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Abordaje del paciente traumatizado

Por Jaime Jordan, MD, Department of Emergency Medicine, Harbor-UCLA Medical Center

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para pacientes

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Las lesiones traumáticas son la primera causa de muerte entre los 1 y los 44 años. En 2009, en los Estados Unidos se produjeron 177.154 muertes por esta causa, de las cuales aproximadamente dos tercios fueron por accidentes. De las muertes por lesiones intencionales, un 60% se debieron a lesiones autoprovocadas. Además de muertes, estas lesiones generan unos 45 millones de consultas de urgencias cada año.

Los pacientes cuyas heridas son graves pero no inmediatamente fatales deben recibir tratamiento en centros específicos para el manejo de los traumatismos (llamados centros de trauma), que son hospitales que cuenten con personal y protocolos especiales para realizar una asistencia inmediata de los enfermos en situación crítica tras un traumatismo. Los criterios para recibir esta denominación (y para establecer la necesidad de trasladar al paciente a uno de ellos) varían de un estado a otro, aunque en general se siguen las pautas dictadas por el American College of Surgeons’ Committee on Trauma.

Muchas lesiones traumáticas (p. ej., quemaduras, fracturas, esguinces, luxaciones) se analizan en otros capítulos de TheManual; para las lesiones óseas y articulares, ver Generalidades de fracturas, luxaciones y esguinces; para las lesiones de la médula, ver Traumatismos de columna; para las lesiones de la cabeza, ver Traumatismos de cráneo; para las lesiones faciales, ver Introducción al trauma facial; para las lesiones oculares, ver Revisión de los traumatismos oculares; para las lesiones urogenitales, ver Introducción a los traumatismos del aparato urogenital; para las laceraciones, ver Laceraciones.

Etiología

La mayoría de las múltiples formas en las que pueden lesionarse las personas pueden clasificarse en romas o penetrantes. Los traumatismos romos se producen por un impacto potente (p. ej., golpe, patada, impacto con un objeto, caída, colisión de tráfico, estallido). Las lesiones penetrantes implican la rotura de la piel por un objeto (p. ej., cuchillo, trozo de cristal roto) o un proyectil (p. ej., bala, metralla de una explosión).

Otros tipos de lesiones incluyen las quemaduras térmicas y por sustancias químicas, la inhalación o ingesta de tóxicos y las lesiones por radiación.

Fisiopatología

Por definición, todas las lesiones producen daño tisular directo, cuya naturaleza y extensión depende de la localización anatómica y del mecanismo e intensidad del traumatismo. Las lesiones tisulares directas graves (p. ej., al corazón, cerebro o médula espinal) son responsables de las muertes más inmediatas tras un traumatismo.

Además, los pacientes que sobreviven a la agresión inicial pueden sufrir efectos lesivos indirectos. La rotura de los vasos provoca hemorragias, que pueden ser externas (y visibles) o internas, y quedar bien confinadas dentro de un órgano como una contusión o hematoma, o determinar una hemorragia libre en una cavidad corporal (como la cavidad peritoneal o el tórax). Una hemorragia de pequeña magnitud (p. ej., < 10% del volumen) es bien tolerada por la mayoría de los pacientes. Una hemorragia de mayor intensidad produce una reducción progresiva de la tensión arterial (TA) y la perfusión de los órganos (shock—ver Shock), que culmina en disfunción celular, fracaso orgánico y, finalmente, la muerte. El shock hemorrágico provoca la mayoría de las muertes a corto plazo (es decir, en horas) y la insuficiencia multiorgánica debida a shock prolongado determina muchas a mediano plazo (primeros 14 días). Otras muertes a mediano plazo se deben a infección por la rotura de las barreras anatómicas normales.

Evaluación y tratamiento

  • Evaluación primaria: A, B, C, D, E, evaluación y estabilización de vías Aéreas, respiración (Breathing en inglés), Circulación, Discapacidad (estado neurológico) y control de la Exposición y del ambiente (environment)

  • Evaluación secundaria: examen desde la cabeza a los pies después de la estabilización inicial

  • Uso selectivo liberal de TC y de otros estudios por la imagen

En este capítulo se analiza principalmente la asistencia en los servicios de urgencias más que la asistencia de emergencia que se realiza en el lugar del propio accidente. La evaluación y el tratamiento se llevan a cabo de forma simultánea, comenzando por los aparatos y sistemas que plantean el mayor riesgo vital inmediato en caso de lesión. Atender las lesiones muy llamativas pero no mortales (p. ej., fractura abierta de un miembro inferior, amputaciones de dedos) antes de evaluar los riesgos vitales inmediatos puede suponer un error mortal. Debe recordarse la regla vía Aérea, respiración (Breathing), Circulación, Discapacidad, Exposición. Se deben evaluar rápidamente los aparatos y sistemas corporales para descartar alteraciones graves, y una vez estabilizado el paciente se realizará un examen más exhaustivo (valoración secundaria).

Perlas y errores

  • Atender las lesiones muy llamativas pero no mortales (p. ej., fractura abierta de un miembro inferior, amputaciones de dedos) antes de evaluar los riesgos vitales inmediatos puede suponer un error mortal.

Vías aéreas

La permeabilidad de la vía aérea puede verse amenazada por coágulos de sangre, dientes o cuerpos extraños en la bucofaringe, por la laxitud de las partes blandes y la retracción posterior de la lengua debidas a la obnubiliación (p. ej., debido a un traumatismo de cráneo, shock o intoxicación) y por el edema y el hematoma que se producen por un traumatismo directo del cuello. Estas obstrucciones son inmediatamente evidentes en la inspección directa de la boca y el cuello; si el paciente habla se puede confirmar que la vía aérea no está en riesgo inmediato.

La sangre y los cuerpos extraños deben extraerse mediante aspiración o manualmente. Los pacientes obnubilados cuya permeabilidad de las vías aéreas, mecanismos protectores de las vías aéreas, oxigenación o ventilación están en duda o aquellos con lesiones bucofaríngeas importantes necesitan intubación endotraqueal, en general con fármacos para conseguir parálisis y sedación (ver Establecimiento y control de la vía aérea : Intubación traqueal). Varias herramientas están disponibles para ayudar con el manejo de las vías respiratorias incluyendo dispositivos extragloticos, bujía de goma elástica y videolaringoscopia. Un dispositivo colorimétrico de CO2 o, preferiblemente, capnografía puede ayudar a confirmar la colocación correcta del tubo endotraqueal. Si los pacientes necesitan una vía aérea artificial y la intubación endotraqueal no es posible (p. ej., debido al edema de las vías aéreas causado por una quemadura) o está contraindicado (p. ej., debido a una lesión maxilofacial grave), está indicada la cricotirotomía percutánea o quirúrgica (ver Establecimiento y control de la vía aérea : Cricotirotomía). Nota: al evaluar o manipular las vías respiratorias de un paciente, debe mantenerse la inmovilización de la columna cervical (p. ej., por collar rígido, técnicas de inmovilización alineada) hasta que la lesión de la columna cervical se haya excluido mediante exámen o estudios por imágenes.

Respiración (Breathing)

La ventilación adecuada se ve amenazada cuando se reduce el estímulo respiratorio central (en general debido a un traumatismo de cráneo, intoxicación o shock casi fatales) o por un traumatismo torácico (p. ej., hemo o neumotórax, fracturas costales múltiples, contusión pulmonar).

La pared torácica está totalmente expuesta para confirmar la expansión amplia de la pared torácica, signos externos de trauma, y movimiento paradójico de la pared (es decir, la retracción de la pared torácica durante la inspiración), que indica un tórax inestable. Debe palparse la pared torácica para detectar fracturas costales y la existencia de aire subcutáneo (a veces, el único hallazgo en el neumotórax).

Mediante auscultación puede evidenciarse un correcto intercambio de gases. El neumotórax a tensión (ver Fisiopatología) puede causar disminución del murmullo vesicular en el lado afectado y distensión de las venas del cuello; la desviación de la tráquea hacia el lado opuesto a la lesión es un hallazgo tardío.

El neumotórax se descomprime con un tubo de tórax (ver Toracostomía con tubo : Procedimiento) y es preciso descartarlo antes de iniciar la ventilación con presión positiva (que puede agrandar de forma notable un neumotórax o convertirlo en uno a tensión). Si se sospecha un neumotórax a tensión, puede descomprimirse mediante una toracostomía con aguja (p. ej., con aguja de calibre 14 introducida en la línea medioclavicular, segundo espacio intercostal—ver Neumotórax : Tratamiento) para estabilizar al paciente si no es posible introducir de inmediato un tubo de tórax. Una ventilación inadecuada se trata con intubación endotraqueal y ventilación mecánica. Un tórax inestable se estabiliza mediante la aplicación de una presión suave sobre el segmento afectado. Un neumotórax abierto se cubre con un apósito vendaje adherido en 3 lados; el cuarto lado se deja sin tapar para liberar la presión que podría acumularse y causar un neumotórax a tensión.

Circulación

Una hemorragia externa grave por lesión de un vaso principal siempre es evidente. Las hemorragias internas que amenazan la vida suelen resultar mucho menos evidentes. Sin embargo, este volumen de hemorragia sólo puede producirse en unos pocos compartimientos corporales: el tórax, el abdomen y las partes blandas de pelvis y muslos (p. ej., tras una fractura de pelvis y fémur).

Se controlan el pulso y la TA y se registran los signos de shock (p. ej., taquipnea, color azulado, diaforesis, alteraciones del estado mental). También es frecuente encontrar distensión y dolor abdominal, inestabilidad de la pelvis y inestabilidad y deformidad del muslo cuando existe en estas zonas una hemorragia interna lo bastante grave para poner en riesgo la vida.

La hemorragia externa se controla mediante compresión directa. Deben colocarse 2 vías venosas de gran calibre (p. ej., medida 14 o 16) e infundir solución salina al 0,9% o solución Ringer lactato; en caso de existir signos de shock e hipovolemia se realiza una infusión rápida de 1-2 L (20 mL/kg en niños). Luego se usan más líquidos y, de ser necesario, se administran derivados de la sangre según indicación (ver Shock : Pronóstico y tratamiento). Se han desarrollado protocolos para los pacientes que requieren grandes volúmenes de hemoderivados(protocolos de transfusión masiva). Cuando exista una sospecha clínica contundente de hemorragia intraabdominal grave, los pacientes pueden necesitar una laparotomía inmediata. Aquellos con hemorragia intratorácica masiva pueden requerir una toracotomía inmediata y posiblemente una autotransfusión de sangre recuperada a través del tubo de toracostomía.

Perlas y errores

  • Los signos de shock hipovolémico en pacientes con lesiones en la cabeza, aparentemente aislado, deben impulsar la revaluación de una hemorragia interna, debido a que una lesión cefálica aislada no causa shock.

Discapacidad

Debe evaluarse la función neurológica para descartar deficiencias graves en el encéfalo o la médula espinal. La Escala del Coma de Glasgow (ver Escala del Coma de Glasgow* y, para niños y lactantes, ver Escala del Coma de Glasgow modificada para lactantes y niños) y la respuesta pupilar permiten detectar lesiones intracraneanas graves. Los movimientos motores groseros y la sensibilidad de cada miembro sirven para descartar lesiones medulares graves. Se debe palpar la médula cervical para descartar zonas de hipersensibilidad y deformaciones, y debe estabilizarse con un collar rígido si no pueden descartarse lesiones. Estabilizando con cuidado y manualmente la cabeza y el cuello, se hace rodar en un bloque al paciente sobre uno de sus lados para poder palpar la columna torácica y lumbar y también se realiza un tacto rectal para determinar el tono del esfínter (una reducción de éste indica una posible lesión medular), evaluar la próstata (una próstata alta puede sugerir una lesión uretral o pélvica) y descartar la presencia de sangre. En los Estados Unidos, la mayoría de los pacientes que son trasladados en ambulancia llegan inmovilizados en una tabla larga rígida (extricación) para facilitar el transporte y estabilizar posibles fracturas vertebrales. A los pacientes se les debe retirar la tabla tan pronto como sea posible porque resulta bastante incómoda y puede producir úlceras por decúbito en pocas horas.

Los pacientes con lesión cerebral traumática grave (Glasgow < 9) requieren intubación endotraqueal para protección de las vías aéreas, estudios por imágenes del cerebro, evaluación neuroquirúrgica y terapia para prevenir lesión cerebral secundaria (p. ej., optimización de la presión arterial y oxigenación, profilaxis de convulsiones, diuresis osmótica para presión intracraneal elevada, a veces hiperventilación para pacientes con signos de herniación cerebral inminente —ver figura Herniación encefálica.).

Exposición/control ambiental

Para asegurar que no se pasan por alto lesiones, los pacientes deben estar completamente desnudos (cortando las prendas) y se debe examinar toda la superficie corporal para controlar signos de traumatismos ocultos. El paciente se mantiene caliente (p. ej, con mantas térmicas y el uso de líquidos IV calientes) para evitar la hipotermia.

Evaluación secundaria

Después de evaluar y estabilizar los riesgos inmediatos para la vida, se procede a una valoración más exhaustiva y se realiza una anamnesis dirigida. Si sólo es posible una conversación limitada, una anamnesis básica cubre la información esencial:

  • Alergias

  • Medicamentos

  • Antecedentes personales

  • Ultima comida

  • Eventos de la lesión

Después de devestir completamente al paciente, se lo examina de cabeza a los pies; en general se incluyen todos los orificios y se realiza un examen más detallado de todas las regiones estudiadas en el primer examen. Se examinan las partes blandas en busca de lesiones y edema, se palpan todos los huesos para descartar dolor y se evalúa el rango de movimiento de las articulaciones (salvo que existan fracturas o deformidades evidentes).

En lso pacientes con lesiones graves u obnubilados suele colocarse una sonda vesical, siempre que no haya evidencia de lesión uretral (p. ej., sangre en el meato, equimosis en el periné, próstata ascendida). En general, a los pacientes con politraumatizados graves se les coloca una sonda nasogástrica, siempre que no tengan un traumatismo grave del macizo mediofacial (existen casos publicados, poco frecuentes, en los que se ha introducido la sonda dentro del cráneo a través de una fractura de la lámina cribosa).

Las heridas abiertas deben cubrirse con curaciones estériles, aunque se posponer su lavado y reparación hasta completar la evaluación y el tratamiento de las lesiones más graves. Las luxaciones más graves con importante deformidad o compromiso neurovascular deben evaluarse con imágenes y reducirse de inmediato. Las fracturas evidentes o posibles deben ser inmovilizadas con férulas hasta que puedan realizarse estudios por la imagen. Una fractura pélvica inestable aparente clínicamente se estabiliza con una sábana o un dispositivo estabilizador comercial para ayudar a cerrar el espacio pélvico y disminuir el sangrado; la hemorragia grave puede requerir la embolización angiográfica urgente, la fijación quirúrgica, o el control quirúrgico directo.

En las pacientes de trauma embarazadas, la prioridad inicial es la estabilización de la mujer, que es la mejor manera de asegurar la estabilidad fetal. El monitoreo fetal se realiza si el feto es > 20 semanas de gestación y continúa durante al menos 4 a 6 horas. Se debe consultar un obstetra temprano cuando se atienden pacientes con trauma grave o signos de complicaciones en el embarazo (p. ej., frecuencia cardíaca fetal anormal, sangrado vaginal, contracciones). La inmunoglobulina Rh0(D) se administra a todas las mujeres Rh-negativas, incluso después de un trauma menor. Si la mujer tiene un paro cardíaco y no puede ser reanimada, se realiza un parto por cesárea perimortem si el feto tiene > 24 semanas de gestación.

Estudios complementarias

Los estudios por la imagen resultan fundamentales, aunque las pruebas de laboratorio son complementarias. Los enfermos con traumatismos penetrantes suelen tener lesiones focales que pueden impedir realizar los estudios radiológicos en las regiones con una afectación evidente. Los traumatismos romos, sobre todo cuando está implicada una desaceleración importante (p. ej., caídas graves, accidentes de tráfico), pueden afectar cualquier parte del cuerpo y se deben realizar todos los estudios por la de imagen que se necesiten. Anteriormente, las radiografías o TC del cuello, el tórax y la pelvis se realizaban de forma rutinaria en la mayoría de los pacientes con traumatismo cerrado. Sin embargo, la mayoría de los centros de trauma solo están indicando los estudios por imágenes que se indican por el mecanismo de la lesión y los hallazgos en el examen.

Las radiografías de la columna cervical pueden retrasarse en pacientes que no están intoxicados, no tienen hallazgos neurológicos focales, no tienen sensibilidad en la línea media de la columna cervical o lesiones con distracción (p. ej., fractura de fémur), y están despiertos y alertas. Todos los demás deben tener imágenes cervicales, preferiblemente mediante TC.

La radiografía de tórax puede identificar una rotura de las vías respiratorias, un traumatismo pulmonar y un neumotórax, y puede sugerir un desgarro de la aorta torácica (p. ej., un ensanchamiento mediastínico). Sin embargo, la TC de tórax es más sensible para la mayoría de las lesiones intratorácicas y a menudo se prefiere.

La TC de tórax, abdomen, pelvis, columna vertebral, cabeza, y especialmente combinaciones de estos estudios se utilizan con frecuencia para pacientes que requieren estudios por imagenes después de un traumatismo contuso grave y múltiple.

Es fundamental identificar las lesiones intraabdominales. Históricamente, se utilizó lavado peritoneal diagnóstico (DPL) para evaluar la sangre intraperitoneal. En el lavado peritoneal diagnóstico, se inserta un catéter de diálisis peritoneal a través de la pared abdominal y en la cavidad peritoneal. Si se aspiran > 10 mL de sangre, está indicada la laparotomía inmediata. Si no se aspira sangre , se infunde 1 L de solución salina al 0,9% a través del catéter y se drena; análisis del líquido se utiliza para guiar el manejo. Sin embargo, el DPL ha sido reemplazado en gran medida por la ecografía (evaluación centrada con la ecografía en el traumatismo; evaluación FAST {focalizada con ecografía en el trauma] focused assessment with sonography in trauma), en especial en pacientes inestables; es sensible a grandes volúmenes de sangre intraperitoneal y, por lo tanto, a la necesidad de una laparotomía inmediata. Si los pacientes están estables, la TC es el estudio de preferencia; es muy precisa y lpermite obtener imágenes de las estructuras retroperitoneales y de los huesos, además muestra el volumen y a veces el origen de la hemorragia.

Si se sospecha de una fractura pelviana, se reliza TC de la pelvis; la cual resulta más sensible que la radiografía simple.

La TC de cráneo se realiza en general en pacientes con alteraciones del estado mental o anomalías neurológicas focales y en las personas con pérdida de la consciencia. Algunas evidencias sugieren que la TC no es necesaria en los pacientes con pérdida breve de la consciencia (es decir, < 5 segundos), amnesia transitoria o desorientación pero que están alertas con un Glasgow de 15 durante el examen. Las imágenes se obtienen de modo más liberal en los pacientes con dolor de cabeza persistente, vómitos, amnesia, convulsiones, edad > 60 años, e intoxicación por drogas o alcohol y en pacientes que toman fármacos anticoagulantes o antiplaquetarios.

Para los niños con lesión en la cabeza, la Red de Investigación Aplicada de Atención Pediátrica de Emergencia (PECARN) ha desarrollado un algoritmo que puede ayudar a limitar la exposición a la radiación de la cabeza en CT (véase ver figura Evaluación de los niños < 2 años con una lesión en la cabeza); la observación clínica se utiliza en niños que, de lo contrario, podrían haberse sometido a TC.

Evaluación de los niños < 2 años con una lesión en la cabeza

*Incluye agitación, somnolencia, preguntas repetitivas, y lenta respuesta a la comunicación verbal.

Incluye accidente automovilístico con expulsión del paciente, la muerte de un pasajero o vuelco; colisión de un vehículo con un peatón o ciclista que no usaba casco; una caída de > 0,9 m en niños < 2 años; y un golpe en la cabeza por un objeto a alta velocidad

No hay otros hallazgos que sugieran una lesión cerebral traumática, como solo pérdida de la consciencia, cefalea, vómitos y algunos hematomas del cuero cabelludo en los niños > 3 meses.

DE = departamento de emergencia; ECG = Escala de Coma de Glasgow =; PC = pérdida de la consciencia.

Adaptado de Kupperman de N, Holmes JF, Dayton PS, y cols. para el Pediatric Emergency Care Applied Research Network: Identification of children at very low risk of clinically-important brain injuries after head trauma: a prospective cohort study. Lancet 374: 1160-1170, 2009.

Evaluación de niños ≥ 2 años con una lesión en la cabeza

*Incluir agitación, somnolencia, preguntas repetitivas, y lenta respuesta a la comunicación verbal.

Incluye accidente automovilístico con expulsión del paciente, la muerte de un pasajero o vuelco; colisión de un vehículo con un peatón o ciclista que no usa casco; una caída de > 1,5 m en los niños ≥ 2 años; y un golpe en la cabeza por un objeto a alta velocidad.

No hay otros hallazgos que sugieran una lesión cerebral traumática, como solo pérdida de la consciencia, cefalea, vómitos y algunos hematomas del cuero cabelludo en niños > 3 meses.

DE = departamento de emergencia; ECG = Escala de Coma de Glasgow; PC = pérdida de la consciencia.

Adaptado de Kupperman de N, Holmes JF, Dayton PS, y otros para el Pediatric Emergency Care Applied Research Network: Identification of children at very low risk of clinically-important brain injuries after head trauma: a prospective cohort study. Lancet 374: 1160-1170, 2009.

Se debe considerar lesión aórtica en aquellos con lesión grave de pecho por desaceleración o signos sugestivos (p. ej., déficit de pulso o mediciones de TA asimétricas, isquemia de órgano blanco, hallazgos sugestivos en la radiografía de pecho); estos pacientes pueden requerir angiografía por TC (angioTC) u otro estudio por imagen de la aorta. A todos aquellos pacientes con sospechas de lesión torácica se les debe colocar un monitor cardíaco y se debe realizar un ECG para detectar lesión miocárdica y arritmias. Por lo general, los pacientes con alteraciones en el ECG tienen niveles en sangre altos de los marcadores cardíacos y, a veces, signos ecocardiográficos (ver Ecocardiografía).

La lesión de los vasos carótideos y vertebrales debe ser considerada en pacientes con trauma en la cabeza y el cuello, particularmente aquellos con hallazgos neurológicos unilaterales, una señal en el cuello del cinturón de seguridad (equimosis lineal debido a la correa del hombro), o una lesión predisponente (p. ej., fractura de C1, C2, C3 u, otra fractura de la columna cervical con subluxación, el mecanismo de ahorcamiento). En general a tales pacientes se debe realizar una angiografía por TC.

Ante la sospecha de fracturas o luxaciones se deben realizar radiografías simples. Otras pruebas por la imagen se llevan a cabo según la indicación específica (p. ej., una angiografía para diagnosticar y embolizar una lesión vascular; la TC para definir mejor las fracturas vertebrales, pelvianas o articulares complejas).

Las pruebas de laboratorio útiles incluyen concentraciones de Hb seriadas para evaluar hemorragia, gases en sangre arterial para medir la Po2, Pco2, y el déficit de base, un análisis de orina para descartar sangre, un hemograma completo para determinar la situación basal a fin de controlar una hemorragia en curso, y la determinación de grupo y factor sanguíneo y pruebas cruzadas para una posible transfusión. Las medidas de la perfusión (lactato sérico, déficit de base en los gases en sangre, y en pacientes con una vena cental cateterizada, la saturación venosa central de O2) se indican para ayudar a identificar una situación de shock inicial. Otras pruebas realizadas tras un razonamiento reflexivo (p. ej., electrolitos, otros datos bioquímicos, pruebas de la coagulación) no suelen aportar nada a una anamnesis médica bien realizada. Las pruebas toxicológicas (p. ej, alcohol en sangre, presencia de drogas en orina) se realizan con frecuencia, aunque no suelen modificar el tratamiento inmediato, porque pueden ayudar a identificar una sustancia de abuso responsable de las lesiones y permite adoptar intervenciones para prevenir posibles traumatismos posteriores. El dímero-d, el fibrinógeno y los productos de degradación de la fibrina pueden medirse en pacientes embarazadas con trauma. Los resultados de las pruebas pueden ser anormales en pacientes con desprendimiento de la placenta; sin embargo, estas pruebas no son sensibles ni específicas y no pueden confirmar o descartar definitivamente el diagnóstico.

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