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Abscesos intraabdominales

Por Parswa Ansari, MD, Program Director, Department of Surgery, Lenox Hill Hospital, New York

Información:
para pacientes

Los abscesos pueden localizarse en cualquier parte del abdomen y el retroperitoneo. Se forman principalmente después de una cirugía, un traumatismo o de enfermedades que implican una infección o una inflamación abdominal, en particular cuando se produce peritonitis o perforación. Los síntomas son malestar general, fiebre y dolor abdominal. El diagnóstico se efectúa por TC. El tratamiento consiste en drenaje, quirúrgico o percutáneo. Los antibióticos son complementos.

Etiología

Los abscesos intraabdominales se clasifican en intraperitoneales, retroperitoneales o viscerales (véase Abscesos intraabdominales). Muchos abscesos intraabdominales aparecen después de la perforación de una víscera hueca o de cáncer de colon. Otros se forman por extensión de la infección o la inflamación secundaria a cuadros como apendicitis (ver Apendicitis), diverticulitis (ver Diverticulitis), enfermedad de Crohn (ver Enfermedad de Crohn), pancreatitis (ver Reseña sobre pancreatitis), enfermedad pelviana inflamatoria (ver Enfermedad pelviana inflamatoria (EPI))o, de hecho, cualquier trastorno que provoque una peritonitis generalizada. La cirugía abdominal, en particular la que compromete el aparato digestivo o la vía bilar, es otro factor de riesgo significativo: el peritoneo puede contaminarse durante la cirugía o después de ésta por fenómenos como filtraciones anastomóticas. Las lesiones abdominales de origen traumático (en particular, laceraciones y hematomas de hígado, páncreas, bazo e intestino) pueden causar abscesos, tanto si se tratan quirúrgicamente como si no.

Los microorganismos infectantes suelen reflejar la flora intestinal normal y son una mezcla compleja de bacterias anaerobias y aerobias. Los aislamientos más frecuentes son bacilos aerobios gramnegativos (p. ej., Escherichia coli y Klebsiella) y anaerobios (en especial, Bacteroides fragilis).

Los abscesos no drenados pueden extenderse a estructuras contiguas, erosionar vasos adyacentes (lo que causa hemorragia o trombosis), romperse hacia el peritoneo o el intestino, o formar una fístula cutánea o genitourinaria. Los abscesos subfrénicos pueden extenderse a la cavidad torácica, lo que causa empiema, absceso pulmonar o neumonía. Un absceso abdominal inferior puede descender hacia el muslo o la fosa perirrectal. El absceso esplénico es una causa rara de bacteriemia sostenida en la endocarditis, que persiste pese al tratamiento antimicrobiano apropiado.

Abscesos intraabdominales

Su localización

Etiología

Microorganismos

Intraperitoneal

Subfrénico

Cuadrante inferior derecho o izquierdo

Interasas

Paracólico

Pelviano

Posoperatorio; perforación de víscera hueca, apendicitis, diverticulitis o tumor; enfermedad de Crohn; enfermedad pelviana inflamatoria; peritonitis generalizada de cualquier etiología

Flora intestinal, a menudo polimicrobiana

Retroperitoneal

Pancreática

Traumatismo, pancreatitis

Flora intestinal, a menudo polimicrobiana

Perirrenal

Propagación de abscesos del parénquima renal (complicación de pielonefritis o, rara vez, hematógeno a partir de una fuente alejada)

Bacilos aerobios gramnegativos

Visceral

Hepática

Traumatismo, colangitis ascendente, bacteriemia portal

Bacilos aerobios gramnegativos si el origen es biliar, flora intestinal polimicroabiana, en caso de bacteriemia portal, posiblemente, infección amebiana (ver Amebiasis)

Esplénica

Traumatismo, hematógeno, infarto (como en la drepanocitosis y el paludismo)

Estafilococos, estreptococos, bacilos gramnegativos anaerobios y aerobios, como Salmonella, Candida en pacientes inmunosuprimidos

Signos y síntomas

Los abscesos pueden formarse en el término de 1 semana de la perforación o peritonitis significativa, mientras que los abscesos posoperatorios pueden no aparecer hasta 2-3 semanas después de la intervención quirúrgica y, rara vez, hasta varios meses después. Si bien las manifestaciones son variables, la mayoría de los abscesos causan fiebre y dolor abdominal, que varía de leve a intenso (en general, cerca del absceso). Puede producirse íleo paralítico, generalizado o localizado. Son frecuentes las náuseas, la anorexia y el descenso de peso.

Los abscesos del fondo de saco de Douglas, adyacentes a la unión rectosigmoidea, pueden provocar diarrea. La contigüidad con la vejiga puede causar micción imperiosa y polaquiuria, y si son secundarios a diverticulitis, pueden crear una fístula colovesical.

Los abscesos subfrénicos pueden causar síntomas torácicos, como tos no productiva, dolor torácico, disnea y omalgia. Pueden auscularse estertores, roncus o un frote. La matidez a la percusión y la disminución del murmullo vesicular son típicos en caso de atelectasia, neumonía o derrame pleural basales.

Por lo general, hay dolor a la palpación sobre el lugar del absceso. Los abscesos grandes pueden palparse como una masa.

Diagnóstico

  • TC abdominal

  • Rara vez, gammagrafía

La TC de abdomen y pelvis con contraste oral es la modalidad diagnóstica preferida cuando se sospecha un absceso. Otros estudios por la imagen, si se practican, pueden revelar anomalías; las radiografías simples de abdomen pueden mostrar gas extraintestinal en el absceso, desplazamiento de órganos adyacentes, una densidad de partes blandas que representa el absceso o pérdida de la sombra del músculo psoas. Los abscesos cercanos al diafragma pueden provocar anormalidades de la radiografía de tórax, como derrame pleural homolateral, hemidiafragma elevado o inmóvil, infiltrados y atelectasia del lóbulo inferior.

Deben solicitarse un hemograma completo y hemocultivos. La mayoría de los pacientes presentan leucocitosis, y la anemia es frecuente.

En ocasiones, la gammagrafía con leucocitos marcados con 111indio puede ser útil para detectar abscesos intraabdominales.

Pronóstico

Los abscesos intraabdominales tienen una tasa de mortalidad del 10 al 40%. La evolución depende, principalmente, de la enfermedad o lesión primaria del paciente y de su estado médico general, más que de la localización y el carácter específicos del absceso.

Tratamiento

  • Antibióticos IV

  • Drenaje percutáneo o quirúrgico

Casi todos los abscesos intraabdominales requieren drenaje, ya sea mediante catéteres percutáneos o cirugía; las excepciones son los pequeños abscesos (< 2 cm) pericólicos o periapendiculares que drenan en forma espontánea hacia la piel o el intestino. El drenaje a través de catéteres (colocados bajo control de TC o ecografía) puede ser apropiado en las siguientes condiciones: cuando las cavidades en el absceso son grandes o únicas, cuando la vía de drenaje no atraviesa el intestino, órganos, pleura ni peritoneo no contaminados, cuando la fuente de contaminación está controlada, y cuando el pus es lo suficientemente líquido para circular por el catéter.

Los antibióticos no son curativos, pero pueden limitar la diseminación hemática y deben administrarse antes y después de la intervención. El tratamiento requiere fármacos activos contra la flora intestinal, como una combinación de aminoglucósido (p. ej., gentamicina, 1,5 mg/kg cada 8 h) y metronidazol 500 mg cada 8 h. La monoterapia con cefotetán, en dosis de 2 g cada 12 horas, también es razonable. Los pacientes medicados previamente con antibióticos o aquellos con infecciones intrahospitalarias deben recibir fármacos activos contra bacilos aerobios gramnegativos resistentes (p. ej., Pseudomonas) y anaerobios.

El apoyo nutricional es importante, y se prefiere la vía enteral. La nutrición parenteral debe iniciarse tempranamente si no es factible la vía enteral.

Conceptos clave

  • Sospeche absceso abdominal en pacientes con un evento causal previo (p. ej., traumatismo abdominal, cirugía abdominal) o enfermedad (p. ej., enfermedad de Crohn, diverticulitis, pancreatitis), que presentan dolor abdominal y fiebre.

  • El absceso puede ser la primera manifestación de un cáncer.

  • El diagnóstico se efectúa por TC abdominal.

  • El tratamiento consiste en drenaje percutáneo o quirúrgico; los antibióticos son necesarios, pero por sí solos no son un tratamiento adecuado.

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