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Incontinencia urinaria en adultos

Por Patrick J. Shenot, MD, Associate Professor of Urology, Thomas Jefferson University

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La incontinencia urinaria es la pérdida involuntaria de orina; algunos expertos consideran que existe sólo cuando el paciente la percibe como un problema. El trastorno suele reconocerse poco e informarse menos. Muchos pacientes no informan tener este problema a su médico, y muchos profesionales no preguntan específicamente sobre la incontinencia. La incontinencia puede producirse a cualquier edad, pero es más común en los ancianos y en las mujeres; afecta a un 30% de las mujeres ancianas y a un 15% de los varones en esta franja etaria. Para la incontinencia urinaria en niños, ver Incontinencia urinaria en niños.

La incontinencia afecta en gran medida la calidad de vida, ya que produce vergüenza, estigmatización, aislamiento y depresión. Muchos pacientes ancianos se encuentran institucionalizados por esta causa, ya que la incontinencia es una carga para las personas que los cuidan. En pacientes confinados a la cama, la orina irrita y macera la piel, por lo que contribuye a la formación de úlceras sacras por decúbito. Las personas ancianas con urgencia miccional tienen un riesgo elevado de padecer caídas y fracturas.

Tipos

La incontinencia puede manifestarse como una pérdida casi constante, o como una micción intermitente con o sin conciencia de la necesidad de orinar. Algunos pacientes presentan una urgencia extrema (la necesidad imperiosa de orinar) con poco o ningún aviso previo, y pueden ser incapaces de inhibir la micción hasta llegar al cuarto de baño. La incontinencia puede producirse o agravarse con maniobras que aumenten la presión intraabdominal. La pérdida de orina después de la micción es en extremo frecuente, y probablemente sea una variante normal en los varones. A veces puede ser útil identificar el patrón clínico, pero las causas pueden superponerse en muchos casos, y el tratamiento en ocasiones puede ser el mismo.

La incontinencia urinaria de urgencia es la pérdida de orina no controlada (de volumen moderado a grande) que se produce inmediatamente después de una necesidad urgente e imperiosa de orinar. La nicturia y la incontinencia nocturna son comunes. La incontinencia de urgencia es el tipo más común de incontinencia en el anciano, pero puede afectar también a personas jóvenes. A menudo, es precipitada por el uso de diuréticos y exacerbada por la incapacidad de llegar rápidamente al cuarto de baño. En las mujeres, la vaginitis atrófica, que es común en la ancianidad, contribuye al afinamiento y la irritación de la uretra y a la urgencia miccional.

La incontinencia de esfuerzo es la pérdida de orina debida al aumento abrupto de la presión intraabdominal (p. ej., al toser, estornudar, reír, inclinarse o levantar un peso). El volumen perdido suele ser bajo o moderado. Es el segundo tipo de incontinencia más frecuente en las mujeres, en gran medida debido a complicaciones del parto y al desarrollo de una uretritis atrófica. Los hombres pueden desarrollar incontinencia de esfuerzo después de procedimientos tales como la prostatectomía radical. La incontinencia de esfuerzo es típicamente más grave en personas obesas, debido a la presión del contenido del abdomen sobre la parte superior de la vejiga.

La incontinencia por rebosamiento es la pérdida de orina de una vejiga extremadamente llena. Por lo general el volumen es pequeño pero las pérdidas pueden ser constantes, lo que produce una cantidad total elevada. La incontinencia por rebosamiento es el segundo tipo de incontinencia más común en los varones.

La incontinencia funcional es la pérdida de orina debida a alteraciones cognitivas o físicas (p. ej., a causa de demencia o accidente cerebrovascular) o a barreras del ambiente que interfieren con el control de la micción. Por ejemplo, el paciente puede no reconocer la necesidad de orinar, puede no saber dónde está el cuarto de baño o no ser capaz de caminar hasta él si se encuentra alejado. Las vías neurológicas y los mecanismos del tracto urinario que mantienen la continencia pueden ser normales.

La incontinencia mixta es cualquier combinación de los tipos mencionados. Las combinaciones más comunes son la de incontinencia de urgencia con la de esfuerzo, y la de urgencia o la de esfuerzo con incontinencia funcional.

Etiología

El trastorno suele ser diferente en los distintos grupos etarios. Con el envejecimiento, la capacidad de la vejiga disminuye, se reduce la capacidad de inhibir la micción, se hacen más frecuentes las contracciones involuntarias de la vejiga (hiperactividad del músculo detrusor) y se deteriora la contractilidad de este órgano. Por ello es más difícil posponer la micción y, además, ésta suele ser incompleta. El volumen residual posmicción aumenta, probablemente hasta 100 mL (normal < 50 mL). La fascia endopelviana se debilita. En las mujeres menopáusicas, la disminución en las concentraciones de estrógenos produce uretritis y vaginitis atróficas y reduce la resistencia de la uretra, su longitud y su presión máxima de cierre. En los varones aumenta el tamaño de la próstata, que obstruye parcialmente la uretra y produce un vaciamiento incompleto de la vejiga y distensión del músculo detrusor. Estos cambios se producen en muchas personas normales de edad avanzada con continencia normal, y pueden facilitar la incontinencia aunque no la causan.

En los pacientes más jóvenes, la incontinencia suele aparecer en forma súbita, y causar pérdidas pequeñas;en general, resuelve con poco o ningún tratamiento. A menudo, la incontinencia tiene una causa en los pacientes jóvenes, pero varias en los ancianos.

Conceptualmente, puede ser útil clasificar las causas en reversibles (transitorias) o establecidas. Sin embargo, las causas y los mecanismos muchas veces se superponen y aparecen combinados.

Incontinencia transitoria

Hay diversas causas para la incontinencia transitoria (ver Causas de incontinencia transitoria). Una regla mnemotécnica para muchas de las causas de incontinencia reversible es DIAPPERS (como la palabra en inglés para pañales, pero con una P extra): Delirio, Infección (generalmente, infecciones urinarias sintomáticas), uretritis y vaginitis Atróficas, fármacos (que en inglés se denominan Pharmaceuticals, p. ej., aquellos con propiedades α-adrenérgicas, colinérgicas o anticolinérgicas, diuréticos, sedantes), trastornos Psiquiátricos (especialmente depresión), Exceso de producción de orina (poliuria), movilidad Restringida y estreñimiento (en inglés, Stool es materia fecal).

Causas de incontinencia transitoria

Causa

Comentarios

Trastornos gastrointestinales

Estreñimiento

El mecanismo puede involucrar una alteración mecánica de la vejiga o la uretra.

Los pacientes en general presentan incontinencia de urgencia o por rebosamiento, típicamente con incontinencia fecal.

Trastornos urogenitales

Uretritis atrófica

Vaginitis atrófica

El adelgazamiento del epitelio y la submucosa de la uretra y la vagina puede producir irritación local y disminuir la resistencia de la uretra, su longitud y la presión máxima de cierre, con pérdida de la capa mucosa.

Estos trastornos suelen caracterizarse por tenesmo vesical y, en ocasiones, por disuria muy irritante.

Cálculos urinarios

Cuerpos extraños

La irritación de la vejiga desencadena el espasmo.

Infecciones urinarias

Sólo las infecciones sintomáticas causan incontinencia.

La disuria y la urgencia pueden impedir que el paciente llegue al cuarto de baño antes de evacuar.

Trastornos neuropsiquiátricos

Delirio

Depresión

Psicosis

Se afecta la conciencia de la necesidad o la capacidad de orinar.

Restricción de la movilidad

Debilidad

Lesiones

Uso de contenciones físicas

El acceso al cuarto de baño está dificultado.

Trastornos sistémicos

Exceso de producción de orina debido a diversos trastornos (p. ej., diabetes insípida, diabetes mellitus)

Pueden producirse polaquiuria, tenesmo vesical y nicturia.

Fármacos

Alcohol

El alcohol tiene un efecto diurético y puede causar sedación, delirio o inmovilidad, lo que puede producir incontinencia funcional.

Cafeína (p. ej., en el café, el té, las bebidas cola y algunas otras gaseosas, el cacao, el chocolate y las bebidas energéticas)

Aumenta la producción y la eliminación de orina, y causa poliuria, polaquiuria, tenesmo vesical y nicturia.

Antagonistas α-adrenérgicos (alfuzosina, doxazosina, prazosina, tamsulosina, terazosina)

El músculo del cuello de la vejiga en las mujeres o el músculo liso de la próstata en varones está laxo, lo que a veces causa incontinencia de esfuerzo.

Anticolinérgicos (antihistamínicos, antipsicóticos, benzatropina, antidepresivos tricíclicos)

La contractilidad de la vejiga puede estar afectada, y causar a veces retención urinaria e incontinencia por rebosamiento.

Estos fármacos pueden también causar delirio, estreñimiento y bolos fecales.

Bloqueantes de los canales de Ca (diltiazem, nifedipina, verapamilo)

Disminuye la contractilidad del detrusor, lo que a veces causa retención urinaria e incontinencia por rebosamiento, nicturia debido al edema periférico, estreñimiento y bolos fecales.

Diuréticos (p. ej., bumetanida, furosemida [no tiazidas])

Aumenta la producción y la eliminación de orina, y causa poliuria, polaquiuria, tenesmo vesical y nicturia.

Terapia hormonal (terapia sistémica de estrógenos-progestágenos)

El colágeno de los tejidos conectivos parauretrales se degrada, lo que produce un cierre ineficaz de la uretra.

Misoprostol

El misoprostol relaja la uretra y por ello puede causar incontinencia de esfuerzo.

Opiáceos

Los opiáceos causan retención urinaria, estreñimiento, bolos fecales, sedación y delirio.

Fármacos psicoactivos (antipsicóticos, benzodiazepinas, hipnosedantes, antidepresivos tricíclicos)

La conciencia de la necesidad de orinar está afectada; la destreza y movilidad, reducidas.

Estos fármacos pueden precipitar el delirio.

Incontinencia establecida

La incontinencia establecida está causada por un problema persistente que afecta los nervios o los músculos. Los mecanismos generalmente usados para describir estos problemas son la incompetencia o la obstrucción del tracto de salida vesical, la hiper o hipoactividad del detrusor, la falta de sinergia entre detrusor y esfínter o una combinación de ellas (ver Causas de incontinencia establecida). Sin embargo, estos mecanismos también están involucrados en algunas causas de incontinencia transitoria.

Causas de incontinencia establecida

Diagnóstico urodinámico

Algunas causas neurológicas

Algunas causas no neurológicas

Incompetencia del tracto de salida de la vejiga

Lesión de motoneuronas inferiores (rara)

En varones, prostatectomía radical*

Deficiencia intrínseca del esfínter

Hipermovilidad de la uretra

En mujeres, múltiples partos vaginales, cirugía pelviana (p. ej., histerectomía), cambios relacionados con el envejecimiento (p. ej., uretritis atrófica)

En varones, cirugía prostática

Obstrucción del tracto de salida de la vejiga

Lesión de la médula espinal que causa falta de sinergia entre detrusor y esfínter (rara)

Estenosis uretral anterior

Divertículos uretrales (rara vez) o divertículos vesicales grandes (muy rara vez)

Cálculos vesicales

Cirugía de suspensión del cuello vesical

En mujeres, cistocele (si es grande)

En varones, hiperplasia prostática benigna o cáncer de próstata

Hiperactividad del detrusor

Enfermedad de Alzheimer

Lesión o disfunción de la médula espinal

Esclerosis múltiple

Accidente cerebrovascular

Carcinoma de la vejiga

Cistitis

Idiopática

Obstrucción o incompetencia de la vejiga

Hipoactividad del detrusor

Neuropatía autonómica (p. ej., debido a diabetes, alcoholismo o deficiencia de vitamina B12)

Compresión discal

Plexopatía

Defectos del tubo neural (con menos frecuencia pueden causar hiperactividad)

Daño quirúrgico (p. ej., resección anterior)

Tumores

Obstrucción crónica del tracto de salida de la vejiga

Idiopática (más frecuente en mujeres)

Falta de sinergia detrusor- esfínter

Lesión de la médula espinal

Lesión cerebral que afecta las vías hacia el centro de la micción en la protuberancia

Disfunción de la micción en la niñez (puede producirse una mala relajación del esfínter con la contracción de la vejiga debido al temor de mojar la cama o manchar las ropas con heces)

*Otros procedimientos quirúrgicos de la próstata rara vez causan incontinencia establecida.

La incompetencia del tracto de salida es una causa frecuente de incontinencia de esfuerzo. En las mujeres, suele deberse a la debilidad del suelo pelviano o de la fascia endopelviana. Comúnmente, esta debilidad es el resultado de múltiples partos vaginales, cirugías pelvianas (entre ellas, histerectomía), cambios relacionados con el envejecimiento (incluso uretritis atrófica) o una combinación. Como resultado, la unión uretrovesical desciende, el cuello de la vejiga y la uretra se hacen hipermóviles y la presión en la uretra desciende por debajo de la de la vejiga. En los varones, una causa frecuente es el daño del esfínter o del cuello vesical y la uretra posterior después de una prostatectomía radical.

La obstrucción del tracto de salida es una causa frecuente de incontinencia en los varones, aunque la mayoría de los pacientes con obstrucción no presentan incontinencia. La obstrucción en los varones suele ser el resultado de una hiperplasia prostática benigna, un cáncer de próstata o una estenosis uretral. En las mujeres, la obstrucción del tracto de salida es rara, pero puede producirse por cirugías previas para la incontinencia o por un cistocele con prolapso que hace que la uretra se pliegue durante el esfuerzo para orinar. En ambos sexos, los bolos fecales pueden provocar una obstrucción. La obstrucción hace que la vejiga esté excesivamente distendida en forma crónica, por lo que pierde su capacidad de contraerse; por ello, no se vacía completamente, y se produce una incontinencia por rebosamiento. Algunas de las causas de obstrucción son reversibles (como divertículos grandes en la vejiga, cistoceles, infecciones de la vejiga, cálculos y tumores).

La hiperactividad del músculo detrusor es una causa común de incontinencia de urgencia en pacientes ancianos y jóvenes. El músculo detrusor se contrae en forma intermitente sin razones aparentes, por lo general cuando la vejiga está parcialmente o casi llena. La hiperactividad del detrusor puede ser idiopática o producirse por la disfunción del centro frontal inhibitorio de la micción (en general, debido a cambios producidos por el envejecimiento, demencia o accidentes cerebrovasculares) o por la obstrucción del tracto de salida. La hiperactividad del detrusor con alteración de la contractilidad es una variante de la incontinencia de urgencia caracterizada por tenesmo vesical, polaquiuria, una velocidad de salida lenta, retención urinaria, trabeculación vesical y un volumen residual posmicción > 50 mL. Esta variante puede asemejarse al prostatismo en varones o a la incontinencia de esfuerzo en mujeres.

La hipoactividad del detrusor produce retención urinaria e incontinencia por rebosamiento en aproximadamente el 5% de los pacientes con incontinencia. Puede estar causada por una lesión de la médula espinal (ver Trastornos de la médula espinal y ver Traumatismos de columna) o de las raíces nerviosas que inervan la vejiga (p. ej., por una compresión discal, un tumor o una cirugía), por neuropatías periféricas o autonómicas u otros trastornos neurológicos (ver Causas de incontinencia establecida). Los fármacos anticolinérgicos y los opiáceos aumentan en gran medida la contractilidad del detrusor; estos medicamentos son causas transitorias frecuentes. El detrusor puede estar hipoactivo en hombres con obstrucciones crónicas del tracto de salida, de manera tal que va siendo reemplazado por fibrosis y tejido conjuntivo, lo que impide que la vejiga se vacíe aun después de eliminada la obstrucción. En las mujeres, la hipoactividad del detrusor suele ser idiopática. La debilidad menos grave del detrusor es común en las ancianas. Esta debilidad no produce incontinencia, pero puede complicar el tratamiento si hay otras causas presentes.

La falta de sinergia entre detrusor y esfínter (pérdida de la coordinación entre la contracción de la vejiga y la relajación del esfínter urinario externo) puede causar obstrucción del tracto de salida, con posterior incontinencia por rebosamiento. La falta de sinergia suele deberse a una lesión de la médula espinal que interrumpe las vías que llegan al centro de la micción en la protuberancia, que coordina la relajación del esfínter con la contracción de la vejiga. En lugar de relajarse cuando la vejiga se contrae, el esfínter se contrae también y obstruye la salida de la orina. Esta falta de sinergia causa una trabeculación grave, divertículos, una deformación de la vejiga en "árbol de Navidad", hidronefrosis e insuficiencia renal.

Las limitaciones funcionales (alteraciones cognitivas, reducción de la movilidad, disminución de la destreza manual, trastornos coexistentes, falta de motivación), en especial en los ancianos, pueden contribuir a una incontinencia establecida, pero raramente la causan.

Evaluación

Muchos pacientes, a quienes produce vergüenza mencionar la incontinencia, no brindan voluntariamente información sobre este problema, aunque pueden relatar síntomas relacionados (polaquiuria, nicturia, dificultad para iniciar la micción). Por lo tanto, debe preguntarse a todos los adultos algo como "¿Ha tenido alguna vez pérdidas de orina?".

El médico no debe suponer que la incontinencia es irreversible sólo porque es de larga data. Además, debe excluirse la retención urinaria (ver Retención urinaria) antes de iniciar un tratamiento para la hiperactividad del detrusor.

Perlas y errores

  • A la mayoría de los pacientes les avergüenza hablar de incontinencia, así que debe indagarse a todos los adultos sobre este tema.

Anamnesis

La anamnesis se enfoca en la duración y los esquemas de micción, la función intestinal, el consumo de fármacos y los antecedentes obstétricos y de cirugías pelvianas. Un diario de la micción puede brindar indicios sobre las posibles causas. Durante 48 a 72 horas, el paciente (o la persona que lo cuida) debe registrar el volumen y el horario de cada micción y cada episodio de incontinencia en relación con las actividades asociadas (especialmente las comidas, las bebidas y la administración de medicamentos), así como durante el sueño. La cantidad de las pérdidas de orina puede estimarse como gotas, poco, medio o que empapa; también, controlando las compresas o los paños (midiendo el peso de la orina absorbida durante un período de 24 horas). Si el volumen de la mayoría de las micciones nocturnas es mucho menor a la capacidad funcional de la vejiga (definida como el volumen de micción más grande registrado en el diario), la causa es un problema relacionado con el sueño (los pacientes orinan porque están de todas maneras ya están despiertos) o una anomalía de la vejiga (los pacientes sin disfunciones vesicales o problemas para dormir se despiertan para orinar sólo cuando la vejiga está llena).

De los varones con síntomas de obstrucción (dificultad para iniciar la micción, chorro de orina débil, intermitencia, sensación de vaciamiento incompleto de la vejiga), aproximadamente un tercio tiene una hiperactividad del detrusor sin obstrucción.

La urgencia o las ganas de orinar súbitas sin aviso o sin aumento previo de la presión intraabdominal (a menudo llamada incontinencia refleja o inconsciente) típicamente indican una hiperactividad del detrusor. El término vejiga hiperactiva se utiliza a veces para describir la urgencia urinaria (con o sin incontinencia) que a menudo se acompaña de polaquiuria y nocturia.

Examen físico

El examen se divide en neurológico, pelviano y rectal.

El examen neurológico implica la evaluación del estado mental, la marcha y las funciones de los miembros inferiores y el control de los signos de neuropatía periférica o autonómica, incluyendo la hipotensión ortostática. El cuello y las extremidades superiores deben evaluarse para detectar signos de espondilosis o estenosis cervical. La columna vertebral se examina para observar evidencias de cirugías previas o deformidades, depresiones o nevos pilosos que sugieran defectos del tubo neural.

La inervación del esfínter externo de la uretra, que comparte las raíces sacras con el esfínter anal, puede evaluarse con el examen de:

  • La sensibilidad perineal

  • La contracción voluntaria del esfínter anal (S2 a S4)

  • El reflejo de espasmo anal (S4 a S5), que es la contracción del esfínter desencadenada por la presión ligera de la piel perianal

  • El reflejo bulbocavernoso (S2 a S4), que es la contracción del esfínter anal desencadenada por la presión en el glande o el clítoris

Sin embargo, la ausencia de estos reflejos no es necesariamente patológica.

El examen pelviano puede identificar la vaginitis o la uretritis atróficas, la hipermovilidad de la uretra y la debilidad del suelo pelviano con o sin prolapso de los órganos pélvicos. Una mucosa vaginal pálida y adelgazada con pérdida de los pliegues, indica una vaginitis atrófica. La hipermovilidad de la uretra puede observarse durante la tos, con la pared vaginal posterior estabilizada con un espéculo. La presencia de un cistocele, un enterocele, un rectocele o un prolapso uterino indica debilidad del suelo pelviano (ver Síndromes de relajación pelviana). Cuando la pared opuesta se estabiliza con un espéculo, un abultamiento en la pared anterior indica un cistocele, y un abultamiento de la pared posterior indica un rectocele o un enterocele. La debilidad del suelo pelviano no sugiere una causa a menos que se encuentre un cistocele grande prolapsado.

El examen del recto puede identificar un bolo fecal, masas rectales y, en los varones, nódulos o masas prostáticos. El tamaño de la próstata debe registrarse pero se correlaciona poco con una obstrucción del tracto de salida. La palpación y la percusión suprapubianas para detectar la distensión de la vejiga suelen ser de poco valor, excepto en casos agudos extremos de retención urinaria.

Si se sospecha una incontinencia de esfuerzo, puede realizarse una prueba de estrés urinario en la camilla de examen; tiene una sensibilidad y una especificidad de > 90%. La vejiga debe estar llena; la paciente se sienta erguida o casi erguida con las piernas separadas, relaja la zona perineal y tose una vez con fuerza. La pérdida inmediata de orina, que comienza y termina con la tos, confirma la incontinencia de esfuerzo. La pérdida de orina demorada o persistente indica una hiperactividad del detrusor desencadenada por la tos. Si la tos desencadena la incontinencia, la maniobra puede repetirse mientras el médico coloca 1 o 2 dedos dentro de la vagina para elevar la uretra (prueba de Marshall-Bonney); la incontinencia que se corrige con esta maniobra puede responder a la cirugía. Los resultados pueden ser falsos positivos si la paciente siente una necesidad abrupta de orinar durante la prueba, o falsos negativos si la paciente no se relaja, la vejiga no está llena, la tos no es fuerte o hay presente un cistocele de gran tamaño. En este último caso, la prueba debe repetirse con la paciente en posición supina y con el cistocele reducido en lo posible.

Estudios complementarios

  • Análisis de orina, urocultivo

  • Nitrógeno ureico en sangre, creatinina

  • Volumen residual posmicción

  • A veces, pruebas urodinámicas

Deben realizarse un análisis de orina, un urocultivo y determinaciones del nitrógeno ureico en sangre y la creatinina sérica. Otras pruebas pueden incluir la glucemia y el calcio sérico (con albúmina, para estimar las concentraciones de Ca libre de proteínas) si el diario de evacuaciones indica poliuria, electrolitos si el paciente presenta confusión y concentraciones de vitamina B12 si los hallazgos clínicos apuntan a una neuropatía.

El volumen residual posmicción debe determinarse mediante un sondeo o una ecografía. Este volumen más el evacuado permiten estimar la capacidad total de la vejiga y ayudan a evaluar la propriocepción de este órgano. Un volumen < 50 mL es normal; uno < 100 mL suele ser aceptable en pacientes de más de 65 años pero es anormal en los más jóvenes; uno > 100 mL puede indicar hipoactividad del detrusor u obstrucción del tracto de salida.

Las pruebas urodinámicas están indicadas cuando la evaluación clínica combinada con los exámenes adecuados no permite establecer un diagnóstico, o cuando las anomalías deben caracterizarse con precisión antes de una cirugía.

La cistometría puede ayudar en el diagnóstico de la incontinencia de urgencia, pero su sensibilidad y especificidad son desconocidas. Se introduce agua esterilizada en la vejiga en incrementos de 50 mL, con una jeringa de ese volumen y una sonda uretral de 12 a 14 F, hasta que el paciente experimente tenesmo o contracciones de la vejiga, que se detectan por los cambios en el nivel de líquidos dentro de la jeringa. Si un volumen < 300 mL causa tenesmo o contracciones, es probable que exista una hiperactividad del detrusor e incontinencia de urgencia.

La prueba de la velocidad máxima de flujo de orina con un flujómetro permite confirmar o excluir una obstrucción del tracto de salida en los varones. Los resultados dependen del volumen inicial de la vejiga, pero una velocidad máxima < 12 mL/seg con un volumen urinario de 200 mL y una micción prolongada sugieren una obstrucción del tracto de salida o una hipoactividad del detrusor. Una velocidad 12 mL/seg excluye la obstrucción y puede sugerir una hiperactividad del detrusor. Durante la prueba, debe instruirse al paciente para que coloque su mano sobre el abdomen y controle si hay esfuerzo durante la micción, en especial si se sospecha incontinencia de esfuerzo y se contempla la posibilidad de realizar una cirugía. El esfuerzo indica debilidad del detrusor, que puede predisponer al paciente a una retención posoperatoria.

En la cistometrografía se registran las curvas de presión-volumen y las sensaciones de la vejiga mientras ésta se llena con agua esterilizada; la prueba de provocación (con betanecol o con agua helada) se usa para estimular las contracciones de la vejiga. La electromiografía de los músculos perineales se utiliza para evaluar la inervación y la función del esfínter. Pueden medirse las presiones uretral, abdominal y rectal. Los estudios por imágenes de video de la relación entre presión y flujo, que generalmente se realizan junto con la cistouretrografía de evacuación (ver Cistouretrografía), pueden correlacionar la contracción de la vejiga, la competencia del cuello vesical y la sinergia entre detrusor y esfínter, pero no siempre se dispone de los equipos para realizarlos.

Tratamiento

  • Entrenamiento vesical

  • Ejercicios de Kegel

  • Fármacos

Deben tratarse específicamente las causas; los medicamentos que causan o agravan la incontinencia deben dejar de administrarse o modificarse sus esquemas de dosificación (p. ej., pautar la administración de un diurético de manera tal de disponer de un cuarto de baño cercano cuando se manifieste el efecto). Otros tratamientos se basan en el tipo de incontinencia. Independientemente del tipo y la causa, algunas medidas generales suelen ser útiles.

Medidas generales

Se les indica a los pacientes que limiten la ingesta de líquidos en ciertos momentos (p. ej., antes de salir, 3 a 4 horas antes de acostarse), eviten líquidos que irritan la vejiga (como los que contienen cafeína) y beban 1.500 a 2.000 mL (48 a 64 oz) de líquido por día (porque la orina concentrada irrita la vejiga).

Algunos pacientes, en especial los que tienen restricciones de la movilidad o alteraciones cognitivas, se benefician con orinales portátiles. Otros usan paños absorbentes o ropa interior especial con compresas. Estos productos pueden mejorar en gran medida la calidad de vida los pacientes y de las personas que los cuidan. Sin embargo, no deben sustituir las medidas que pueden controlar o eliminar la incontinencia, y deben cambiarse a menudo para evitar la irritación de la piel y el desarrollo de infecciones urinarias.

Entrenamiento vesical

Los pacientes pueden beneficiarse con un entrenamiento vesical (para modificar los hábitos de micción) y con cambios en la ingesta de líquidos. Por lo general, el entrenamiento vesical involucra la micción en momentos establecidos (cada 2 o 3 horas) durante la vigilia. Con el tiempo, este intervalo puede aumentarse a cada 3 a 4 horas. La evacuación inducida se utiliza para pacientes con alteraciones cognitivas; cada 2 horas se les pregunta si desean orinar o si se encuentran secos o mojados. Un diario de la micción ayuda a establecer cuán a menudo está indicada la micción y cuándo debe hacerse, y si el paciente puede sentir la vejiga llena.

Ejercicios de Kegel

Los ejercicios de los músculos pelvianos (como los ejercicios de Kegel) suelen ser eficaces, especialmente en la incontinencia por esfuerzo. Los pacientes deben contraer los músculos del suelo pelviano (pubococcígeo y paravaginal) en lugar de los del muslo, el abdomen o los glúteos. Los músculos se contraen durante 10 segundos, luego se relajan durante 10 segundos y este ejercicio se repite 10 a 15 veces, 3 veces al día. A menudo, es necesaria la reinstrucción y suele ser útil la retroalimentación. En mujeres < 75 años, la tasa de curación es de 10 a 25%, y se producen mejoras en otro 40 a 50% de las pacientes, en especial si están motivadas, hacen los ejercicios como les fueron enseñados y reciben instrucciones escritas, visitas de seguimiento o ambas. La estimulación eléctrica del suelo pelviano es una versión automatizada de los ejercicios de Kegel; utiliza corriente eléctrica para inhibir la hiperactividad del detrusor y contraer los músculos pelvianos. Las ventajas son un mejor cumplimiento y la contracción de los músculos pelvianos correctos, pero no está claro aún si sus beneficios superan a los de los cambios de comportamiento solos.

Fármacos

A menudo los medicamentos son útiles (ver Fármacos usados para tratar la incontinencia). Dichos fármacos incluyen los anticolinérgicos y antimuscarínicos, que relajan el detrusor, y los agonistas α, que incrementan el tono del esfínter. Los fármacos con efectos anticolinérgicos fuertes deben usarse con cuidado en los pacientes ancianos. Los antagonistas alfa y los inhibidores de la 5α-reductasa pueden utilizarse para tratar las obstrucciones del tracto de salida en varones con incontinencia de urgencia o por rebosamiento.

Fármacos usados para tratar la incontinencia

Fármaco

Mecanismo

Dosis

Comentarios

Incompetencia del tracto de salida en la incontinencia de esfuerzo

Duloxetina

Inhibidor de la recaptación de serotonina y noradrenalina de acción central

20–40 mg por vía oral, 2 veces al día, hasta 80 mg vía oral 1 vez al día

La duloxetina aumenta el tono del músculo estriado del esfínter urinario.

Parece ser eficaz, pero la experiencia con su uso es limitada.

Imipramina

Antidepresivo tricíclico, anticolinérgico y agonista α

25 mg vía oral a la noche; puede incrementarse en cantidades de 25 mg hasta un máximo de 150 mg

La imipramina es útil para la nicturia y para la incontinencia mixta causadas por la hiperactividad del detrusor y la incompetencia de la salida vesical.

Seudoefedrina

Efectos de agonista α

30–60 mg vía oral cada 6 horas

La seudoefedrina estimula la contracción del músculo liso uretral.

Los efectos adversos incluyen insomnio, ansiedad y, en varones, retención urinaria.

No se recomienda para pacientes con trastornos cardíacos, hipertensión, glaucoma, diabetes, hipertiroidismo o hiperplasia prostática benigna.

Obstrucción del tracto de salida en varones con incontinencia de urgencia o por rebosamiento

Alfuzosina

Bloqueo α-adrenérgico

10 mg vái oral, 1 vez al día

En varones, los bloqueantes α-adrenérgicos alivian los síntomas de obstrucción, pueden reducir el volumen residual posmicción y la resistencia a la salida, y pueden incrementar la velocidad del flujo urinario. Los efectos aparecen después de días o semanas.

Los efectos adversos incluyen hipotensión, fatiga, astenia y mareos.

Doxazosina

1–8 mg vía oral, 1 vez al día

Prazosina

0,5–2 mg vía oral, 2 veces al día

Silodosina

4–8 mg vía oral, 1 vez al día

Tamsulosina

0,4–0,8 mg vía oral, 1 vez al día

Terazosina

1–10 mg vía oral, 1 vez al día

Dutasterida

Inhibición de la 5 α-reductasa

0,5 mg vía oral, 1 vez al día

La dutasterida y la finasterida reducen el tamaño de la próstata y los síntomas de obstrucción, así como la necesidad de resección transuretral de las glándulas prostáticas > 50 g.

Los efectos adversos son mínimos y consisten en disfunciones sexuales (disminución de la libido, disfunción eréctil).

Finasterida

5 mg vía oral, 1 vez al día

Tadalafilo

No establecida

5 mg vía oral, 1 vez al día

El tadalafilo también se usa para tratar la disfunción eréctil.

De ser posible, no se debe utilizar en pacientes que toman nitratos o bloqueantes α-adrenérgicos.

Hiperactividad del detrusor en incontinencia de urgencia o de esfuerzo*

Darifenacina

Efectos anticolinérgicos, selectivos

Antagonismo muscarínico M3

Liberación prolongada: 7,5 mg vía oral, 1 vez al día

Los efectos adversos son similares a los de la oxibutinina, pero menos graves debido a su selectividad por la vejiga.

Diciclomina

Relajación del músculo liso, efectos anticolinérgicos

10–20 mg vía oral, 3 a 4 veces al día

La diciclomina no ha sido bien estudiada.

Fesoterodina

Efectos anticolinérgicos, antagonista muscarínico selectivo M3

4–8 mg vía oral, 1 vez al día

Este profármaco tiene el mismo metabolito activo que la tolterodina.

La dosis no debe superar los 4 mg una vez al día en los pacientes con alteraciones renales.

Los efectos adversos son similares a los de la oxibutinina.

Flavoxato

Relajación del músculo liso

100–200 mg vía oral, 3 o 4 veces al día

Suele ser ineficaz.

Los efectos adversos incluyen náuseas, vómitos, sequedad en la boca y visión borrosa.

Los efectos adversos son tolerables con dosis de hasta 1.200 mg/día.

Hiosciamina

Efectos anticolinérgicos

Comprimidos o solución: 0,125–0,25 mg vía oral, 4 veces al día

Comprimidos de liberación prolongada: 0,375 mg vía oral, 2 veces al día

La hiosciamina no se ha estudiado bien.

Imipramina

Antidepresivo tricíclico, anticolinérgico y agonista α

25 mg vía oral a la noche; puede incrementarse en cantidades de 25 mg hasta un máximo de 150 mg

La imipramina es útil para la nicturia y la incontinencia mixta causada por la hiperactividad del detrusor y la incompetencia de la salida vesical.

Mirabegron

Agonista β3 adrenérgico

25-50 mg por vía oral 1 vez al día

El mirabegron se utiliza para tratar la vejiga hiperactiva (urgencia con o sin incontinencia de urgencia, y por lo general con polaquiuria).

Puede aumentar la presión arterial.

Onabotulinumtoxin A (producto de la toxina botulínica)

Bloqueo de la trasmisión neuromuscular por unión a los sitios del receptor en las terminales nerviosas e inhibición de la liberación de acetilcolina

100 unidades (para vejiga hiperactiva) o 200 unidades (para la incontinencia urinaria debida a hiperactividad neurogénica del detrusor o incontinencia de urgencia neurogénica) inyectados en el detrusor, cada 12 semanas o tan a menudo como sea necesario

La onabotulinumtoxin A se inyecta cistoscópicamente.

Se utiliza para tratar a adultos con vejiga hiperactiva o incontinencia de urgencia neurogénica, si tienen una respuesta inadecuada o no toleran los fármacos anticolinérgicos.

Oxibutinina

Relajación del músculo liso; efectos anticolinérgico, muscarínico no selectivo y anestésico local

Liberación inmediata: 2,5–5 mg vía oral, 3 a 4 veces al día

Liberación prolongada: 5–30 mg vía oral, 1 vez al día

Parche transdérmico: 3,9 mg 2 veces a la semana

Gel transdérmico (10%): 100 mg en un sachet de 1 g aplicado una vez al día

Gel transdérmico al 3%: 3 dosis del aplicador, una vez al día

La oxibutinina es el fármaco más eficaz utilizado para tratar la hiperactividad del detrusor que causa incontinencia de urgencia o de esfuerzo.

La eficacia puede incrementarse con el tiempo.

Los efectos adversos son anticolinérgicos (boca seca, estreñimiento), pueden interferir en el cumplimiento del tratamiento y empeorar la incontinencia.

Los efectos adversos son menos graves en las formas de liberación prolongada y transdérmica.

Propantelina

Efectos anticolinérgicos

7,5–15 mg vía oral, 4–6 veces al día

La propantelina ha sido reemplazada por fármacos más nuevos con menos efectos adversos.

Debe tomarse con el estómago vacío.

Solifenacina

Efectos anticolinérgicos, antagonismo muscarínico selectivo M1 y M3

Liberación extendida: 5–10 mg vía oral, 1 vez al día

Los efectos adversos son similares a los de la oxibutinina pero, debido a la selectividad por la vejiga, pueden ser menos graves.

Tolterodina

Efectos anticolinérgicos, antagonismo muscarínico selectivo M3

Liberación inmediata: 1–2 mg vía oral, 2 veces al día

Liberación prolongada: 2–4 mg vía oral, 1 vez al día

La eficacia y los efectos adversos son similares a los de la oxibutinina, pero la experiencia de uso a largo plazo es limitada.

Como se dirige a receptores M3, los efectos adversos son menos graves que los de la oxibutinina.

Debe reducirse la dosis en pacientes con insuficiencia renal grave.

Trospio

Efectos anticolinérgicos

Liberación inmediata: 20 mg vía oral, 2 veces al día (20 mg 1 vez al día en insuficiencia renal)

Los efectos adversos son similares a los de la oxibutinina .

Debe reducirse la dosis en pacientes con alteraciones renales graves.

Hipoactividad del detrusor en incontinencia por rebosamiento

Betanecol

Efectos colinérgicos

10–50 mg vía oral cada 6 horas

El betanecol suele ser ineficaz.

Los efectos adversos son enrojecimiento cutáneo, taquicardia, cólicos abdominales y malestar.

*Los fármacos con efectos anticolinérgicos deben ser usados con cuidado en los ancianos.

Incontinencia de urgencia

El tratamiento se dirige a reducir la hiperactividad del detrusor; comienza con un entrenamiento vesical, ejercicios de Kegel y técnicas de relajación. La biorretroalimentación puede usarse con estos tratamientos. También pueden ser necesarios los fármacos, así como el autosondeo o autocateterismo intermitente (p. ej., cuando el volumen posmicción es grande). Rara vez se usan la estimulación nerviosa sacra, las terapias intravesicales y la cirugía.

El entrenamiento vesical ayuda al paciente a tolerar y en última instancia inhibir las contracciones del detrusor. Los intervalos regulares de micción se hacen gradualmente mayores (30 minutos cada 3 días de mantenimiento del control urinario) para aumentar la tolerancia a las contracciones del detrusor. Las técnicas de relajación pueden mejorar las respuestas emocionales y físicas a la urgencia de orinar. La relajación, quedarse en el lugar o sentarse (en lugar de correr al cuarto de baño) y el fortalecimiento de los músculos del suelo pelviano pueden ayudar a los pacientes a suprimir la urgencia de orinar.

Los fármacos (ver Fármacos usados para tratar la incontinencia) deben complementar, pero no reemplazar, los cambios de comportamiento. Los más usados son la oxibutinina y la tolterodina; ambos son anticolinérgicos y antimuscarínicos, y se encuentran disponibles en formulaciones de liberación prolongada que pueden administrarse por vía oral 1 vez al día. La oxibutinina se encuentra disponible en forma de parche dérmico que se cambia dos veces a la semana, así como de geles tópicos que se aplican en la piel diariamente. Los medicamentos más nuevos con propiedades anticolinérgicas y antimuscarínicas son la solifenacina y la darifenacina, que se administran 1 vez al día, y el trospio, que se administra 1 o 2 veces al día. Los fármacos pueden ser necesarios para suprimir los síntomas de urgencia debidos a hiperactividad del detrusor con alteración de la contractilidad. Aquellos que tienen una aparición rápida de los efectos (p. ej., la oxibutinina de liberación inmediata) pueden usarse de manera profiláctica si la incontinencia se produce en momentos predecibles. Las combinaciones de fármacos pueden aumentar tanto la eficacia como los efectos adversos, limitando posiblemente este abordaje en los ancianos. La onabotulinumtoxin A se administra a través de una inyección cistoscópica en el músculo detrusor y es útil en el tratamiento de la incontinencia que no mejora con otros tratamientos en pacientes con causas neurológicas (p. ej., esclerosis múltiple, disfunción de la médula espinal).

La estimulación nerviosa sacra está indicada en pacientes con incontinencia de urgencia grave que no mejora con otros tratamientos. Se cree que actúa por la inhibición central de los aferentes sensoriales de la vejiga. El procedimiento comienza con la estimulación nerviosa percutánea de las raíces nerviosas de S3 durante al menos 3 días; si el paciente responde, se implanta un neuroestimulador de forma permanente debajo de la piel del glúteo. La estimulación del nervio tibial posterior es una técnica similar a la de la neuromodulación eléctrica para el tratamiento de la disfunción miccional, que se desarrolló como alternativa menos invasiva a la estimulación tradicional del nervio sacro. Se introduce una aguja por encima del maléolo medial cerca del nervio tibial posterior, y se aplica un estímulo de bajo voltaje en sesiones de 30 minutos semanales, durante 10 a 12 semanas. La duración de efecto de esta técnica es incierta.

En raras ocasiones, se usa la instilación intravesical de capsaicina o resiniferatoxina (un análogo de la capsaicina) cuando la incontinencia de urgencia se debe a lesiones de la médula espinal u otros trastornos del SNC. Este tratamiento experimental desensibiliza las fibras C aferentes de la vejiga responsables del reflejo de vaciamiento de este órgano.

La cirugía es un último recurso, generalmente reservado para pacientes muy jóvenes con incontinencia de urgencia grave que no mejora con otros tratamientos. La citoplastía de agrandamiento, en la cual se cose una porción del intestino a la vejiga para aumentar la capacidad de ésta, es el procedimiento más común. El autocateterismo intermitente puede ser necesario si la cistoplastia de aumento produce contracciones vesicales débiles o una mala coordinación de la presión abdominal (maniobra de Valsalva) con la relajación del esfínter. La miomectomía del detrusor puede realizarse para disminuir las contracciones vesicales no deseadas. Como última posibilidad, puede confeccionarse una derivación urinaria para alejar la orina de la vejiga. La elección del procedimiento se basa en la presencia de otros trastornos, las limitaciones físicas y las preferencias del paciente.

Incontinencia de esfuerzo

El tratamiento incluye entrenamiento vesical y ejercicios de Kegel. Por lo general son necesarios también medicamentos, cirugía, otros procedimientos o, en las mujeres, dispositivos de oclusión. El tratamiento suele dirigirse a la incontinencia del tracto de salida, pero incluye abordajes para la incontinencia de urgencia si existe hiperactividad del detrusor. Puede ser de ayuda evitar los esfuerzos físicos que provocan la incontinencia. La pérdida de peso ayuda al control en pacientes obesos.

Entre los fármacos (ver Fármacos usados para tratar la incontinencia) se incluye la seudoefedrina, que puede ser útil en mujeres con incompetencia del tracto de salida, la imipramina, que puede usarse en la incontinencia mixta por esfuerzo y de urgencia o para cualquiera de ellas por separado, y la duloxetina. Si la incontinencia por esfuerzo se debe a una uretritis atrófica, suelen ser eficaces los estrógenos tópicos (0,3 mg conjugados o 0,5 mg de estradiol por día, durante 3 semanas, y luego 2 veces a la semana).

La cirugía y demás procedimientos representan las mejores posibilidades de curación cuando los tratamientos no invasivos no son eficaces. La suspensión del cuello vesical se usa para corregir la hipermovilidad de la uretra. Para tratar las deficiencias del esfínter se usan los cabestrillos uretrales, la inyección periuretral de agentes de relleno o la colocación quirúrgica de un esfínter artificial. La elección depende de la capacidad del paciente para tolerar la cirugía y la necesidad de otras intervenciones (como histerectomía o reparación de cistoceles), y de la experiencia local.

Los dispositivos de oclusión pueden usarse en mujeres de edad avanzada con o sin prolapso vesical o uterino si los riesgos quirúrgicos son elevados o si una cirugía previa para la incontinencia no tuvo éxito. Pueden usarse varios cabestrillos de malla. Los pesarios pueden ser eficaces: elevan el cuello de la vejiga, elevan la unión vesicoureteral e incrementan la resistencia de la uretra, ya que la presionan contra la sínfisis pubiana. Las alternativas más modernas, y quizás más aceptables, son los capuchones de siliconas sobre el meato urinario, los dispositivos de oclusión intrauretral insertados con un aplicador y las prótesis intravaginales de apoyo del cuello vesical. Se encuentran en estudio unos tapones intrauretrales removibles.

También están en estudio regímenes de ejercicios con conos vaginales, en los cuales se colocan conos progresivamente más grandes en la vagina que se mantienen durante 15 minutos 2 veces al día contrayendo los músculos del suelo pelviano.

Incontinencia por rebosamiento

El tratamiento depende de si la causa es la obstrucción del tracto de salida o la hipoactividad del detrusor.

La obstrucción del tracto de salida debida a una hiperplasia prostática benigna (ver Hiperplasia prostática benigna (HPB) : Tratamiento) o al cáncer (ver Cáncer de próstata : Tratamiento) se trata con medicamentos o cirugía; la ocasionada por estenosis uretral se trata con dilatadores o colocación de tutores. Los cistoceles en mujeres se tratan con cirugía o pueden reducirse con pesarios (ver Cistoceles, uretroceles, enteroceles y rectoceles : Tratamiento); si esos cistoceles han sido el resultado de una cirugía, pueden ser eficaces la extracción de la sutura unilateral o la adhesiólisis uretral. Si también existe una hipermovilidad de la uretra, debe realizarse una suspensión del cuello vesical.

La hipoactividad del detrusor requiere la descompresión de la vejiga (reducción del volumen residual) mediante el autocateterismo intermitente o, rara vez, el uso temporario de una sonda o un catéter. Pueden ser necesarias varias semanas de descompresión para recuperar la función de la vejiga. Si la función vesical no se recupera por completo, se utilizan maniobras que aumenten la micción (p. ej., micción doble, maniobra de Valsalva, aplicación de presión suprapúbica durante la micción o método de Credé). Un detrusor completamente no contráctil requiere del autocateterismo intermitente o del uso de una sonda permanente. La administración de antibióticos o de mandelato de metenamina para prevenir las infecciones urinarias en los pacientes que requieren autocateterismo intermitente es tema de controversia, pero probablemente esté indicada si se producen infecciones sintomáticas frecuentes o si existen prótesis valvulares u ortopédicas. Esta profilaxis no es útil para los pacientes con sondas permanentes.

Otros tratamientos adicionales que pueden inducir la contracción de la vejiga y promover su vaciamiento son la estimulación eléctrica y el agonista colinérgico betanecol. Sin embargo, el betanecol suele ser ineficaz y tiene efectos adversos (ver Fármacos usados para tratar la incontinencia).

Incontinencia refractaria

Puede ser necesario el uso de compresas o paños higiénicos, ropa interior especial y autocateterismos intermitentes. Las sondas uretrales permanentes son una opción para los pacientes que no pueden caminar hasta el cuarto de baño o que tienen retención urinaria y no pueden colocarse la sonda a sí mismos; estas sondas no se recomiendan para la incontinencia de urgencia porque pueden exacerbar las contracciones del detrusor. Si es necesaria la sonda (p. ej., para permitir la curación de una úlcera por presión en pacientes con hiperactividad refractaria del detrusor) debe usarse una fina con un balón pequeño para que la irritación sea mínima; la irritación puede forzar la salida de orina, incluso alrededor de la sonda. Para los varones que pueden cumplir el tratamiento tal vez son preferibles las sondas de tipo condón, ya que reducen el riesgo de infecciones urinarias; sin embargo, estas sondas pueden causar lesiones de la piel y disminuir la motivación para estar seco. Existen dispositivos nuevos de recolección de la orina que pueden ser eficaces para las mujeres. Si persisten las contracciones involuntarias de la vejiga, pueden administrarse oxibutinina o tolterodina. Si la movilidad está restringida, son esenciales las medidas para prevenir la irritación de la piel y las lesiones debidas a la orina (ver Úlceras por decúbito : Prevención).

Conceptos clave

  • Dado que los pacientes a menudo no comentan voluntariamente que padecen incontinencia, debe preguntarse específicamente.

  • La incontinencia no es una consecuencia normal del envejecimiento, y siempre debe ser investigada.

  • Los 4 tipos de incontinencia urinaria son de urgencia, de esfuerzo, de rebosamiento y funcional.

  • Incluso algunas de las causas de larga data de la incontinencia son reversibles.

  • Realizar al menos un análisis de orina, urocultivo, nitrógeno ureico en sangre y creatinina en suero, y medir el volumen residual posmicción en todos los pacientes con incontinencia.

  • Considerar como opciones el entrenamiento vesical y los ejercicios de Kegel.

  • Dirigir la terapia farmacológica a la corrección del mecanismo de la disfunción de la vejiga.

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