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Diarrea en adultos

Por Norton J. Greenberger, MD, Harvard Medical School;Brigham and Women's Hospital

(Para la diarrea en niños, ver Diarrea en niños).

La diarrea es un incremento en el volumen, la fluidez o la frecuencia de las deposiciones. No obstante, la frecuencia de las deposiciones por sí sola no es la característica que define la diarrea. Algunas personas normalmente realizan de 3 a 5 deposiciones diarias. Las personas que ingieren grandes cantidades de fibra vegetal pueden producir más de 0,5 kg de heces al día, pero en estos casos las heces están bien formadas y no son líquidas. La diarrea generalmente va acompañada de gases, cólicos y urgencia para evacuar; si está causada por un microorganismo infeccioso o por una sustancia tóxica, aparecen además náuseas y vómitos.

Complicaciones

La diarrea puede causar deshidratación y pérdida de electrólitos de la sangre, como sodio, potasio, magnesio, cloro y bicarbonato. Si se pierden grandes cantidades de líquido y electrólitos, se siente debilidad y la tensión arterial puede disminuir lo suficiente para causar desmayo (síncope), anomalías del ritmo cardíaco (arritmias) y otros trastornos graves. Este riesgo es más probable en los niños muy pequeños, en las personas de edad muy avanzada, debilitadas y con diarrea muy grave.

Causas

Hay muchas causas diferentes, dependiendo de la duración de la diarrea (ver Algunas causas y características de la diarrea).

Las causas más frecuentes de la diarrea aguda (que dura menos de 1 semana) son:

  • Infecciones víricas, bacterianas o parasitarias (gastroenteritis, ver Gastroenteritis)

  • Intoxicación alimentaria

  • Efectos secundarios de los medicamentos

Las causas más frecuentes de la diarrea crónica (que dura más de 4 semanas) son:

  • Síndrome del intestino irritable (síndrome de colon irritable)

  • Enfermedad inflamatoria intestinal

  • Efectos secundarios de los medicamentos

  • Malabsorción

La diarrea que ha estado presente durante más de 4 semanas puede ser un caso persistente de diarrea aguda o la fase incipiente de un trastorno que causa diarrea crónica.

Clasificación

Normalmente, el porcentaje de agua que contienen las heces es del 60 al 90%. La diarrea se produce cuando no se absorbe suficiente agua de las heces, produciendo heces poco consistentes y mal formadas. Las heces pueden contener demasiada agua si:

  • Pasan demasiado rápido a través del tubo digestivo

  • Contienen determinadas sustancias que impiden que el intestino grueso absorba agua

  • Contienen un exceso de agua secretada por los intestinos

El tránsito rápido de las heces es una de las causas generales más frecuentes de diarrea. Para que las heces tengan consistencia normal deben permanecer en el intestino grueso durante cierto tiempo. Las heces que salen del intestino grueso demasiado rápido son acuosas. La disminución del tiempo de permanencia de las heces en el intestino grueso puede tener su origen en diversas enfermedades y tratamientos. Estas enfermedades y tratamientos son: glándula tiroidea hiperactiva (hipertiroidismo); síndrome de Zollinger-Ellison (una enfermedad en la que hay una producción excesiva de ácido a causa de un tumor); la extirpación quirúrgica de parte del estómago, el intestino delgado o el intestino grueso; una derivación quirúrgica de una parte del intestino; una enfermedad inflamatoria intestinal (como la colitis ulcerosa); el uso de fármacos, como los antiácidos, que contienen magnesio, laxantes, prostaglandinas, serotonina e incluso cafeína. Muchos alimentos, en especial aquellos que son ácidos o tienen una gran cantidad de azúcar (como los gofres o el jarabe de arce), pueden aumentar la velocidad de tránsito intestinal. Algunas personas no toleran determinados alimentos y siempre sufren diarrea después de consumirlos. El estrés y la ansiedad son también causas frecuentes.

La diarrea osmótica se produce cuando ciertas sustancias que no pueden ser absorbidas a través de la pared del colon permanecen en el intestino. La presencia de estas sustancias hace que la cantidad de agua que permanece en las heces sea excesiva, causando diarrea. Determinados alimentos (como algunas frutas y legumbres) y los sustitutos del azúcar en alimentos dietéticos, las golosinas, la goma de mascar (por ejemplo, hexitoles, sorbitol y manitol) pueden causar diarrea osmótica. También la deficiencia de lactasa puede causar diarrea osmótica. La lactasa es una enzima que normalmente se encuentra en el intestino delgado y que convierte la lactosa (el azúcar de la leche) en glucosa y galactosa, para que pueda ser absorbida en el torrente sanguíneo. Cuando una persona con déficit de lactasa ingiere leche o productos lácteos, la lactosa no se digiere. La acumulación de lactosa en el intestino provoca diarrea osmótica; esta patología se denomina intolerancia a la lactosa. La gravedad de la diarrea osmótica depende de la cantidad de sustancia osmótica que se haya consumido. El cuadro cesa tan pronto como se deja de ingerir esa sustancia. La sangre presente en el tubo digestivo actúa como un agente osmótico y produce heces negras y alquitranadas (melena). Otra de las causas de la diarrea osmótica es la proliferación de bacterias intestinales normales o el crecimiento de bacterias que normalmente no se encuentran en el intestino. Los antibióticos pueden causar diarrea osmótica al destruir las bacterias intestinales normales.

La diarrea secretora sucede cuando los intestinos delgado y grueso secretan sales (especialmente cloruro de sodio) y agua a las heces. Ciertas toxinas, como la producida por el cólera o durante algunas infecciones víricas, pueden causar estas secreciones. Las infecciones debidas a determinadas bacterias (por ejemplo, Campylobacter) y parásitos (como Cryptosporidium) también estimulan las secreciones. La diarrea puede ser masiva; en el caso del cólera, se puede llegar a evacuar más de 1 L de heces por hora. Entre el resto de sustancias causantes de secreción de agua y sales se encuentran determinados laxantes, como el aceite de ricino y los ácidos biliares (que pueden acumularse en el colon si se ha extirpado parte del intestino delgado). Ciertos tumores poco frecuentes, como el carcinoide (argentafinoma), el gastrinoma y el vipoma, también causan diarrea secretora, al igual que algunos pólipos.

La diarrea inflamatoria se produce cuando la mucosa del intestino grueso se inflama, se ulcera o se dilata, y libera proteínas, sangre, moco y otros líquidos, lo que incrementa el volumen y el contenido líquido de las heces. Este tipo de diarrea puede tener su origen en muchas enfermedades, como la colitis ulcerosa, la enfermedad de Crohn, la tuberculosis y diversos tipos de cáncer, como el linfoma y el adenocarcinoma. Cuando la mucosa del recto está afectada, la persona siente a menudo urgencia defecatoria y tiene deposiciones frecuentes, porque el recto inflamado es más sensible a la distensión a causa de las heces.

La diarrea causada por malabsorción (ver Introducción a la malabsorción) se caracteriza por el aspecto aceitoso o grasiento de las heces y un reborde de grasa alrededor de la taza del inodoro una vez se ha tirado de la cadena.

Alimentos y bebidas que pueden causar diarrea

Alimento o bebida

Ingrediente causante de diarrea

Chicle sin azúcar, pastillas de menta, cerezas dulces o ciruelas pasas

Hexitoles, sorbitol o manitol

Zumo de manzana, zumo de pera, uvas, miel, dátiles, nueces, higos, bebidas con gas (especialmente con sabores de fruta), ciruelas pasas, gofres y jarabe de arce

Fructosa

Leche, helado, yogur y queso blando

Lactosa

Café, té, refrescos con cola, algunos medicamentos contra el dolor de cabeza de venta sin receta

Cafeína

Algunas patatas fritas de bolsa sin grasas y helado sin grasas

Olestra

Valoración

No todos los episodios de diarrea requieren valoración médica inmediata. La siguiente información puede ser útil a la hora de decidir cuándo es necesaria la valoración por parte de un médico, así como para saber qué se puede esperar durante esta valoración.

Signos de alarma

Determinados signos plantean la sospecha de una causa más grave de la diarrea:

  • Sangre o pus en las heces

  • Fiebre

  • Signos de deshidratación (por ejemplo, disminución de la micción, letargo o apatía, sed extrema y sequedad de boca)

  • Diarrea crónica

  • Diarrea nocturna

  • Pérdida de peso

Cuándo acudir al médico

Las personas que presentan signos de alarma, como sangre o pus en las heces, fiebre o signos de deshidratación, deben ver a un médico de inmediato, al igual que aquellas con dolor abdominal importante. Puede que sea necesaria la realización inmediata de pruebas diagnósticas o la instauración de un tratamiento, e incluso puede requerirse el ingreso hospitalario. Si los únicos signos de alarma presentes son la diarrea crónica o nocturna, o la pérdida de peso, es necesario acudir al médico en un plazo máximo de 1 semana aproximadamente. Las personas sin signos de alarma deben llamar a un médico si la diarrea persiste durante más de 72 horas. Según cuáles sean los demás síntomas presentes, la edad y la historia clínica, se puede indicar una exploración física o intentar tratamientos caseros o tratamientos con medicamentos de venta sin receta (ver Tratamiento).

Actuación del médico

En primer lugar, el médico pregunta acerca de los síntomas del paciente y su historial médico, y a continuación realiza una exploración física. Los antecedentes clínicos y la exploración física a menudo sugieren la causa de la diarrea y las pruebas que pueden ser necesarias (ver Algunas causas y características de la diarrea).

El médico comienza preguntando desde cuándo dura la diarrea y cuál es su intensidad. Se investiga la ocurrencia simultánea de diarrea en amigos, familiares u otros contactos personales. Otras preguntas importantes se centran en:

  • Circunstancias en que se produjo el inicio de la diarrea (incluyendo viajes recientes, alimentos ingeridos y procedencia del agua bebida)

  • Consumo de fármacos (incluyendo antibióticos en los 3 meses anteriores)

  • Existencia de dolor abdominal o vómitos

  • Frecuencia y momento de las deposiciones

  • Cambios en las características de las heces (por ejemplo, presencia de sangre, pus, aceite o grasa, o mucosidades, y cambios en el color o en la consistencia)

  • Cambios en el peso o en el apetito

  • Si se siente la necesidad urgente de defecar o de defecar constantemente

La exploración física comienza con la valoración del estado de hidratación de la persona. Se realiza una exploración abdominal completa, así como un tacto rectal para detectar la presencia de sangre.

Algunas causas y características de la diarrea

Causa

Características comunes*

Pruebas

Aguda (menos de 1 semana)

Gastroenteritis causadas por virus, bacterias o parásitos

A menudo vómitos

En raras ocasiones fiebre o sangre en las heces

Poco o ningún dolor abdominal (excepto durante el vómito)

A veces contacto reciente con personas infectadas (por ejemplo, personas que están en un centro de día, en un campamento o en un crucero), con animales en un zoológico de animales dóciles (donde se puede contraer una infección por Escherichia [E.] coli), o con reptiles (donde se puede contraer una infección por Salmonella)

A veces consumo reciente de alimentos poco cocinados, alimentos contaminados o agua contaminada

Exploración por un médico

A veces, examen y análisis de las heces

Intoxicación alimentaria

Diarrea que comienza de repente, en general acompañada de vómitos, al cabo de 4 a 8 horas de ingerir alimentos contaminados

A menudo presente en otras personas

Dura habitualmente entre 12 y 24 horas

Exploración por un médico

Efectos secundarios de medicamentos (Incluidos los antibióticos, muchos fármacos antineoplásicos [quimioterápicos], la colchicina [colquicina] y la quinina/quinidina)

Uso reciente de un medicamento que causa diarrea

No suele haber otros síntomas

Exploración por un médico

A veces pruebas para detectar la toxina de Clostridium difficile en las heces

Crónica (4 semanas o más)

Factores alimentarios como:

  • Intolerancia a la leche de vaca

  • Ingesta excesiva de determinadas frutas o zumos (como pera, manzana o ciruela)

Diarrea solo después de consumir una sustancia que podría causarla

Distensión abdominal y gases (flatulencia)

Diarrea explosiva

Exploración por un médico

A veces una prueba del aliento para detectar hidrógeno, que indica la existencia de alimentos no digeridos

Examen y análisis de las heces para verificar si hay hidratos de carbono no absorbidos

Síndrome del intestino irritable (síndrome de colon irritable)

Diarrea intermitente precedida por lo general de malestar abdominal, hinchazón o dolor

A menudo diarrea que alterna con estreñimiento

No hay hemorragia, pérdida de peso ni fiebre

Por lo general comienza durante la adolescencia o en la veintena

Los síntomas generalmente se presentan durante más de 12 semanas

Cambios en la frecuencia de las deposiciones o en la consistencia de las heces

Exploración por un médico

A veces análisis de sangre y colonoscopia

Enfermedad inflamatoria intestinal como:

  • Enfermedad de Crohn

  • Colitis ulcerosa

Sangre en las heces, dolor abdominal tipo cólico, pérdida de peso e inapetencia

A veces, artritis, erupción cutánea, llagas en la boca y fisuras en el recto

Colonoscopia

TC o RMN

Trastornos por malabsorción como:

  • Enfermedad celíaca

  • esprúe tropical

  • insuficiencia pancreática

  • síndrome de proliferación bacteriana

Heces de color claro, blandas, voluminosas y excepcionalmente malolientes que pueden tener aspecto aceitoso

Distensión abdominal y flatulencia

Pérdida de peso

Para esprúe tropical, residencia en un país tropical durante un periodo prolongado (más de 1 mes)

Para insuficiencia pancreática, por lo general en una persona con un trastorno del páncreas conocido (como pancreatitis crónica o fibrosis quística)

Análisis para determinar la cantidad de grasa en muestras de heces recogidas durante varios días

Si se sospecha enfermedad celíaca, análisis de sangre para detectar los anticuerpos producidos cuando se ingieren alimentos que contienen gluten

Para la enfermedad celíaca y el esprúe tropical (especialmente la primera), biopsia de intestino delgado

Ciertos tumores

  • Cáncer de colon o adenoma velloso

  • Tumores endocrinos (como vipoma, gastrinoma, carcinoide, mastocitosis o carcinoma medular tiroideo)

  • Linfoma

Para cáncer de colon, a veces sangre en las heces, disminución del diámetro de las heces y pérdida de peso

Para tumores endocrinos, varios síntomas, como dolor abdominal o cólicos, enrojecimiento y diarrea acuosa masiva

Análisis de sangre

Colonoscopia

Hipertiroidismo

A menudo nerviosismo, intolerancia al calor, fatiga, palpitaciones, pérdida de peso y taquicardia

Análisis de sangre

Cirugía gástrica o intestinal (como una derivación gástrica para bajar de peso o la extirpación de un fragmento considerable de intestino)

Cirugía reciente evidente

Exploración por un médico

*Las características incluyen síntomas y los resultados de la exploración realizada por el médico. Las características que se mencionan son habituales, pero no siempre están presentes.

La diarrea que ha estado presente entre 1 y 4 semanas puede ser un caso persistente de diarrea aguda o la fase incipiente de un trastorno que causa diarrea crónica.

Ciertas infecciones y ciertos medicamentos también pueden causar diarrea crónica.

TC = tomografía computarizada; VIH = virus de la inmunodeficiencia humana; RMN = resonancia magnética nuclear.

Pruebas complementarias

El médico decide realizar pruebas complementarias en función de los antecedentes clínicos y la exploración física (ver Algunas causas y características de la diarrea). La diarrea acuosa aguda (que dura menos de 4 días aproximadamente) sin signos de alarma suele tener su origen en una infección vírica, y las personas que se sienten por lo demás bien no requieren someterse a más pruebas. Si se presentan signos de alarma, como deshidratación, sangre en las heces, fiebre o dolor abdominal grave, habitualmente se realizan pruebas complementarias, en especial a las personas muy jóvenes o muy mayores. En estos casos, el médico solicita análisis de sangre para detectar alteraciones sanguíneas o electrolíticas; además, se realizan análisis de heces para detectar la presencia de sangre, glóbulos blancos (leucocitos) o microorganismos infecciosos (como Campylobacter,Yersinia, amebas, Giardia, y Cryptosporidium). Algunas causas de infección se detectan mediante la observación al microscopio, mientras que otras requieren la realización de cultivos (hacer crecer el microorganismo en el laboratorio) o pruebas específicas de enzimas (por ejemplo, Shigella o Giardia). Si la persona ha tomado antibióticos durante los 2 o 3 meses previos, el médico realiza un análisis fecal pera detectar la presencia de la toxina de Clostridium difficile. No suele ser necesaria una colonoscopia.

En caso de diarrea que dura más de 4 semanas (más de entre 1 y 3 semanas para las personas con un sistema inmunitario debilitado o que parecen gravemente enfermas) se llevan a cabo pruebas similares. Además, se puede analizar el contenido de grasa en las heces (que indica malabsorción) y realizar una colonoscopia para explorar la mucosa del recto y del colon, y recoger muestras para determinar si hay infección. A las personas cuyos síntomas parecen estar relacionados con la dieta se les puede hacer una prueba del aliento para detectar hidrógeno, lo que sugiere que no se están absorbiendo los hidratos de carbono. En algunos casos se realiza una biopsia de la mucosa rectal (obtención de una muestra de tejido para su examen al microscopio) para detectar si existe enfermedad inflamatoria intestinal. A veces se determina el volumen de las heces en un periodo de 24 horas. Las pruebas de diagnóstico por la imagen, como la enterografía mediante tomografía computarizada (TC), pueden ser necesarias cuando el médico sospecha la existencia de determinados tumores. Si todavía no puede establecerse el diagnóstico, es posible que se tenga que valorar la funcionalidad del páncreas. Según los síntomas presentes, el médico también puede indicar análisis para descartar un trastorno tiroideo o un trastorno de las glándulas suprarrenales.

Tratamiento

El tratamiento va dirigido a combatir la causa de la diarrea, siempre que sea posible. Por ejemplo, cuando la causa es un elemento de la dieta o en un fármaco, se evita su consumo; si es un tumor, se extirpa; si es una infección parasitaria, se administran medicamentos para erradicarla. Sin embargo, en muchos casos el cuerpo se cura solo. Una causa vírica generalmente se resuelve sola en un plazo de 24 a 48 horas.

Deshidratación

En los casos de deshidratación es necesario tomar suplementos líquidos que contengan cantidades equilibradas de agua, azúcar y sales. Mientras la persona no presente una frecuencia de vómitos que lo impida, estos líquidos pueden administrarse por vía oral (Home.heading on page Deshidratación : Tratamiento). Las personas muy enfermas y las que tienen anomalías electrolíticas importantes requieren la administración de líquidos por vía intravenosa, y a veces hospitalización.

Fármacos

Los medicamentos que relajan la musculatura intestinal y lentifican el tráfico intestinal (fármacos antidiarreicos) pueden ser eficaces para disminuir la diarrea. La loperamida se dispensa sin receta médica. Los fármacos opiáceos, como la codeína, el difenoxilato y el paregórico (tintura de opio), se comercializan con receta y también pueden ser eficaces. Sin embargo, los cuadros de gastroenteritis causadas por bacterias, en particular Salmonella, Shigella y Clostridium difficile, pueden agravarse con el uso de medicamentos antidiarreicos. Los médicos suelen recomendar dichos medicamentos únicamente a personas con diarrea acuosa y que no presentan signos de alarma, ya que en estos casos es improbable que se trate de este tipo de infecciones bacterianas.

Los medicamentos sin receta médica contienen adsorbentes (por ejemplo, caolín-pectina) que se adhieren a las sustancias químicas, las toxinas y los microorganismos infecciosos. Algunos adsorbentes también ayudan a endurecer las heces. El subsalicilato de bismuto resulta eficaz en muchos casos de diarrea. Tiene un efecto secundario habitual, que es conferir una coloración negra a las heces. Los agentes formadores de masa utilizados para el estreñimiento crónico, como la ispágula o la metilcelulosa, algunas veces también contribuyen a aliviar la diarrea crónica.

Conceptos clave

  • En los casos de diarrea aguda, el médico examina las heces solo si sospecha determinadas infecciones agudas o si la persona afectada presenta síntomas prolongados (es decir, durante más de 1 semana) o signos de alarma.

  • Si existe posibilidad de infección por Clostridium difficile,Salmonella o Shigella, se evita la prescripción de fármacos antidiarreicos.

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