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Hipotermia

Por Daniel F. Danzl, MD, Professor and Chair, Department of Emergency Medicine, University of Louisville School of Medicine

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La hipotermia es una temperatura corporal central de < 35°C. Los síntomas progresan desde escalofríos y obnubilación a confusión, coma y muerte. La hipotermia leve requiere un ambiente cálido y mantas aislantes (recalentamiento pasivo). La hipotermia grave precisa recalentamieneto activo de la superficie corporal (p. ej., con sistemas de calentamiento de aire a presión, fuentes radiantes, almohadillas térmicas) y central (p. ej., inhalación de aire caliente, infusiones tibias, lavado de cavidades corporales con líquidos tibios, recalentamiento sanguíneo extracorpóreo).

La hipotermia primaria produce aproximadamente 600 muertes cada año en los Estados Unidos. La hipotermia también tiene un efecto significativo y poco reconocido sobre el riesgo de mortalidad por trastornos cardiovasculares y neurológicos.

Etiología

La hipotermia se produce cuando la pérdida de calor por el cuerpo supera su producción. La hipotermia es más frecuente durante el tiempo frío o durante la inmesión en agua fría, pero puede producirse en climas cálidos cuando las personas están inmóviles sobre una superficie fría (p. ej., cuando están intoxicadas) o después de una inmersión muy prolongada en agua a temperatura ambiente (p. ej., 20 a 24°C). La ropa mojada y el viento aumentan el riesgo de hipotermia.

Las situaciones que producen pérdida de conciencia o inmovilidad (p. ej., traumatismos, hipoglucemia, convulsiones, accidente cerebrovascular, intoxicación etílica por alcohol o drogas) son factores predisponentes frecuentes. Los ancianos y las personas muy jóvenes también están en alto riesgo. Los ancianos a menudo tienen disminuida la sensación de la temperatura y un deterioro de la movilidad y la comunicación, lo que produce una tendencia a permanecer en un ambiente excesivamente frío. Estas dificultades, junto con la menor cantidad de grasa subcutánea, contribuyen a producir la hipotermia (a veces incluso dentro de las casas en habitaciones frías). Los bebes y los niños pequeños también tienen menor movilidad y capacidad de comunicación y una relación superficie/masa mayor, lo cual aumenta la pérdida de calor. Las personas intoxicadas que pierden la conciencia en un ambiente frío pueden llegar a la hipotermia.

Fisiopatología

La hipotermia reduce las funciones fisiológicas, incluyendo las de los los aparatos cardiovascular y respiratorio, la conducción nerviosa, la agudeza mental, el tiempo de reacción neuromuscular y la tasa metabólica. La termorregulación cesa por debajo de los 30°C; por ende, el cuerpo comienza a depender de una fuente externa de calor para recalentarse. La insuficiencia renal y las concentraciones disminuidas de vasopresina (ADH) dan lugar a la producción de un gran volumen de orina diluida (diuresis por frío). La diuresis, sumada a la pérdida de líquidos hacia los tejidos intersticiales, provoca hipovolemia. La vasoconstricción que se produce con la hipotermia puede enmascarar una hipovolemia, que luego se manifiesta como un shock súbito o paro cardíaco durante el recalentamiento (colapso por recalentamiento) cuando se produce vasodilatación periférica.

La inmersión en agua fría puede desencadenar el reflejo de inmersión, que incluye la vasoconstricción refleja de los músculos viscerales; la sangre se deriva hacia los órganos esenciales (p. ej., corazón, cerebro). El reflejo es más pronunciado en niños pequeños y es prudente protegerlos de esta reacción. Además, la hipotermia por inmersión total en agua próxima al punto de congelación puede proteger al encéfalo de la hipoxia al reducir las necesidades metabólicas. Probablemente, la disminución de las necesidades explica la supervivencia ocasional después de un paro cardíaco prolongado por hipoteria extrema.

Signos y síntomas

En un inicio se producen escalofríos intensos, pero desaparecen por debajo de los 31°C, lo que permite que la temperatura corporal disminuya más rápidamente. La disfunción del SNC progresa a medida que se reduce la temperatura corporal, las personas ya no sienten el frío. A la obnubilación y el enlentecimiento les siguen confunsión, irritabilidad, a veces alucinaciones y finalmente el coma. Las pupilas pueden hacerse arreactivas. La respiración y la frecuencia cardíaca se enlentecen y finalmente se detienen. Al principio hay una bradicardia sinusal seguida de una fibrilación auricular lenta; el ritmo terminal es la fibrilación ventricular o la asistolia.

Diagnóstico

  • Medición de la temperatura central

  • Tener en cuenta las intoxicaciones, el mixedema, las sepsis y los traumatismos

El diagnóstico se realiza midiendo la temperatura central, no la la bucal. Se prefiere el uso de los termómetros electrónicos; muchos de los termómetros de mercurio estándares tienen un límite inferior de 34°C. Las sondas rectales y esofágicas son más precisas.

Los análisis de laboratorio incluyen hemograma completo, glucosa (incluyen mediciones de electrolitos, BUN, creatinina, y gases en sangre. Los gases en sangre no deben corregirse para las bajas temperaturas. El ECG puede mostrar ondas J (Osborn) (ver figura El ECG anormal muestra ondas J (Osborn) (V4).) y prologación de los intervalos (PR, QRS, QT). Si la causa no está clara, debe medirse la concentración de alcohol y realizarse una búsqueda de drogas y pruebas de la función tiroidea. Es necesario considerar la presencia de sepsis o de un traumatismo craneal o esquelético no conocido.

El ECG anormal muestra ondas J (Osborn) (V4).

Pronóstico

Algunos pacientes pacientes que han estado sumergidos en agua helada durante 1 hora o (rara vez) más tiempo han sido reanimados con éxito sin lesión cerebral permanente (ver Ahogamiento : Pronóstico), incluso cuando las temperaturas centrales eran muy bajos o cuando las pupilas no estaban reactivas. Es difícil predecir el resultado y no puede basarse en la Escala del Coma de Glasgow. Los marcadores pronóstico de gravedad incluyen datos de lisis célular (hipercalemia > 10 mEq/L), trombosis intravascular (fibrinógeno < 50 mg/dL),y presencia de ritmo cardíaco sin perfusión (fibrilación ventricular o asístole). Para un determinado grado y duración de la hipotermia, los niños tienen mayores probabilidades de recuperación que los adultos.

Tratamiento

  • Secado y aislamiento

  • Restitución de líquidos

  • Recalentamiento activo a menos que la hipotermia sea leve, accidental o sin complicaciones

La pioridad es prevenir la pérdida de calor adicional quitando la ropa húmeda. Las medidas posteriores dependen de la gravedad de la hipotermia y de la existencia o no de inestabilidad cardiovascular o paro cardíaco. Conseguir que los pacientes tengan una temperatura normal es menos urgente en la hipotermia que en la hipertermia grave. En pacientes estables, es aceptable la elevación de la temperatura cental en 1° C/h.

Si la hipoteria es leve y existe termorregulación (que está indicada por la presencia de escalofríos y una temperatura típica de 31 a 35° C), es adecuado el aislamiento con mantas y líquidos calientes para beber.

Es esencial la reposición de líquidos en la hipovolemia. A los pacientes se les administra de 1 a 2 litros de solución salina al 0,9% (20 mL/kg para los niños) IV; si es posible, se calienta a 42°C. Se administra más líquido cuando sea necesario para mantener la perfusión.

Recalentamiento activo

Es necesario el recalentamiento activo si los pacientes tienen inestabilidad cardiovascular, temperatura < 32,2°C, insuficiencia endocrina (como hipoadrenalismo o hipotiroidismo) o hipotermia secundaria a un traumatismo, toxinas o trastornos predisponentes. Si la temperatura corporal está en el extremo superior del rango, puede usarse el recalientamiento externo con almohadillas térmicas o con ambientes cerrados con aire caliente a presión. El calor externo se aplica mejor al tórax ya que calentar las extremidades puede aumentar las demandas metabólicas en un sistema cardiovascular deprimido. Los pacientes con temperaturas más bajas, en especial los que tienen una TA baja o paro cardíaco, precisan un recalentamiento central.

Las opciones de recalentamiento central incluyen

  • Inhalación

  • Infusión IV

  • Lavado

  • Recalentamiento central extracorpóreo (RCE)

La inhalación de O2 humificado, calentado (40 a 45°C) mediante una máscara o tubo endotraqueal elimina la pérdida de calor por respiración y puede aumentar 1 a 2°C/h la tasa de recalentamiento.

Los cristaloides IV o la sangre deben calentarse hasta 40 a 42°C, en especial cuando se usan volúmenes masivos de reanimación.

El lavado caliente de la vejiga o el aparato digestivo transfiere mínimo calor, aunque el lavado torácico cerrado mediante 2 tubos de toracostomía (ver Toracostomía con tubo : Procedimiento) es muy eficiente en casos graves. El lavado peritoneal con dializado calentado a 40 a 45°C requiere 2 catéteres con aspiración y salida y es especialmente útil para pacientes gravemente hipotérmicos que tienen rabdomiólisis, ingesta de toxinas o anomalías electrolíticas.

Existen 4 tipos de RCE: por hemodiálisis, venoso continuo, arteriovenoso y mediante circulación extracorpórea. Las medidas del RCE requieren un protocolo preestablecido con especialistas adecuados. Aunque son medidas intuitivamente atractivas y heroicas, no se encuentran disponibles en todos los centros y no son comunes en la mayoría de los hospitales.

RCP

Si los pacientes con ritmo cardíaco y perfundidos no requieren RCP, incluso cuando no se puedan palpar los pulsos, perfusión si es posible. Por lo tanto, la RCP no se realiza si los pacientes tienen un ritmo de perfusión a menos se confirme cierto paro cardiaco por la ausencia de movimiento cardíaco en la cabecera ecografía cardiaca. Se instilan líquidos y se realiza el recalentamiento. la hipotensión y la bradicardia son esperables cuando la temperatura es baja y, si sólo hay una hipotermia, no deben tratarse agresivamente. Los pacientes con ritmo errático y mala perfusión requieren RCP. Se coloca un tubo endotraqueal ver Establecimiento y control de la vía aérea : Intubación traqueal y se comienza con las compresiones torácicas La desfibrilación es difícil si la temperatura corporal es baja; se realiza un intento con una carga de 2 watt sec/kg, y si es inefectivo, los siguientes intentos son en general diferidos hasta que la temperatura alcance > 30°C. Debe continuarse el soporte vital avanzado hasta que la temperatura llegue a 32°C, salvo que haya lesiones evidentes o trastornos mortales. Sin embargo, habitualmente no se administran fármacos para el soporte vital cardíaco avanzado (p. ej., antiarrítmicos, vasopresores, inotropos). La infusión de dopamina en dosis bajas (1 a 5 mcg/kg/min) o de otras catecolaminas por lo general se reserva para pacientes con una hipotensión desproporcionadamente grave y que no responden a la reposición de cristaloides y al recalentamiento. La hiperpotasemia grave (> 10 mEq/L) durante la reanimación en general indica malos resultados y puede guiar los esfuerzos de reanimación.

Conceptos clave

  • Medir la temperatura central utilizando un termómetro electrónico o sonda.

  • Por encima de aproximadamente los 32° C, mantas calientes y bebidas calientes son un tratamiento adecuado.

  • Por debajo de aproximadamente 32° C, se debe hacer recalentamiento activo, normalmente utilizando recintos de aire caliente, O2 calentado y humidificado, líquido IV calentado, y a veces lavados calientes o métodos extracorpóreos (p. ej., el bypass cardiopulmonar, hemodiálisis).

  • A temperaturas más bajas, los pacientes son hipovolémico y requieren reanimación con líquidos.

  • La RCP no se realiza si hay un ritmo de perfusión; cuando se hace, se difiere la desfibrilación (después de un intento inicial) hasta que la temperatura alcanza aproximadamente 30° C.

  • Por lo general no se les da medicamentos de soporte vital cardíaco avanzado.

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