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Factores de riesgo para complicaciones durante el embarazo

Por Raul Artal, MD, Professor and Chair, Department of Obstetrics, Gynecology and Women's Health, Saint Louis University School of Medicine

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Los factores de riesgo incluyen

Hipertensión

Se considera que una mujer embarazada tiene una hipertensión crónica si la hipertensión estaba presente antes del embarazo o si aparece antes de las 20 semanas de gestación. La hipertensión crónica se diferencia de la hipertensión gestacional, que aparece después de las 20 semanas de embarazo. En cualquier caso, hipertensión se define como una tensión arterial sistólica > 140 mm Hg o diastólica > 90 mm Hg en 2 ocasiones separadas > 24 h. La hipertensión aumenta el riesgo de restricción del crecimiento fetal al disminuir el flujo de sangre uteroplacentario e incrementar los problemas de evolución fetal y materna (ver Hipertensión en el embarazo).

Antes de intentar concebir, la mujer con hipertensión debe ser asesorada sobre los riesgos del embarazo. Si se embaraza, la atención prenatal comienza lo más pronto posible e incluye medición de la función renal de base (p. ej., creatinina sérica, nitrógeno ureico en sangre), fundoscopia y evaluación cardiovascular dirigida (auscultación y, a veces, ECG o ecocardiograma). Cada trimestre se miden proteínas urinarias en 24 h, ácido úrico en plasma, creatinina sérica y el Hto. La ecografía para controlar el crecimiento fetal se realiza a las 28 semanas y cada 4 semanas de ahí en adelante. El retraso del crecimiento es evaluado con pruebas Doppler multivaso por un especialista en medicina maternofetal (para el control de la hipertensión en el embarazo, ver Tratamiento).

Diabetes

La diabetes mellitus manifiesta ocurre en ≥ 6% de los embarazos, y la diabetes gestacional se produce en aproximadamente el 8,5% de los embarazos. La incidencia está aumentando a medida que crecen las cifras de obesidad.

Si una mujer embarazada tiene una diabetes dependiente de la insulina previa, aumenta el riesgo de pielonefritis, cetoacidosis, preeclampsia, muerte fetal, malformaciones fetales graves, macrosomía fetal (peso fetal > 4,5 kg) y, si hay vasculopatía, restricción del crecimiento fetal. En general, los requerimientos de insulina aumentan durante el embarazo.

Si una mujer tiene una diabetes gestacional, el riesgo de trastornos hipertensivos y de macrosomía fetal crece. La diabetes gestacional se evalúa sistemáticamente entre las 24 y 28 semanas y, si la mujer tiene factores de riesgo, durante el primer trimestre. Los factores de riesgo incluyen diabetes gestacional previa, un bebé macrosómica en un embarazo previo, antecedentes familiares de diabetes no dependientes de la insulina, muertes fetales no explicadas y un índice de masa corporal (IMC) > 30 kg/m2. El diagnóstico de diabetes gestacional se realiza sobre la base de los resultados de la prueba de tolerancia oral a la glucosa (PTOG-ver Valores del umbral de glucosa en plasma para diagnóstico de diabetes mellitus gestacional* Uso de la Prueba de tolerancia oral a la glucosa con 100 g), aunque algunos médicos primero hacen una prueba de glucosa en plasma al azar para comprobar si el diagnóstico es posible. En los EE.UU., la mayoría de los profesionales hacen el cribado con una prueba de desafío con 50 g de glucosa, y si cualquier medición de glucosa en plasma es > 130 mg / dl pero <200 mg / dl, hacen una PTOG con 100-g. En Europa y en otros lugares, se utiliza una PTOG de un solo paso de 2 h con 75 g; la glucosa se mide en ayunas y 2 h después de la administración de glucosa.

Valores del umbral de glucosa en plasma para diagnóstico de diabetes mellitus gestacional* Uso de la Prueba de tolerancia oral a la glucosa con 100 g

PTOG con 100-g

NDDG

Carpenter y Coustan

Cronología

de la prueba

Glucosa en plasma (mg/dL)

Ayuno

105

95

1 h

190

180

2 h

165

155

3 h

145

140

*La diabetes gestacional se diagnostica cuando se alcanzaron o superaron al menos 2 valores de umbral.

Los criterios de Carpenter y Coustan son utilizados por algunos clínicos (Carpenter MW, Coustan DR: Criterios para las pruebas de detección de diabetes gestacional. American Journal of Obstetrics and Gynecology 144 (7): 768–773, 182.

Se requiere glucemia en ayunas siempre que los médicos sospechen que las pacientes tienen una diabetes no diagnosticada para evitar administrarles una carga innecesaria de glucosa.

NDDG = Grupo Nacional de Datos de la Diabetes; PTOG = prueba de tolerancia oral a la glucosa.

El tratamiento óptimo de la diabetes gestacional (con modificación de la dieta, el ejercicio y una estrecha vigilancia de los niveles de glucosa en sangre e insulina cuando sea necesario-ver Diabetes mellitus (DM) : Control) reduce el riesgo de resultados adversos maternos, fetales y neonatales.

Valores umbral para diagnosticar diabetes manifiesta en el embarazo

Prueba*

Valor Umbral

Glucemia en ayunas

126 mg/dL

HbA1C

6,5%

Glucosa plasmática aleatoria

200 mg/dL en > 1 ocasión

*Se miden la glucosa plasmática en ayunas y la Hb A1C si los médicos sospechan diabetes (p. ej., en pacientes con factores de riesgo, como la obesidad, un fuerte historial familiar de diabetes, o antecedentes de diabetes gestacional en un embarazo anterior).

HbA1c = Hemoglobina glucosilada.

Enfermedades de transmisión sexual (ETS)

(ver Generalidades sobre las enfermedades de transmisión sexual.) La sífilis fetal in utero puede causar la muerte, malformaciones congénitas e incapacidad grave. El riesgo de transmisión de HIV de la madre al feto in utero o perinatalmente es del 30 al 50% dentro de los 6 meses (ver Infección por el virus de inmunodeficiencia humana (HIV) : Transmisión; ver Infección por virus de la inmunodeficiencia humana (HIV) en lactantes y niños). Durante el embarazo, la vaginosis bacteriana, la gonorrea y la infección genital por clamidia aumentan el riesgo de trabajo de parto prematuro o rotura prematura de membranas. La atención prenatal de rutina incluye pruebas de cribado para estas infecciones en la primera visita prenatal. Las pruebas para sífilis se repiten durante el embarazo si el riesgo continúa y en el parto para todas las mujeres. Las mujeres embarazadas que tienen cualquiera de estas infecciones deben ser tratadas con antibióticos.

El tratamiento de la vaginosis bacteriana, la gonorrea o la infección por clamidia pueden prolongar el intervalo desde la rotura prematura de membranas hasta el parto y mejorar la evolución fetal al disminuir la inflamación fetal. El tratamiento del HIV con zidovudina o con nevirapina reduce el riesgo de transmisión en dos tercios; el riesgo probablemente es más bajo (< 2%) con una combinación de 2 o 3 antivirales (ver Infección por virus de la inmunodeficiencia humana (HIV) en lactantes y niños : Prevención). Estos agentes se recomiendan a pesar de sus efectos tóxicos en el feto y la mujer.

Pielonefritis

La pielonefritis aumenta el riesgo de rotura prematura de membranas, trabajo de parto prematuro y síndrome de distrés respiratorio del neonato. La mujer embarazada con pielonefritis debe ser internada para evaluación y tratamiento, principalmente con cultivo de orina más antibiograma, antibióticos IV (p. ej., una cefalosporina de tercera generación con o sin aminoglucósidos), antipiréticos e hidratación. La pielonefritis es la causa no obstétrica más común de internación durante el embarazo. Los antibióticos orales específicos para el microorganismo causal se comienzan 24 a 48 h después de que la fiebre resuelve y continúan hasta que se completa todo el curso de antibioticoterapia, en general 7 a 10 días. Los antibióticos profilácticos (p. ej., nitrofurantoína, trimetoprim/sulfametoxazol) con cultivos de orina periódicos continúan el resto del embarazo.

Problemas quirúrgicos agudos

La cirugía mayor, particularmente intraabdominal, aumenta el riesgo de trabajo de parto prematuro y muerte fetal. Sin embargo, la cirugía en general es bien tolerada por la mujer embarazada y por el feto cuando se proporcionan la atención y la anestesia adecuadas (mantenimiento de la tensión arterial y la oxigenación en valores normales), por lo que los médicos no deben ser reacios a operar; postergar el tratamiento de una emergencia abdominal es mucho más peligroso.

Después de la cirugía, se usan agentes antibióticos y tocolíticos durante 12 a 24 h. Si una cirugía no urgente es necesaria durante el embarazo, es más segura durante el segundo trimestre.

Anomalías de tracto genital

Las anomalías estructurales del útero y el cuello (p. ej., tabique uterino, útero bicorne) hacen que sean más probables los problemas de presentación fetal, el trabajo de parto disfuncional y la necesidad de cesárea. Aunque es poco probable, los miomas uterinos pueden causar anomalías placentarias (p. ej., placenta previa), trabajo de parto prematuro y abortos espontáneos recurrentes. Los miomas pueden crecer rápidamente o degenerar durante el embarazo; la degeneración a menudo causa dolor intenso y signos peritoneales. La insuficiencia o incompetencia cervical–(ver Insuficiencia cervical) hace más probable el parto pretérmino. Si, antes del embarazo, la mujer ha tenido una miomectomía en la que se ha ingresado en la cavidad uterina, debe realizarse una cesárea porque puede producirse una rotura uterina durante un parto vaginal. Las anomalías uterinas que pueden producir malos resultados obstétricos a menudo requieren corrección quirúrgica, que se realiza después del parto.

Edad materna

Las adolescentes, que representan el 13% de todos los embarazos, tienen una mayor incidencia de preeclampsia, trabajo de parto pretérmino y anemia, que a menudo conduce a una restricción del crecimiento fetal. La causa, al menos en parte, es que las adolescentes tienden a obviar la atención prenatal, a menudo fuman y tienen tasas más altas de enfermedades de transmisión sexual.

En las mujeres > 35, la incidencia de preeclampsia es mayor, al igual que la diabetes gestacional, trabajo de parto disfuncional, abruptio placentae, fetos muertos y placenta previa. Estas mujeres también tienen más probabilidades de trastornos preexistentes (p. ej., hipertensión crónica, diabetes). Como el riesgo de anomalías cromosómicas fetales aumenta con la edad materna, deben ofrecerse estudios genéticos (ver Evaluación genética).

Peso materno

Las mujeres con IMC < 19,8 kg/m2 antes del embarazo se consideran debajo del peso normal, lo que predispone al bajo peso del neonato en el momento del nacimiento (< 2,5 kg). Estas mujeres deben ser estimuladas a aumentar al menos 12,5 kg durante el embarazo.

Las mujeres embarazadas con IMC de > 29 kg/m2 antes del embarazo se consideran con sobrepeso, lo que hace más probable la hipertensión y la diabetes materna, los embarazos postérmino, la macrosomía fetal, la preeclampsia y la necesidad de cesárea. Tales mujeres deben ser alentadas para que limiten su aumento de peso durante el embarazo a < 11,5 kg.

Talla materna

Las mujeres de corta estatura (< 152 cm) son más propensas a tener la pelvis pequeña, lo que puede producir distocias con desproporción pelvicofetal o de hombro. Las mujeres bajas también son más propensas a tener trabajos de parto prematuro y restricción del crecimiento intrauterino.

Exposición a teratógenos

Los teratógenos comunes (agentes que causas malformaciones fetales) incluyen infecciones, fármacos y agentes físicos. Las malformaciones son más probables si la exposición ocurre entre las semanas 2 y 8 después de la concepción (las semanas 4 a 10 después de la última menstruación), cuando los órganos están formándose. También son probables otras malas evoluciones del embarazo. Las mujeres embarazadas expuestas a teratógenos deben ser aconsejadas sobre el aumento del riesgo y derivadas para una evaluación ecográfica completa para detectar malformaciones.

Las infecciones comunes que pueden ser teratógenas incluyen herpes simple, hepatitis viral, rubéola, varicela, sífilis, toxoplasmosis y citomegalovirus y coxsackievirus.

Los fármacos comúnmente usados que pueden ser teratógenos incluyen alcohol, tabaco y cocaína (Fármacos usados durante el embarazo: Drogas sociales e ilícitas) y algunos agentes de prescripción (véase el Algunos fármacos con efectos adversos durante el embarazo).

Fetos muertos previos

Un mortinato es un feto nacido muerto de > 20 semanas de gestación. La muerte fetal durante la última parte del embarazo puede tener causas maternas, placentarias, anatómicas fetales o genéticas (véase Causas comunes de mortinatos). Haber tenido un feto muerto o un aborto tardío (o sea, entre las 16 y las 20 semanas) aumenta el riesgo de muerte fetal en los embarazos posteriores. El grado de riesgo varía dependiendo de la causa de una muerte fetal anterior. Se recomienda el control fetal usando pruebas anteparto (p. ej., pruebas sin estrés, perfil biofísico). El tratamiento de los trastornos maternos (p. ej., hipertensión crónica, diabetes, infecciones) puede reducir el riesgo de fetos muertos en un embarazo en curso.

Parto pretérmino previo

El parto pretérmino es el parto antes de las 37 semanas (ver Trabajo de parto pretérmino). Los partos pretérminos previos por trabajo de parto prematuro aumentan el riesgo de partos pretérminos futuros; si un neonato pretérmino previo peso < 1,5 kg, el riesgo de parto pretérmino en el siguiente embarazo es del 50%. Las mujeres con partos pretérmino previos por trabajo de parto prematuro deben ser controladas cada 2 semanas después de la semana 20. El control incluye

  • Ecografía, incluida la medición de la longitud del cuello uterino y su forma, a las semanas16 a 18

  • Monitorización de las contracciones uterinas

  • Estudio de las vaginosis bacterianas

  • Medición de la fibronectina fetal

Las mujeres con nacimientos pretérmino previos por trabajo de parto prematuro o con acortamiento (< 25 mm) o infundibulización del cuello uterino deben administrarse 250 mg IM de 17 α-OH-progesterona 1 vez/semana.

Neonato previo con un trastorno genético o congénito

El riesgo de tener un feto con un trastorno cromosómico aumenta en las parejas que ya han tenido un feto o un neonato con un trastorno cromosómico (reconocido o no—ver Consejo genético prenatal : Factores de riesgo). La tasa de riesgo de recidivas es desconocida para la mayoría de los trastornos genéticos. Muchas malformaciones congénitas son multifactoriales; el riesgo de tener un feto posterior con malformaciones es de 1%. Si la pareja ha tenido un neonato con un trastorno congénito o cromosómico, se recomienda realizar un estudio específico. Si la pareja ha tenido un neonato con una malformación congénita, se recomienda realizar un estudio genético, una ecografía de alta resolución y una evolución por un especialista en medicina maternofetal.

Polihidramnios (hidramnios) y oligohidramnios

El polihidramnios (exceso de líquido amniótico) puede producir varios problemas maternos y trabajo de parto prematuro. Los factores de riesgo incluyen diabetes materna descontrolada, embarazos multifetales, isoinmunización y malformaciones fetales (p. ej., atresia esofágica, anencefalia, espina bífida).

El oligohidramnios (escasa cantidad de líquido amniótico) a menudo acompaña a las malformaciones congénitas del tracto urinario fetal y la restricción grave del crecimiento fetal (< 3er percentil). Además, puede producir el síndrome de Potter con hipoplasia pulmonar o anomalías por compresión de las superficies fetales, en general en el segundo trimestre, y causar la muerte fetal.

El polihidramnios y el oligohidramnios deben sospecharse si el tamaño uterino no corresponde con la edad gestacional o puede descubrirse incidentalmente con ecografía, la cual es diagnóstica.

Embarazo multifetal (múltiple)

El embarazo multifetal aumenta el riesgo de restricción del crecimiento fetal, trabajo de parto prematuro, abruptio placentae, malformaciones congénitas, morbimortalidad perinatal y, después del parto, atonía uterina y hemorragia (ver Hemorragia posparto). El embarazo multifetal se detecta durante una ecografía de rutina entre las semanas 18 y 20.

Lesión previa durante el nacimiento

La mayor parte de la parálisis cerebral y los retrasos del desarrollo están causados por factores no relacionados con una lesión durante el parto. Lesiones como las del plexo braquial pueden ser el resultado de procedimientos tales como forceps o extracción por vacuum pero con frecuencia se originan en las fuerzas intrauterinas durante el trabajo de parto o una mala posición durante las últimas semanas del embarazo. La distocia de hombro previa es un factor de riesgo para una futura distocia, y los registros obstétricos deben revisarse en busca de factores de riesgo potencialmente modificables (p. ej., macrosomía fetal, parto vaginal asistido) que pueden haber predispuesto a las lesiones.

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