacientes que no han recibido opiáceos; otras dosis se usan sólo en pacientes que han sido estabilizados con opiáceos

La analgesia complementaria es necesaria al principio porque la analgesia pico no ocurre hasta 18–24 h después de la aplicación

Las formas transmucosas de acción breve utilizadas para el dolor de aparición brusca en adultos y para la sedación consciente en los niños

Hidromorfona

Oral: 2–4 mg cada 4–6 h

Parenteral: 0,5–1 mg cada 4–6 h

Liberación extendida: 8-32 mg cada 24 h

Vida media corta

Rectal: 3 mg cada 6–8 h

Forma rectal utilizada al acostarse

Levorfanol

Oral: 2 mg cada 6–8 h

Parenteral: 2 mg cada 6–8 h

Vida media larga

Meperidina

Oral: 50–300 mg cada 4 h

Parenteral: 50–150 mg cada 4 h

1,1–1,75 mg/kg

No es el preferido porque su metabolito activo (normeperidina) produce disforia y excitación del SNC (p. ej., mioclonía, temblores, convulsiones) y se acumula durante días después de iniciar la dosis, sobre todo en pacientes con insuficiencia renal

Metadona

Oral: 2,5–10 mg cada 6–8 h

Parenteral: 2,5–5 mg cada 6–8 h

Utilizado para el tratamiento de la abstinencia de heroína, el tratamiento y mantenimiento prolongado de la adicción a opiáceos y la analgesia del dolor crónico

Establecimiento de una dosis eficaz y segura para la analgesia complicada por su vida media larga (habitualmente, mucho más larga que la duración de la analgesia)

Requiere monitorización cuidadosa durante varios días o más, después de aumentar la cantidad o la frecuencia de la dosis, porque puede ocurrir una toxicidad grave cuando la concentración plasmática se eleva hasta el estado de equilibrio

Morfina

Liberación inmediata oral: 10–30 mg cada 4 h

Liberación controlada oral: 15 mg cada 12 h

Liberación sostenida oral: 30 mg cada 24 h

Parenteral: 5–10 mg cada 4 h

0,05–0,2 mg/kg cada 4 h

Estándar de comparación

Desencadena liberación de histamina más a menudo que otros opiáceos, produce prurito

Oxicodona

Oral: 5–10 mg cada 4 h

Liberación controlada oral: 10–20 mg cada 12 h

También en combinación con productos que contienen paracetamol o aspirina

Oximorfona

Oral: 5 mg cada 4 h

Liberación controlada oral: 5–10 mg cada 12 h

IM o SC: 1–1,5 mg cada 4 h

IV: 0,5 mg cada 4 h

Rectal: 5 mg cada 4–6 h

Puede desencadenar menos liberación de histamina que otros opiáceos

Agonistas-antagonistas de opiáceos§

Buprenorfina

IV o IM: 0,3 mg cada 6 h

Sublingual: 2 mg cada 12 h

Parche transdérmico: 5-20 mcg/h aplicados una vez/semana (en la Unión Europea, las dosis pueden exceder 20 mcg/h)

Se utiliza sólo en pacientes > 13 años (igual que la dosis del adulto)

Efectos psicotomiméticos (p. ej., delirio) menos sobresalientes que aquellos de otros agonistas-antagonistas, pero otros efectos similares

Depresión respiratoria que puede no ser completamente reversible con naloxona

La buprenorfina sublingual es utilizada ocasionalmente para el dolor crónico; puede ser utilizada para la terapia con agonistas de la adicción a opiáceos

Butorfanol

IV: 1 (0,5–2) mg cada 3–4 h

IM: 2 (1–4) mg cada 3–4 h

Nasal: 1 mg (1 aerosol), repetido en 1 h según las necesidades

No se recomienda

Secuencia de 2 dosis nasales repetidas cada 3–4 si fuera necesario

Nalbufina

Parenteral: 10 mg cada 3–6 h

No se recomienda

Los efectos psicotomiméticos son menos sobresalientes que aquellos de la pentazocina, pero más sobresalientes que los de la morfina

Pentazocina

Oral: 50–100 mg cada 3–4 h

Parenteral: 30 mg cada 3–4 h (sin exceder de 360 mg/día)

No se recomienda

Utilidad limitada por el efecto cielorraso, pero la analgesia es mayor por su potencial de abstinencia de opiáceos en pacientes con dependencia física de los agonistas de los opiáceos y por el riesgo de efectos psicotomiméticos, especialmente en los pacientes con un dolor agudo sin dependencia física ni tolerancia

Disponible en comprimidos combinados con naloxona, aspirina o paracetamol

Puede provocar confusión y ansiedad, especialmente en los ancianos

*Las dosis de inicio son para los pacientes vírgenes de opiáceos. Los pacientes con tolerancia a opiáceos o con dolor intenso pueden requerir dosis mayores.

No todos los fármacos son apropiados para la analgesia en los niños.

Estos agonistas de los opiáceos pueden combinarse en un comprimido con paracetamol, aspirina o ibuprofeno.

§Los agonistas-antagonistas de los opiáceos no suelen ser utilizados para el dolor crónico y pocas veces son agentes de elección en los ancianos.

Los analgésicos opiáceos son útiles para manejar el dolor agudo y crónico. A veces son subutilizados en los pacientes con dolor agudo grave o con dolor y un trastorno de los terminales como el cáncer, lo que resulta en dolor y sufrimiento innecesarios. Las razones para el subtratamiento incluyen

  • La subestimación de la dosis efectiva

  • La sobreestimación del riesgo de efectos adversos

En general, los opiáceos no deben ser denegados en el tratamiento del dolor agudo y grave; sin embargo, el tratamiento simultáneo del trastorno que causa el dolor por lo general limita la duración del dolor grave y la necesidad de opiáceos a unos pocos días o menos. Además, los opiáceos generalmente no deben ser denegados en el tratamiento del dolor por cáncer; en estos casos, los efectos adversos pueden prevenirse o controlarse, y la adicción es una preocupación menor.

En los pacientes con dolor crónico no oncológico, se debe intentar primero la terapia sin opiáceos (ver Dolor crónico : Tratamiento). Los opiáceos deben utilizarse cuando el beneficio de la reducción del dolor supera el riesgo de efectos adversos y de uso indebido de drogas. Si la terapia no opiácea no ha tenido éxito, debe considerarse la terapia con opiáceos. En tales casos, obtener el consentimiento informado puede ayudar a clarificar los objetivos, las expectativas y los riesgos del tratamiento y facilitar la educación y el asesoramiento sobre el abuso. Los pacientes que reciben tratamiento crónico (> 3 meses) con opiáceos deben evaluarse regularmente para determinar el control del dolor, los efectos adversos y los signos de abuso. Si los pacientes tienen dolor grave persistente a pesar de aumentar las dosis de opiáceos, no se adhieren a los términos de tratamiento, o si tienen deterioro de la función física o mental, el tratamiento con opiáceos debe reducirse hasta interrumpirlo.

Debe asumirse que existe dependencia física (desarrollo de síntomas de abstinencia cuando se suspende el fármaco) en todos los pacientes tratados con opiáceos durante más de algunos días. Por lo tanto, los opiáceos se deben utilizar lo más brevemente posible, y en los pacientes dependientes, la dosis debe reducirse para controlar los síntomas de abstinencia cuando los opiáceos ya no son necesarios. Los pacientes con dolor debido a un trastorno agudo y transitorio (p. ej., fracturas, quemaduras, cirugía) deben cambiar a un medicamento no opiáceo tan pronto como sea posible. La dependencia es distinta de la adicción, la cual, a pesar de que no tiene una definición universalmente aceptada, por lo general implica el uso compulsivo y la participación abrumadora con la droga que incluye el deseo, la pérdida de control sobre el uso y el uso a pesar del daño.

Dosis equianalgésicas de analgésicos opiáceos*

Fármaco

IM (mg)

Oral (mg)

Butorfanol

2

Codeína

130

200

Hidromorfona

1,5

7,5

Levorfanol

2

4

Meperidina

75

300

Metadona

10

20

Morfina

10

30

Nalbufina

10

Oxicodona

15

20

Oximorfona

1

15

Pentazocina

60

180

*Las equivalencias se basan en estudios de dosis única influidos por la experiencia clínica. La tolerancia cruzada entre los fármacos es incompleta, de modo que cuando se sustituya un fármaco por otro, la dosis equianalgésica debe reducirse en un 50%; la metadona debe reducirse en un 75–90%.

La oxicodona parenteral se encuentra disponible en Europa pero no en los Estados Unidos.

Vía de administración

Se puede utilizar casi cualquier vía.

Es preferible la vía oral o transdérmica para el uso prolongado; ambas son eficaces y proporcionan concentraciones sanguíneas estables. Las fórmulas orales y transdérmicas de liberación modificadas permiten una dosis menos frecuente, lo que resulta de particular importancia para brindar alivio durante la noche.

La vía IV proporcionan el inicio más rápido y, por lo tanto, la titulación más fácil, pero la duración de la analgesia es breve. Las fluctuaciones rápidas y grandes en las concentraciones sanguíneas (efecto bolo) pueden conducir a toxicidad con las concentraciones pico al comienzo del intervalo de dosis o más tarde hasta la aparición del dolor agudo con concentraciones menores. La infusión continua IV, a veces con dosis suplementarias controladas por el paciente, elimina este efecto pero exige una bomba costosa; este enfoque es utilizado más a menudo para el dolor posoperatorio.

La vía IM proporciona una analgesia más prolongada que la IV, pero es dolorosa y su absorción puede ser irregular; no se recomienda su uso. Puede utilizarse una infusión subcutánea continua prolongada, particularmente para el dolor oncológico.

Las formulaciones transmucosas (sublinguales) de fentanilo ya están disponibles. Las pastillas se utilizan para la sedación en niños y como tratamiento del dolor agudo en pacientes con cáncer.

Los opiáceos intrarraquídeos (p. ej., 5 a 10 mg de morfina por vía epidural o 0,5 a 1 mg por vía intratecal para el dolor agudo) pueden aportar alivio, el cual es prolongado cuando se utiliza un agente hidrófilo tal como la morfina; típicamente, se utilizan en el posoperatorio. La implantación de dispositivos de infusión puede facilitar la infusión prolongada central. Estos dispositivos también pueden utilizarse con otros agentes (p. ej., anestésicos locales, clonidina, ziconotida).

Dosis y titulación

La dosis inicial se modifica según la respuesta del paciente; se aumenta en forma incremental hasta que la analgesia sea satisfactoria o hasta que los efectos adversos limiten el tratamiento. Se controla la sedación y la frecuencia respiratoria cuando los opiáceos se administran por vía parenteral en pacientes sin antecedentes relativos en este sentido. Para los pacientes que no han recibido opiáceos, en particular, la terapia con opiáceos debe comenzar con un fármaco de acción corta porque muchos opiáceos de acción prolongada son más potentes.

Debido a la farmacocinética variable de la metadona, este medicamento se debe iniciar con una dosis baja, y la dosis no debe incrementarse más de una vez por semana.

Los ancianos son más sensibles a los opiáceos y están predispuestos a sufrir efectos adversos; de manera típica, los pacientes ancianos que nunca han recibido opiáceos necesitan dosis más bajas que aquellos más jóvenes. Los neonatos, en especial cuando son prematuros, también son sensibles a los opiáceos porque carecen de las vías metabólicas para eliminarlos.

Para el dolor moderado y transitorio, puede administrarse un opiáceo a demanda. Para el dolor grave o continuo, las dosis deben administrarse en forma regular, sin esperar que el dolor intenso se repita; las dosis suplementarias se administran según necesidad cuando se tratan los pacientes oncológicos. Las dosis para los pacientes con dolor crónico no oncológico suelen decidirse caso por caso.

Para la analgesia controlada por el paciente, se administra una dosis en bolo (en el posoperatorio, lo habitual es 1 mg de morfina cada 6 min) cuando los pacientes presionan un botón; puede administrarse o no una infusión basal (p. ej., morfina 0,5 a 1 mg/h). El médico controla la cantidad y el intervalo de los bolos. Los pacientes con exposición previa a los opiáceos o los que tienen dolor crónico necesitan una dosis de bolo y una dosis de infusión basal más altas; la dosis de infusión se ajusta mejor sobre la base de la respuesta.

Los pacientes con demencia no pueden utilizar analgesia controlada por ellos ni tampoco pueden hacerlo los niños pequeños; sin embargo, a menudo los adolescentes sípueden.

Durante el tratamiento prolongado, la dosis efectiva de los opiáceos puede mantenerse constante durante períodos prolongados. Algunos pacientes necesitan un aumento intermitente de la dosis, en general cuando existen cambios físicos que sugieren un aumento del dolor (p. ej., neoplasia progresiva). El miedo a la tolerancia no debe inhibir el uso agresivo y temprano apropiado de un opiáceo. Cuando una dosis que antes era adecuada se vuelve insuficiente, esa dosis debe ser aumentada por lo general en un 30 a 100% para controlar el dolor.

Los analgésicos no opiáceos (p. ej., paracetamol, AINE) a menudo se administran en forma simultánea. Los productos que contienen ambos fármacos son convenientes, pero el no opiáceo puede limitar la titulación ascendente de la dosis del opiáceo.

Efectos adversos

En los pacientes que nunca han recibido opiáceos, los efectos adversos frecuentes al inicio del tratamiento incluyen

  • Sedación y obnubilación mental

  • Náuseas y vómitos

  • Prurito

  • Depresión respiratoria (rara cuando las dosis son apropiadas)

Como las concentraciones plasmáticas en estado de equilibrio no se alcanzan hasta que hayan transcurrido 4 a 5 vidas medias, los fármacos con una vida media larga (en particular, levorfanol y metadona) corren el riesgo de producir toxicidad tardía a medida que aumentan las concentraciones plasmáticas. Los opiáceos de liberación modificada habitualmente tardan varios días para alcanzar concentraciones en estado de equilibrio.

En los ancianos, los opiáceos tienden a producir más efectos adversos (comúnmente, estreñimiento y sedación u obnubilación mental). Las caídas son un riesgo particular en los ancianos. Los opiáceos pueden provocar retención urinaria en los hombres con hiperplasia prostática benigna.

Aunque la tolerancia a la sedación inducida por los opiáceos, la obnulación mental y las náuseas suelen desarrollarse en días, la tolerancia a el estreñimiento inducido por opiáceos y la retención urinaria suelen ocurrir mucho más lentamente. Cualquier efecto adverso puede ser persistente en algunos pacientes; es particularmente probable que persista el estreñimiento.

Los opiáceos deben ser utilizados con precaución en pacientes con algunos trastornos:

  • Trastornos hepáticos, porque el metabolismo del fármaco está retardado, en particular con los preparados de liberación modificados

  • EPOC, debido al riesgo de depresión respiratoria

  • Algunos trastornos neurológicos, como la demencia y la encefalopatía, debido al riesgo de delirio

  • La insuficiencia renal grave, porque los metabolitos pueden acumularse y producir problemas; la acumulación es menos probable con fentanilo y metadona

El estreñimiento es frecuente en los pacientes que reciben opiáceos durante un período superior a unos cuantos días. Para su prevención en los pacientes predispuestos (p. ej., los ancianos), debe incrementarse el contenido de fibras y líquidos de la dieta y administrarse un laxante estimulante (p. ej., senna—ver Estreñimiento : Tipos de laxantes). La persistencia del estreñimiento puede tratarse con citrato de magnesio 90 mL VO cada 2 a 3 días, lactulosa 15 mL VO 2 veces al día o polvo de propiletilenglicol (la dosis se ajusta según necesidad). Algunos pacientes necesitan enemas regulares. Si los pacientes que reciben cuidados paliativos tienen estreñimiento refractario a líquidos, fibra y laxantes, la metilnaltrexona 8 a 12 mg SC cada dos días puede ayudar al antagonizar los receptores de los opiáceos sólo en el intestino.

Los pacientes no deben conducir y deben tomar precauciones para evitar caídas y otros accidentes durante un período de tiempo después de la iniciación de los opiáceos y después de un aumento de la dosis. Los pacientes y sus familiares deben ser instruidos para ponerse en contacto con el médico si los pacientes experimentan sedación. Cuando la sedación deteriora la calidad de vida, pueden administrarse algunos agentes estimulantes en forma intermitente (p. ej., antes de recoger a un familiar u otro evento que requiera un estado de alerta) o, en algunos pacientes, en forma regular. Los fármacos que pueden ser eficaces son el metilfenidato (inicialmente, 5 a 10 mg vo 2 veces al día), dextroanfetamina (al inicio, 2,5 a 10 mg VO 2 veces al día) o modafinilo (al inicio, 100 a 200 mg VO 1 vez al día). Estos fármacos se administran habitualmente por la mañana y según sea necesario más tarde. La dosis máxima de metilfenidato rara vez excede los 60 mg/día. En algunos pacientes, las bebidas que contienen cafeína brindan una estimulación suficiente. Los estimulantes también pueden potenciar la analgesia.

Las náuseas pueden tratarse con hidroxizina 25 a 50 mg VO cada 6 h, metoclopramida 10 a 20 mg VO cada 6 h o un antiemético fenotiazínico (p. ej., proclorperazina 10 mg VO o 25 mg por vía rectal cada 6 h).

El prurito es causado por la liberación de histamina y puede ser aliviado por un antihistamínico (p. ej., difenhidramina, 25 a 50 mg VO o IV).

La depresión respiratoria es rara con las dosis habituales y con el uso prolongado. Si ocurre de forma aguda, puede ser necesaria la asistencia ventilatoria hasta que el efecto de los opiáceos pueda revertirse con un antagonista oopiáceo. El uso a largo plazo de los opiáceos puede conducir a trastornos respiratorios relacionados con el sueño, que incluyen la apnea obstructiva del sueño y, con menor frecuencia, la apnea central del sueño, la respiración irregular y los períodos de hipoventilación sostenida.

Para la retención urinaria, el método de doble micción o el uso del método de Credé durante la evacuación puede ayudar; algunos pacientes se benefician con el agregado de un bloqueante α-adrenérgico como tamsulosina 0,4 mg VO 1 vez al día (dosis incial).

Los opiáceos pueden producir efectos neuroendocrinos, típicamente hipogonadismo reversible. Los síntomas pueden incluir fatiga, pérdida de libido, infertilidad debido a bajos niveles de hormonas sexuales y, en mujeres, amenorrea.

Algunos medicamentos tienen riesgos únicos. Por ejemplo, las preparaciones de acción rápida de fentanilo (p. ej., pastillas, tableta oral efervescente, aerosol intranasal) tienen un alto riesgo de efectos adversos relacionados con la dosis en pacientes que no han recibido opiáceos y tienen dolor crónico no oncológico, como la migraña; estos medicamentos no deben iniciarse hasta que los pacientes requieran una dosis de morfina de 24 h con una potencia analgésica igual a 60 mg de morfina oral. No debe usarse la metadona en pacientes con riesgo de prolongación del intervalo QT.

Uso indebido, desviación y abuso de los opiáceos

Los opiáceos son actualmente la primera causa de muerte accidental y sobredosis fatal de drogas en los Estados Unidos. El riesgo de una sobredosis fatal aumenta significativamente cuando los analgésicos opiáceos se utilizan con benzodiazepinas. Además, las tasas de mal uso, desvío y abuso (conductas aberrantes de consumo de drogas—ver Opiáceos) están aumentando.

El mal uso de los opiáceos puede ser intencional o no intencional. Se incluye cualquier uso que contradice los consejos médicos o se desvía de lo que se prescribe.

El desvío implica vender o entregar un medicamento prescrito para otros.

El abuso se refiere al uso recreativo o no terapéutico (p. ej., euforia, otros efectos psicotrópicos).

La adicción, normalmente caracterizada por deterioro del control y deseo, se refiere al uso compulsivo a pesar del daño y las consecuencias negativas.

Al considerar la prescripción de la terapia con opiáceos, sobre todo la terapia crónica, los médicos deben evaluar a los pacientes con el fin de detectar los factores de riesgo para el abuso y el desvío, y aconsejarlos en contra del uso indebido intencional y accidental. Los factores de riesgo incluyen

  • Antecedentes personales de abuso de alcohol o drogas

  • Antecedentes familiares de abuso de alcohol o drogas

  • Trastornos psiquiátricos mayores (actuales o pasados)

En presencia de factores de riesgo, el tratamiento puede todavía ser apropiado; sin embargo, los médicos deben utilizar medidas más estrictas para prevenir el abuso y la adicción. Las medidas incluyen la prescripción de sólo pequeñas cantidades (lo que requiere visitas frecuentes para recambios), el examen de detección de drogas en orina para monitorizar la adherencia al tratamiento (es decir, para confirmar que los pacientes están tomando las drogas y no las desvían), ningún recambio para las recetas "perdidas" y el uso de formulaciones de opiáceos resistentes a las manipulaciones que se han desarrollado para impedir el abuso por la masticación o por trituración y la inyección de preparaciones orales. Los médicos pueden tener que remitir a los pacientes problemáticos a un especialista en dolor o un especialista en medicina de la adicción con experiencia en el manejo del dolor.

Para evitar el mal uso de su droga por otros, los pacientes deben mantener los opiáceos en un lugar seguro y desechar cualquier medicamento sin usar mediante su devolución a la farmacia. Todos los pacientes deben ser aconsejados sobre los riesgos de la combinación de opiáceos con alcohol y ansiolíticos y el auto-ajuste de la dosificación.

Antagonistas de los opiáceos

Los antagonistas de los opiáceos son sustancias similares a los opiáceos que se unen a sus receptores pero producen poca o ninguna actividad agonista. Se utilizan principalmente para revertir los síntomas de la sobredosis de opiáceos, en especial, la depresión respiratoria.

La naloxona actúa en < 1 min cuando se administra IV y ligeramente menos rápido cuando se administra IM. También puede darse por vía sublingual o endotraqueal. La duración de su acción es de unos 60 a 120 min. Sin embargo, la depresión respiratoria inducida por opiáceos suele durar más que la duración del antagonismo; por lo tanto, son necesarias dosis repetidas de naloxona y una monitorización cuidadosa. La dosificación para la sobredosis aguda de opiáceos es de 0,4 mg IV cada 2 a 3 min a demanda. Para los pacientes que reciben terapia prolongada con opiáceos, debe utilizarse naloxona sólo para revertir la depresión respiratoria y administrarse con mayor precaución para evitar la precipitación de dolor por abstinencia o recurrente. Un régimen razonable sería 1 mL de una solución diluida (0,4 mg en solución salina 10 mL) IV cada 1 a 2 min, titulado para adecuarse a una respiración insuficiente (no al estado alerta).

El nalmefeno es similar a la naloxona, pero su acción dura unas 4 a 8 horas. El nalmefeno se utiliza de forma ocasional para asegurar una reversión prolongada de los opiáceos.

La naltrexona, un antagonista de los opiáceos con biodisponibilidad oral, se administra como terapia auxiliar en la adición a opiáceos y alcohol. Su acción es prolongada y generalmente es bien tolerado.

Agentes analgésicos auxiliares

Muchos fármacos se utilizan como analgésicos coadyuvantes, incluidos los anticonvulsivos (p. ej., gabapentina, pregabalina), los antidepresivos (p. ej., tricíclicos, duloxetina, venlafaxina, bupropión) y muchos otros (ver Agentes para el dolor neuropático). Estos fármacos tienen muchos usos, principalmente para aliviar el dolor con un componente neuropático.

La gabapentina es el agente más utilizado para estos fines. Para una analgesia eficaz, la dosis debe generalmente ser> 600 mg tres veces al día, y muchos pacientes necesitarán una dosis más alta.

La pregabalina es similar a la gabapentina pero tiene farmacocinéticas más estables; algunos pacientes que no responden bien a la gabapentina responden a la pregabalina y viceversa.

La duloxetina es un inhibidor de la recaptación con un mecanismo mixto (serotonina y noradrenalina) que parece ser eficaz para el dolor neuropático diabético, la fibromialgia, el dolor lumbar crónico y la neuropatía inducida por la quimioterapia.

Agentes para el dolor neuropático

Clase/Fármaco

Dosis*

Comentarios

Anticonvulsivos

Carbamacepina

200–400 mg 2 veces al día

Controlar los leucocitos cuando se inicia el tratamiento

Tratamiento de primera línea para la neuralgia del trigémino

Gabapentina

300 mg 2 veces al día–1.200 mg 3 veces al día

Agente preferido en esta clase; la dosis de inicio suele ser 300 mg 1 vez al día

Fenitoína

300 mg 1 vez al día

Datos limitados; agente de segunda línea

Pregabalina

75–300 mg 2 veces al día

El mecanismo es similar al de la gabapentina pero la farmacocinética es más estable

Valproato

250–500 mg 2 veces al día

Datos limitados, pero gran apoyo para el tratamiento de la cefalea

Antidepresivos

Amitriptilina

10–25 mg al acostarse

Puede aumentarse la dosis a 75–150 mg en 1–2 semanas, sobre todo cuando se presenta una depresión importante; es posible que no se requieran altas dosis

No se recomienda para los ancianos o los pacientes con un trastorno cardíaco porque tiene fuertes efectos anticolinérgicos

Desipramina

10–25 mg al acostarse

Mejor tolerada que la amitriptilina

Puede aumentarse la dosis hasta 150 mg o, a veces, mayor

Duloxetina

30 mg 2 veces al día

Mejor tolerada que los antidepresivos tricíclicos

Agonistas α2-adrenérgicos centrales

Clonidina

0,1 mg 1 vez al día

También puede ser utilizada por vía transdérmica o intratecal

Tizanidina

2–20 mg 2 veces al día

Es menos probable que produzca hipotensión que la clonidina

Corticoides

Dexametasona

0,5–4 mg 4 veces al día

Utilizada sólo para el dolor con un componente inflamatorio

Prednisona

5–60 mg 1 vez al día

Utilizada sólo para el dolor con un componente inflamatorio

Antagonistas de los receptores de NMDA

Memantina

10–30 mg 1 vez al día

Evidencia limitada de eficacia

Dextrometorfano

30–120 mg 4 veces al día

Habitualmente, considerado de segunda línea

Bloqueantes orales de los canales de Na

Mexiletina

150 mg 1 vez al día a 300 mg cada 8 h

Se usa sólo para el dolor neuropático

Para pacientes con una cardiopatía importante, debe considerarse la evaluación cardíaca antes de comenzar con el fármaco

Tópicos

Capsaicina 0,025–0,075%

3 veces al día

Cierta evidencia de eficacia en el dolor neuropático y la artritis

EMLA

Tres veces al día, bajo vendaje oclusivo si fuera posible

Habitualmente, considerado para un ensayo si un parche de lidocaína es ineficaz; costoso

Lidocaína 5%

Diario

Disponible como parche

Otros

Baclofeno

20–60 mg 2 veces al día

Puede actuar a través del receptor de GABAB

Útil para la neuralgia del trigémino; utilizado en otros tipos de dolor neuropático

Pamidronato

60–90 mg/mes

Evidencia de eficacia en el síndrome de dolor regional complejo

*Todos son por vía oral si no se indica lo contrario.

Los anticonvulsivos más nuevos tienen menos efectos adversos.

EMLA = mezcla eutéctica de anestésicos locales; GABA =ácido γ-aminobutírico; NMDA =N-metil-d-aspartato.

Los agentes tópicos también se emplean con profusión. La crema de capsaicina, los AINE tópicos y otras cremas compuestas (p. ej., anestésicos locales) y el parche de lidocaína al 5% acarrean un riesgo pequeño de efectos adversos; debe ser considerada su aplicación para muchos tipos de dolor.

Bloqueo nervioso

La interrupción de la transmisión nerviosa en las vías para el dolor periféricas o centrales por la acción de los fármacos o métodos físicos proporciona un alivio a corto y, en ocasiones, a largo plazo. Poca veces se utiliza la neuroablación (destrucción de la vía); habitualmente, se reserva para los pacientes con un trastorno avanzado y una expectativa de vida corta.

Los agentes analgésicos locales (p. ej., lidocaína) pueden administrarse por vía IV, intratecal, intrapleural, transdérmica, SC o epidural. La analgesia epidural que utiliza anestésicos locales u opiopides es particularmente útil para algunos tipos de dolor posoperatorio. En ocasiones, la administración prolongada de agentes epidurales se utiliza en pacientes con dolor localizado y una expectativa de vida corta. En general, para la infusión central a largo plazo se prefiere una vía intratecal mediante la implantación de una bomba.

La neuroablación implica la interrupción quirúrgica de una vía nociceptiva o su lesión mediante el uso de energía de radiofrecuencia. El procedimiento se utiliza principalmente para el dolor por cáncer. El dolor somático responde más que el visceral. La neuroablación de la vía espinotalámica (cordotomía) se utiliza a menudo; proporciona alivio durante varios años, aunque se desarrollan parestesias y disestesias. La neuroablación de las raíces dorsales (rizotomía) se aplica cuando es posible identificar un dermatoma específico.

Neuromodulación

La estimulación de los tejidos nerviosos puede disminuir el dolor, presumiblemente al activar vías moduladores endógenas de esta sensación. El método no invasivo más utilizado es la estimulación nerviosa eléctrica transcutánea, que aplica una pequeña corriente en la piel. La evidencia apoya el tratamiento de ciertos tipos de dolor neuropático (p. ej., dolor crónico en las piernas después de la cirugía de columna) mediante el uso de un electrodo colocado por vía epidural para estimular la médula espinal. Además, pueden implantarse electrodos a lo largo de los nervios periféricos y los ganglios en pacientes con ciertos síndromes de cefalea o neuralgia crónica. También se ha utilizado la estimulación de las estructuras encefálicas (estimulación cerebral profunda, estimulación de la corteza motora), pero son escasos los indicios de beneficios obtenidos.

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