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Mediastinitis

Por Richard W. Light, MD, Professor of Medicine, Division of Allergy, Pulmonary, and Critical Care Medicine, Vanderbilt University Medical Center

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La mediastinitis es la inflamación del mediastino. La mediastinitis aguda suele ser consecuencia de la perforación esofágica o de una esternotomía mediana. Los síntomas consisten en fiebre, disnea y dolor torácico. El diagnóstico se confirma por radiografía o TC de tórax. El tratamiento es con antibióticos (p. ej., clindamicina más ceftriaxona) y, a veces, cirugía.

Las dos causas más frecuentes de mediastinitis aguda son

  • Perforación esofágica

  • Esternotomía mediana

Perforación esofágica

La perforación esofágica puede complicar la esofagoscopia o la colocación de una sonda de Sengstaken-Blakemore o una de Minnesota (para la hemorragia por várices esofágicas). Rara vez, es el resultado de vómitos intensos (síndrome de Boerhaave). Otra posible causa es la ingestión de sustancias cáusticas (p. ej., lejía, algunas baterías de botón). Pueden contribuir ciertas píldoras o úlceras esofágicas (p. ej., en pacientes con sida y esofagitis).

Los pacientes con perforación esofágica se agravan rápidamente en el curso de horas, con dolor torácico intenso y disnea debidos a la inflamación mediastínica.

El diagnóstico suele ser evidente por la presentación clínica y los antecedentes de instrumentación o de otro factor de riesgo. También debe considerarse el diagnóstico en pacientes graves, con dolor torácico, y que pueden tener un factor de riesgo que no pueden describir (p. ej., pacientes intoxicados que pueden haber vomitado mucho pero no lo recuerdan o niños en etapa preverbal que pueden haber ingerido una pila de botón). El diagnóstico se confirma por la radiografía o la TC de tórax, que muestra aire en el mediastino.

El tratamiento se realiza antibióticos parenterales seleccionados por ser eficaces contra la flora bucal y gastrointestinal (p. ej., clindamicina, 450 mg IV cada 6 h, más ceftriaxona, 2 g 1 vez al día, durante al menos 2 semanas). Los pacientes que presentan mediastinitis grave con derrame pleural o neumotórax requieren exploración urgente del mediastino con reparación primaria del desgarro esofágico y drenaje del espacio pleural y el mediastino.

Esternotomía mediana

Este abordaje se complica con una mediastinitis alrededor del 1% de las veces. Los pacientes en general se presentan con secreción por la herida o sepsis. El diagnóstico se basa en el hallazgo de líquido infectado obtenido por aspiración con aguja a través del esternón. El tratamiento consiste en drenaje quirúrgico inmediato, desbridamiento y administración de antibióticos parenterales de amplio espectro. La mortalidad alcanza el 50% en algunas series.

Mediastinitis fibrosante crónica

Esta enfermedad suele deberse a tuberculosis o histoplasmosis, pero puede ser causada por sarcoidosis, silicosis u otras enfermedades producidas por hongos. Se forma un proceso fibrótico intenso que lleva a la compresión de estructuras mediastínicas y que puede causar un síndrome de la vena cava superior, el estrechamiento traqueal o la obstrucción de las arterias o las venas pulmonares.

El diagnóstico se basa en la TC. Si la causa es la tuberculosis, está indicado el tratamiento antituberculoso. Por otra parte, ningún otro tratamiento conocido es útil, si bien puede considerarse la colocación de endoprótesis vasculares o tutores de las vías respiratorias.