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Nefropatía diabética

Por Navin Jaipaul, MD, MHS, Associate Professor of Medicine;Chief, Nephrology, Loma Linda University School of Medicine;VA Loma Linda Healthcare System

Información:
para pacientes

La nefropatía diabética es la esclerosis y fibrosis glomerular causadas por los cambios metabólicos y hemodinámicos de la diabetes mellitus. Se manifiesta como una albuminuria de progresión lenta con hipertensión que va agravándose e insuficiencia renal. El diagnóstico se establece por los antecedentes, el examen físico, el análisis de orina y la relación entre albúmina y creatinina en la orina. El tratamiento se basa en el control estricto de la glucosa, la inhibición de la angiotensina (con inhibidores de la ECA o bloqueantes de los receptores de angiotensina II) y el control de la tensión arterial y los lípidos.

La nefropatía diabética (ND) es la causa más común de síndrome nefrótico en adultos (ver Generalidades del síndrome nefrótico) y de enfermedad renal terminal en los Estados Unidos, ya que causa el 80% de los casos de esta última. La prevalencia de insuficiencia renal es probablemente del 40% entre pacientes con diabetes mellitus de tipo 1. La prevalencia de insuficiencia renal entre aquellos con diabetes mellitus de tipo 2 suele establecerse entre 20 y 30%, pero esta cifra posiblemente sea baja. La insuficiencia renal es especialmente frecuente en ciertos grupos étnicos, como los negros, los latinos, los polinesios y los indios pima. Otros factores de riesgo son los siguientes:

  • Duración y grado de la hiperglucemia

  • Hipertensión

  • Dislipidemia

  • Tabaquismo

  • Ciertos polimorfismos genéticos que afectan el eje renina-angiotensina-aldosterona

  • Antecedentes familiares de nefropatía diabética

  • Variables genéticas (disminución del número de glomérulos)

En general, la insuficiencia renal tarda en aparecer 10 años después del establecimiento de la nefropatía; sin embargo, como la diabetes de tipo 2 suele estar presente varios años antes de ser reconocida, la nefropatía suele desarrollarse < 10 años después de su diagnóstico.

Fisiopatología

La patogenia comienza con la alteración de los vasos pequeños. La fisiopatología es compleja e involucra la glucosilación de proteínas, la liberación de citocinas influida por hormonas (p. ej., el factor de crecimiento transformante β), el depósito de matriz mesangial y la alteración de la hemodinamia glomerular. La hiperfiltración, una anomalía funcional temprana, es sólo un predictor relativo del desarrollo de la insuficiencia renal.

La hiperglucemia causa la glucosilación de las proteínas glomerulares, que puede ser responsable de la proliferación de las células mesangiales y de la expansión de la matriz, así como del daño del endotelio vascular. Por lo general, la membrana basal glomerular se engrosa.

Las lesiones de glomeruloesclerosis intercapilar difusa o nodular son distintivas; las áreas de glomerulosclerosis nodular pueden denominarse lesiones de Kimmelstiel-Wilson. Hay una marcada hialinosis de las arteriolas aferente y eferente, así como arterioesclerosis; pueden presentarse fibrosis intersticial y atrofia tubular. Sólo la expansión de la matriz mesangial parece correlacionarse con la progresión a enfermedad renal terminal.

La nefropatía diabética comienza como una hiperfiltración glomerular (aumento de la TFG); la TFG se normaliza con la lesión renal temprana y la hipertensión leve, la cual empeora con el tiempo. Luego aparece microalbuminuria, con excreción urinaria de albúmina en un rango de 30 a 300 mg/día. La albúmina urinaria en estas concentraciones se llama microalbuminuria, porque la detección de proteinuria con tiras reactivas en los análisis de rutina en general requiere > 300 mg de albúmina por día. La microalbuminuria progresa a macroalbuminuria (proteinuria > 300 mg/día) a una velocidad variable, por lo general a lo largo de años. El síndrome nefrótico (proteinuria 3 g/día) precede a la enfermedad renal terminal, en promedio, en 3 a 5 años, pero este período también es muy variable. Otras anomalías del tracto urinario que frecuentemente aparecen con la nefropatía diabética y que pueden acelerar la declinación de la función renal son la necrosis papilar, la acidosis tubular renal de tipo IV y las infecciones. En la nefropatía diabética, los riñones suelen tener un tamaño normal o aumentado.

Signos y síntomas

La nefropatía diabética es asintomática en las primeras etapas. La microalbuminuria prolongada es el primer signo de alarma. Finalmente aparecen hipertensión y cierto grado de edema en zonas declive en la mayoría de los pacientes no tratados. En etapas posteriores, los pacientes pueden presentar signos y síntomas de uremia (p. ej., náuseas, vómitos, anorexia); estos aparecen más temprano (es decir, con TFG mayor) que en pacientes sin nefropatía diabética, posiblemente debido a que la combinación de lesiones en los órganos terminales debidas a la diabetes (neuropatía) y la insuficiencia renal empeora los síntomas.

Diagnóstico

  • Cribado anual en todos los pacientes diabéticos con determinación de la relación entre albúmina y creatinina en muestras de orina al azar

  • Análisis de orina para detectar signos de otros trastornos renales (hematuria, cilindros hemáticos)

El diagnóstico se sospecha en pacientes con diabetes que tienen proteinuria, especialmente si padecen una retinopatía diabética (que indica alteraciones de los vasos pequeños) o factores de riesgo para la nefropatía diabética. Deben considerarse otros trastornos renales si aparece alguno de los siguientes elementos:

  • Proteinuria marcada con un antecedente de diabetes breve

  • Ausencia de retinopatía diabética

  • Aparición rápida de proteinuria grave

  • Hematuria grosera

  • Cilindros hemáticos

  • Disminución rápida de la TFG

  • Riñón de tamaño pequeño

Proteínas urinarias

La proteinuria se detecta en los análisis de rutina; si está presente, no es necesario realizar pruebas para la microalbuminuria porque el paciente ya padece una macroalbuminuria que sugiere enfermedad renal de origen diabético. En aquellos que no presentan proteinuria en el análisis de orina, debe calcularse la relación albúmina/creatinina en una muestra de orina de media mañana. Una relación 0,03 mg/mg ( 30 mg/g) indica la presencia de una microalbuminuria si aparece al menos en 2 de 3 muestras obtenidas en un período de 3 a 6 meses y no puede explicarse por una infección o ejercicio físico. Algunos expertos recomiendan que la microalbuminuria se evalúe en una muestra de orina recolectada en 24 horas, pero este abordaje es menos conveniente, y muchos pacientes tienen dificultades para obtener correctamente esta muestra. La relación entre albúmina y creatinina en orina en una muestra al azar sobrestima la microalbuminuria de 24 horas hasta en el 30% de los pacientes de > 65 años debido a la reducción en la producción de creatinina por la menor masa muscular. Pueden obtenerse también resultados inexactos en pacientes con mucha masa muscular o si se realiza un ejercicio físico intenso antes de obtener la muestra.

Para la mayoría de los pacientes diabéticos con proteinuria, el diagnóstico es clínico. La biopsia renal puede confirmarlo, pero rara vez es necesaria.

Estudios de cribado

En los pacientes con diabetes de tipo 1 sin enfermedad renal conocida deben realizarse pruebas de cribado para detectar proteinuria y (si ésta no se halla en los análisis de rutina) para microalbuminuria, comenzando a los 5 años del diagnóstico y luego anualmente.

En los pacientes con diabetes de tipo 2 deben realizarse estos estudios de cribado en el momento del diagnóstico y luego anualmente.

Pronóstico

El pronóstico es bueno para los pacientes que se tratan y se controlan en forma meticulosa. Sin embargo, estos cuidados a menudo son difíciles en la práctica, y la mayoría de los pacientes pierden lentamente la función renal; incluso una prehipertensión (tensión arterial de 120 a 139/80 a 89 mm Hg) o la hipertensión de grado 1 (tensión arterial de 140 a 159/90 a 99 mm Hg) pueden acelerar la lesión. La enfermedad ateroesclerótica sistémica (accidente cerebrovascular, infarto de miocardio, enfermedad arterial periférica) predice un aumento de la mortalidad.

Tratamiento

  • Mantenimiento de la Hb glucosilada (HbA1c) 7

  • Control agresivo de la tensión arterial, comenzando con la inhibición de la angiotensina

El tratamiento básico es el control estricto de la glucosa para mantener la concentración de HbA1c 7; el mantenimiento de la euglucemia reduce la microalbuminuria, pero puede no retrasar la progresión de la enfermedad una vez que la nefropatía diabética está bien establecida. El control de la glucosa debe estar también acompañado por el control estricto de la tensión arterial, por debajo de 130/80 mm Hg. Algunos expertos sugieren que la tensión arterial debe ser de 110 a 120/65 a 80 mm Hg, en especial en pacientes con excreción de proteínas > 1 g/día; sin embargo, otros consideran que valores < 120/85 mm Hg se asocian con un aumento de la mortalidad cardiovascular y la insuficiencia cardíaca. La dislipidemia también debe tratarse.

La inhibición de la angiotensina constituye la terapia de primera línea. Así, los inhibidores de la ECA y los bloqueantes de los receptores de angiotensina II son los antihipertensivos de elección; reducen la tensión arterial y la proteinuria y hacen más lenta la progresión de la nefropatía diabética. En general, los inhibidores de la ECA son menos costosos, pero los bloqueantes de los receptores de angiotensina II pueden usarse en su lugar si aquellos causan tos persistente. El tratamiento debe iniciarse cuando se detecta la microalbuminuria, independientemente de si hay hipertensión; algunos especialistas recomiendan administrar los fármacos incluso antes de que aparezcan los signos de enfermedad renal.

La mayoría de los pacientes deben recibir diuréticos además de los inhibidores de angiotensina para alcanzar la tensión arterial deseada. La dosis debe disminuirse si aparecen síntomas de hipotensión ortostática o si la creatinina sérica aumenta en más del 30%.

Los bloqueantes de los canales de Ca no dihidropiridínicos (diltiazem y verapamilo) también son antiproteinúricos y renoprotectores y pueden usarse si la proteinuria no disminuye significativamente cuando se alcanza la tensión arterial deseada, o como alternativa para pacientes con hiperpotasemia u otras contraindicaciones para los inhibidores de la ECA o los bloqueantes de receptores de angiotensina II. Por el contrario, los bloqueantes de los canales de Ca dihidropiridínicos (nifedipina, felodipina, amlodipina) no reducen la proteinuria, aunque son útiles como adyuvantes para el control de la presión arterial y pueden ser cardioprotectores en combinación con inhibidores de la ECA. Los inhibidores de la ECA y los bloqueantes de canales de Ca no dihidropiridínicos tienen efectos antiproteinúricos y renoprotectores mayores cuando se usan juntos, y su efecto antiproteinúrico se ve aumentado con la restricción de Na. Los bloqueantes de canales de Ca no dihidropiridínicos deben utilizarse con precaución en pacientes que reciben betabloqueantes, debido a la posibilidad de empeorar la bradicardia.

Las estatinas deben utilizarse como terapia de primera línea para el tratamiento de la hiperlipidemia en pacientes con ND, ya que reducen la mortalidad por causas cardiovasculares y la proteinuria.

La restricción de proteínas en la dieta produce resultados mixtos. La American Diabetes Association recomienda que las personas con diabetes y nefropatía franca reciban sólo 0,8 a 1,2 g de proteína/kg/día. No se recomienda una restricción proteica significativa.

El trasplante renal con o sin trasplante simultáneo o posterior de páncreas (ver Trasplante de riñón) es una opción para los pacientes con enfermedad renal terminal. La tasa de supervivencia a 5 años de aquellos con diabetes de tipo 2 que reciben un trasplante de riñón es de casi el 60%, en comparación con el 2% para los dependientes de diálisis que no reciben un trasplante (auque esta estadística probablemente represente un sesgo de selección importante). La tasa de supervivencia del injerto renal es > 85% a los 2 años.

Conceptos clave

  • La nefropatía diabética es muy común, es asintomática hasta etapas avanzadas y debe considerarse en todos los pacientes con diabetes.

  • Controlar periódicamente a todos los pacientes diabéticos con análisis de orina y, en ausencia de proteinuria, con la relación albúmina/creatinina en una muestra de orina de media mañana.

  • Tratar agresivamente la hipertensión, generalmente comenzando con la inhibición de la angiotensina.

  • Controlar la glucemia para mantener la HbA1c en 7.

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