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UVEÍTIS INFECCIOSA

Por Emmett T. Cunningham, Jr., MD, PhD, MPH, Professor of Ophthalmology;Director, Stanford University;The Uveitis Service, California Pacific Medical Center and Clinic

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Diversas enfermedades infecciosas pueden causar uveítis (ver Causas infecciosas de uveítis). Las más comúnes son el virus herpes simple, el virus varicela-zóster, la infección por CMV y la toxoplasmosis. Los diferentes microorganismos afectan diferentes partes del tracto uveal.

Causas infecciosas de uveítis

Frecuencia

Virus o infecciones

Más frecuente

Citomegalovirus*

Virus herpes simple

Pneumocystis jirovecii*

Toxoplasmosis

Virus varicela-zóster

Menos frecuente

Bartonelosis

Histoplasmosis

Enfermedad de Lyme

Sífilis

Toxocariasis

Tuberculosis

Rara

Aspergillus

Candida

Coccidioidomicosis

Cryptococcus

Cisticercosis

Lepra

Leptospirosis

Oncocercosis

Tropheryma whippelii

*Particularmente en pacientes con sida

Herpesvirus

El virus herpes simple (Ver también Infección por el virus herpes simple (HSV)) causa una uveítis anterior. El virus varicela-zóster lo hace con menos frecuencia, aunque la prevalencia de uveítis asociada con zóster aumenta con la edad. Los síntomas incluyen dolor ocular, fotofobia y deterioro de la visión. Los signos incluyen enrojecimiento, inyección conjuntival e inflamación de la cámara anterior (células y turbidez), a menudo asociadas con inflamación corneana (queratitis), hipoestesia corneana, hipertensión ocular aguda y atrofia del iris sectorial o en parches. La presión intraocular también puede estar elevada; la elevación puede detectarse utilizando tonometría de aplanación por ejemplo, con un tonómetro de Goldmann, un neumotonómetro, un tonómetro electrónico de indentación o, si no estuvieran disponibles, un tonómetro de Schiotz.

Por lo general, el tratamiento debe ser iniciado por un oftalmólogo e incluir un corticoide tópico y un agente cicloplegicomidriático. También puede administrarse aciclovir (400 mg VO 5 veces/día para el virus herpes simple y 800 mg VO 5 veces/día para el virus herpes zóster). Puede ser necesaria la aplicación de gotas para reducir la presión intraocular en pacientes con hipertensión ocular.

Con mucha menor frecuencia, los virus varicela-zóster y herpes simple pueden causar una forma rápidamente progresiva de retinitis llamada necrosis retiniana aguda, que en general se asocia con una vasculitis oclusiva en la retina e inflamación vítrea moderada a grave. Un tercio de los casos de necrosis retiniana aguda se hacen bilaterales y el 75% se complica con un desprendimiento de retina. La necrosis retiniana aguda también puede presentarse en pacientes con HIV/sida, aunque los pacientes inmunodeprimidos suelen tener menos inflamación del vítreo. La biopsia vítrea para cultivo y análisis mediante PCR puede ser útil para el diagnóstico de necrosis retiniana aguda. Las opciones terapéuticas incluyen aciclovir IV, ganciclovir o foscarnet IV, ganciclovir o foscarnet intravítreo y valaciclovir o valganciclovir VO.

Toxoplasmosis

La toxoplasmosis (Ver también Toxoplasmosis) es la causa más frecuente de retinitis en pacientes inmunocompetentes. La mayoría de los casos se adquieren después del nacimiento; sin embargo, también ocurren casos congénitos, especialmente en los países donde la infección es endémica. Los síntomas de moscas volantes y deterioro de la visión pueden deberse a células en el humor vítreo o cicatrices o lesiones retinianas. Puede producirse una afectación simultánea del segmento anterior que produce dolor ocular, enrojecimiento y fotofobia. Las pruebas de laboratorio deben incluir la determinación de los títulos de anticuerpo anti-Toxoplasma gondii en suero.

Se recomienda el tratamiento en pacientes con lesiones posteriores que ponen en peligro las estructuras vitales, como la papila óptica o la mácula, así como en pacientes inmunodeprimidos. Normalmente está indicado el tratamiento con múltiples fármacos, como pirimetamina, sulfamidas, clindamicina y, en casos seleccionados, corticoides sistémicos. Sin embargo, deben evitarse los corticoides sin cobertura antibiótica simultánea. Debe evitarse también el uso prolongado de los corticoides perioculares e intraoculares (p. ej., triamcinolona acetonida). Los pacientes con lesiones periféricas pequeñas que no ponen en peligro directamente las estructuras visuales vitales pueden ser controlados sin tratamiento y deben comenzar a mostrar una lenta mejoría en 1 a 2 meses.

Citomegalovirus

El CMV (Ver también Infección por citomegalovirus (CMV)) es la causa más frecuente de retinitis en pacientes inmunocomprometidos, pero la prevalencia ha disminuido entre los pacientes con HIV/sida que reciben tratamiento antirretroviral altamente activo (HAART). Actualmente, 5% de estos pacientes se ven afectados. La mayoría de los pacientes afectados tienen un recuento de CD4+ < 100 células/μL. La retinitis por CMV también puede ocurrir en neonatos y en pacientes que toman fármacos inmunosupresores, aunque no es frecuente.

El diagnóstico es sobre todo clínico y se basa en la oftalmoscopia directa o indirecta; las pruebas serológicas son de escasa utilidad. El tratamiento de pacientes con HIV/sida incluye aciclovir sistémico o local (implante), foscarnet sistémico o valganciclovir. El tratamiento se continúa de forma indefinida, a menos que se logre la recuperación inmunitaria con una terapia antirretroviral combinada (típicamente un recuento de CD4+ > 100 células/μL durante un mínimo de 3 meses).

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