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Oliguria

Por Soumitra R. Eachempati, MD, Associate Professor of Surgery and Public Health, Weill Cornell Medical College

Información:
para pacientes

La oliguria se define con una emisión de orina < 500 mL en 24 h en un adulto o < 0,5 mL/kg/h en un adulto o un niño (< 1 mL/kg/h en neonatos).

Etiología

Las causas de oliguria se dividen en 3 categorías:

  • Prerrenal (relacionadas con el flujo sanguíneo)

  • Renal (afecciones renales intrínsecas)

  • Posrenal (obstrucción en la salida)

Las entidades son muchas (ver Falla renal aguda (FRA)), pero sólo un número limitado causa la mayoría de los casos de oliguria aguda en pacientes hospitalizados (ver Algunas causas de oliguria).

Algunas causas de oliguria

Mecanismo

Ejemplos

Prerrenales*

Hipovolemia

Hemorragia

Pérdida de líquidos

Inadecuada reposición de líquidos

Bajo gasto cardíaco

Infarto de miocardio

Insuficiencia cardíaca

Embolia pulmonar

Disminución de la resistencia vascular periférica

Sepsis

Renales

Necrosis tubular aguda

Hipoperfusión (prolongada, p. ej., > 4 h)

Contraste radiológico

Rabdomiólisis

Drogas nefrotóxicas (p. ej., aminoglucósidos y otros antibióticos, AINE)

Posrenales

Obstrucción urinaria mecánica

Obstrucción de catéter urinario

Hipertrofia prostática

Cálculos urinarios

Disfunción vesical o esfinteriana

Uso de drogas anticolinérgicas

Retención urinaria posoperatoria

Impacto fecal grave

*Estas afecciones prerrenales suelen coexistir y rápidamente (en < 1 h) reducen la emisión de orina.

Evaluación

Anamnesis

En un paciente capaz de comunicarse, una necesidad urgente de orinar sugiere una obstrucción en el tracto de salida, mientras que la sed sin urgencia de orinar sugiere una depleción de volumen. En pacientes obnubilados (y posiblemente cateterizados), una disminución brusca del flujo de orina con normotensión sugiere oclusión del catéter (p. ej., causada por un coágulo o pinzamiento) o un desplazamiento, mientras que una disminución gradual puede deberse a una necrosis tubular aguda (NTA—ver Necrosis tubular aguda (NTA)) o a una causa prerrenal.

Los eventos médicos recientes son útiles; entre ellos se incluyen los valores de tensión arterial, procedimientos quirúrgicos y administración de fármacos y sustancias de contraste radiológico. Una cirugía o un traumatismo reciente pueden acompañarse de hipovolemia. Una lesión grave por aplastamiento, una quemadura eléctrica profunda o un golpe de calor sugieren rabdomiólisis.

Examen físico

Se deben controlar los signos vitales, en particular si hay hipotensión o taquicardia, (lo que sugiere hipovolemia o sepsis) y fiebre (que sugiere sepsis). Deben buscarse signos de infección focal e insuficiencia cardíaca. Una distensión vesical palpable indica una obstrucción en el tracto de salida. Una orina marrón oscura sugiere mioglobinuria.

Estudios complementarios

En todo paciente cateterizado (y en aquellos con un conducto ileal), es necesario asegurar la permeabilidad de la sonda mediante irrigación antes de iniciar otras pruebas; este abordaje puede resolver el problema. En el resto de los pacientes, en muchos casos la etiología (p. ej., shock, sepsis) es clínicamente aparente. En otros, especialmente si hay múltiples afecciones, es necesario realizar estudios para diferenciar causas prerrenales de renales (necrosis tubular aguda). En pacientes sin catéter urinario, debe considerarse la colocación de una sonda; esto ayuda a diagnosticar y tratar la obstrucción y a monitorizar la emisión de orina en forma continua.

Si el paciente tiene colocado un catéter venoso central o en arteria pulmonar, se puede determinar el volumen (y en el caso de catéter en arteria pulmonar, el gasto cardíaco) midiendo la presión venosa central (ver Reanimación con líquidos intravenosos : Criterios de valoración y monitorización) o la presión de oclusión de la arteria pulmonar (ver Monitorización y estudio del paciente en cuidados críticos : Presión de oclusión de la arteria pulmonar (POAP)). Sin embargo, muchos médicos no colocan este tipo de catéteres en una oliguria aguda, a menos que existan otras indicaciones. Una alternativa en un paciente sin signos de sobrecarga de volumen es dar rápidamente un bolo de prueba de líquido intravenoso, 500 mL de solución fisiológica al 0,9% (20 mL/kg en niños); un aumento de la diuresis sugiere una causa prerrenal.

Deben realizarse estudios de laboratorio. Los de rutina son electrolitos en suero, nitrógeno ureico en sangre (BUN) y creatinina; también se estudia la concentración de Na y creatinina en orina. Las afecciones prerrenales tienen una relación BUN/creatinina > 20, frente a 10 en los estados normales y en la necrosis tubular aguda. En afecciones prerrenales, el nivel de Na en orina es < 20 mEq/L, pues el riñón trata de retener el máximo Na posible para preservar el volumen intravascular. En necrosis tubular aguda, el Na en orina suele ser > 40 mEq/L. La fracción de excreción de Na (FENa) es una representación más precisa de la capacidad del riñón de retener Na y se define como

equation

Una relación < 1 indica que el riñón es capaz de reabsorber Na, y por lo tanto, el problema es prerrenal. Una relación > 3 indica una probable causa renal.

Tratamiento

Se tratan las causas identificadas; se corrige la obstrucción en el tracto de salida, se reemplaza el volumen, se normaliza el gasto cardíaco. Se interrumpen los fármacos nefrotóxicos y se reemplazan por otros. Debe evitarse la hipotensión para prevenir el daño renal. Los pacientes con insuficiencia renal irreversible pueden requerir un tratamiento de reemplazo renal (p. ej., hemofiltración venovenosa continua o hemodiálisis).

Conceptos clave

  • Las categorías de causas de oliguria incluyen disminución del flujo sanguíneo renal, insuficiencia renal y obstrucción del flujo urinario.

  • La anamnesis y el examen físico a menudo sugieren un mecanismo (p. ej., hipotensión reciente, uso de drogas nefrotóxicas).

  • Medición de las concentraciones séricas de electrolitos, nitrógeno ureico en sangre y creatinina.

  • Se debe medir la concentración de Na y creatinina en orina, y calcular la fracción de excreción de Na si no está claro si la causa es prerrenal o renal; una proporción < 1 indica que el problema es prerrenal, mientras que una proporción > 3 indica una probable causa renal.

Recursos en este artículo