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Infección por citomegalovirus (CMV)

(Enfermedad por inclusión citomegálica)

Por Kenneth M. Kaye, MD, Brigham and Women’s Hospital, Harvard Medical School

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para pacientes

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El citomegalovirus (CMV) puede causar infecciones de gravedad variable. A menudo se produce un síndrome similar a la mononucleosis infecciosa, pero sin faringitis significativa. La enfermedad localizada grave, incluso con retinitis, puede aparecer en pacientes infectados por HIV y rara vez en receptores de trasplantes de órganos y otros pacientes inmunodeficientes. La enfermedad sistémica grave se observa en recién nacidos y pacientes inmunodeficientes. El diagnóstico con pruebas de laboratorio es útil para confirmar la enfermedad grave y se basa en cultivo, pruebas serológicas, biopsia o detección de antígenos o de ácido nucleico. El tratamiento de la enfermedad grave, en particular la retinitis, se realiza con ganciclovir y otros antivirales.

El CMV (virus herpes humano tipo 5) se transmite a través de la sangre, los líquidos corporales o los órganos trasplantados. La infección puede contagiarse por vía transplacentaria o durante el parto. La prevalencia aumenta con la edad, y entre el 60 y el 90% de los adultos tuvieron una infección por CMV. Los pacientes pertenecientes a niveles socioeconómicos bajos tienden a presentar menor prevalencia.

La infección congénita (ver Infección congénita y perinatal por citomegalovirus (CMV)) puede ser asintomática o causar aborto, muerte fetal intrauterina o neonatal. Las complicaciones de la enfermedad incluyen daño extenso del hígado o del sistema nervioso central.

Las infecciones adquiridas suelen ser asintomáticas. La enfermedad febril aguda, denominada mononucleosis por CMV, puede provocar hepatitis química con aumento de las aminotransferasas y linfocitosis atípica similar a la de la mononucleosis infecciosa (por el virus Epstein-Barr [EBV]).

El síndrome posperfusión o postransfusional puede desarrollarse entre 2 y 4 semanas después de una transfusión con hemoderivados contaminados por CMV. El síndrome se manifiesta con fiebre de entre 2 y 3 semanas de duración y las mismas manifestaciones que la mononucleosis por CMV.

En los pacientes inmunodeficientes, el CMV es una causa importante de morbimortalidad. La enfermedad suele producirse como resultado de la reactivación del virus latente. También pueden verse comprometidos los pulmones, el tubo digestivo o el SNC. En la fase terminal del sida, la infección por CMV produce retinitis en hasta el 40% de los pacientes y alteraciones retinianas visibles en el fondo de ojo. Puede aparecer una colitis ulcerosa (que se manifiesta con dolor abdominal y hemorragia digestiva) o úlceras esofágicas (que producen odinofagia).

Diagnóstico

  • En general, evaluación clínica

  • Detección de antígenos o DNA de CMV

  • Urocultivo en los lactantes

  • En pacientes inmunodeficientes, suele pedirse una biopsia

La infección por CMV se sospecha en personas sanas con síndromes semejantes a mononucleosis, en los pacientes inmunodeficientes con síntomas gastrointestinales, del SNC o retinianos y en recién nacidos con enfermedad sistémica.

La mononucleosis por CMV a menudo puede distinguirse de la mononucleosis infecciosa (por EBV) debido a la ausencia de faringitis, la prueba de anticuerpos heterófilos negativos y la evaluación serológica. La infección por CMV puede diferenciarse de la hepatitis viral a través de pruebas serológicas. Sólo se requieren pruebas de laboratorio para confirmar la infección primaria por CMV si debe diferenciarse de otra infección o enfermedad grave, en particular, de un trastorno tratable.

La seroconversión puede demostrarse a través de la medición de los anticuerpos contra CMV, que indican una infección nueva por la enfermedad. No obstante, muchos de los casos se producen por reactivación de una enfermedad latente en un huésped inmunodeficiente. La reactivación del CMV promueve su excreción por vía urinaria, en otros líquidos corporales o en tejidos, pero no siempre indica enfermedad activa, ya que podría reflejar sólo la multiplicación del virus. En consecuencia, muchas veces debe solicitarse una biopsia para mostrar las alteraciones inducidas por el CMV y confirmar la enfermedad invasora. La detección cuantitativa del antígeno del CMV o del DNA en sangre periférica también puede ser útil porque los títulos elevados o crecientes del CMV suelen sugerir una enfermedad agresiva. En los lactantes, el diagnóstico puede basarse en urocultivo.

Tratamiento

  • En la enfermedad grave, antivirales (p. ej., ganciclovir, valganciclovir, foscarnet, cidofovir)

La retinitis por CMV (ver UVEÍTIS INFECCIOSA : Citomegalovirus), que aparece con mayor frecuencia en pacientes con síndrome de inmunodeficiencia adquirida (sida), se trata con antivirales sistémicos.

Los fármacos activos contra CMV se usan para tratar la enfermedad grave diferente de la retinitis, aunque con menor eficacia.

Retinitis

La mayoría de los pacientes requiere terapia de inducción con 5 mg/kg de ganciclovir por vía intravenosa 2 veces al día durante 2 o 3 semanas o 900 mg de valganciclovir por vía oral 2 veces al día durante 21 días. Si la inducción fracasa más de una vez, debe administrarse otro fármaco. Después de la inducción, los pacientes reciben terapia de mantenimiento o supresora con 900 mg de valganciclovir por vía oral 1 vez al día para retrasar la progresión de la enfermedad. Puede usarse terapia de mantenimiento con 5 mg/kg de ganciclovir por vía intravenosa 1 vez al día para prevenir las recidivas. Como alternativa, puede administrarse foscarnet con o sin ganciclovir. El paciente también puede recibir 60 mg/kg de foscarnet por vía intravenosa cada 8 horas durante 2 o 3 semanas como terapia de inducción, seguidos de 90 a 120 mg/kg por vía intravenosa 1 vez al día como mantenimiento. Los efectos adversos del foscarnet por vía intravenosa son significativos e incluyen nefrotoxicidad, hipocalcemia sintomática, hipomagnesemia, hiperfosfatemia, hipopotasemia y efectos sobre el SNC. La terapia combinada con ganciclovir y foscarnet aumenta la eficacia, pero también incrementa los efectos adversos.

La terapia con cidofovir consiste en la administración de 5 mg/kg por vía intravenosa 1 vez a la semana (inducción) durante 2 semanas, seguida de una dosis similar en semanas alternas como mantenimiento. La eficacia es similar a la del ganciclovir o el foscarnet , pero sus efectos adversos significativos, como la insuficiencia renal, limitan su aplicación. El cidofovir puede causar iritis o hipotonía ocular. La nefrotoxicidad puede reducirse si el paciente recibe probenecid y prehidratación con cada dosis. No obstante, los efectos adversos del probenecid, como exantema, cefalea y fiebre, pueden ser bastante graves e impedir su utilización.

Incluso los pacientes que reciben inyecciones oculares requieren terapia sistémica para prevenir la infección del ojo contralateral y los tejidos extraoculares por CMV. No obstante, lo ideal es aumentar el recuento de CD4+ por encima de 100 células/μL con terapia antirretroviral sistémica para evitar la necesidad de implantes oculares y quimioprofilaxis.

Prevención

La profilaxis o tratamiento preventivo (seguimiento activo de los pacientes con el control de la carga viral y administración de medicamentos antivirales para las personas con evidencia de infección) es eficaz para prevenir la enfermedad por CMV en órganos sólidos o en receptores de trasplantes de células hematopoyéticas infectadas con CMV y con riesgo de enfermedad por CMV. Los fármacos empleados son ganciclovir, valganciclovir y foscarnet.

Conceptos clave

  • Sesenta a 90% de los adultos tuvieron una infección por CMV.

  • Los niños y los adultos sanos por lo general tienen síntomas inespecíficos leves, o a veces un síndrome tipo mononucleosis.

  • La infección congénita puede causar muerte fetal intrauterina o complicaciones posnatales mortales como daño extenso del hígado o del sistema nervioso central.

  • Los pacientes gravemente inmunocomprometidos pueden tener una enfermedad grave que afecte la retina, los pulmones, el tubo digestivo o el SNC.

  • Los medicamentos antivirales pueden ayudar a tratar la retinitis, pero son menos eficaces cuando se ven afectados otros órganos.

  • Los pacientes receptores de trasplantes en riesgo de infección por CMV requieren antivirales profilácticos o vigilancia estrecha para detectar los primeros indicios de infección.