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Ordres de ne pas réanimer (NPR)

Par Charles Sabatino, JD, Adjunct Professor;Director, Commission on Law and Aging, Georgetown University Law Center;American Bar Association

Un ordre de ne pas réanimer (NPR) placé par un médecin dans le dossier médical d’une personne informe le personnel médical qu’il ne doit pas tenter de réanimation cardiopulmonaire (RCP). Si la RCP n’est pas tentée, les autres mesures de réanimation subséquentes (comme les électrochocs cardiaques et la respiration artificielle par intubation) seront également évitées. Cet ordre s’est révélé utile dans la prévention des traitements invasifs inutiles et non souhaités à la fin de la vie. Le taux de réussite de la RCP en phase terminale est extrêmement faible.

Les médecins doivent discuter avec les patients gravement malades de la possibilité d’un arrêt cardiorespiratoire (lorsque le cœur s’arrête et la respiration cesse), décrire les procédures de RCP et les résultats probables, et demander aux patients quelles sont leurs préférences de traitement. Si une personne est incapable de prendre une décision sur la RCP, un mandataire peut prendre la décision.

Un ordre de ne pas réanimer ne signifie pas « ne pas traiter », il signifie seulement qu’il n’y aura pas de RCP. D’autres traitements (par exemple, une antibiothérapie, les transfusions, la dialyse ou l’utilisation d’un respirateur) qui peuvent prolonger la vie peuvent encore être fournis. Selon l’état de la personne, ces autres traitements sont généralement plus susceptibles de réussir que la RCP. Un traitement qui permet à la personne de ne pas souffrir et de préserver son confort (appelé soins palliatifs) doit toujours être accordé.

La plupart des États fournissent des ordres NPR spéciaux, valables en dehors des hôpitaux, où que la personne se trouve dans la communauté. Ils sont désignés sous les termes d’ordres NPR hors de l’hôpital, ordre de soins de confort, ordre de ne pas pratiquer la RCP, et d’autres encore. En général, ces ordres nécessitent la signature du médecin et du patient (ou du substitut du patient), et le patient reçoit un moyen d’identification rapide visuellement distinct, bracelet ou collier, que le personnel des services médicaux d’urgence peut identifier. Ces ordres sont particulièrement importants pour les personnes en phase terminale vivant au sein de la communauté, qui ne veulent que des soins de confort et surtout ne pas être réanimées si leur cœur ou leur respiration s’arrête. Les testaments de fin de vie et les procurations en matière de soins de santé ne sont généralement pas effectifs dans les situations d’urgence. De nombreux États intègrent désormais le statut de NPR dans un ordre médical portatif appelé Physician Orders for Life Sustaining Treatment (POLST).

Ordres au médecin concernant le maintien en vie (Physician Orders for Life-Sustaining Treatment, POLST)

De plus en plus de programmes d’État et locaux abordent les traitements de maintien en vie en situation d’urgence, en plus de la réanimation cardiopulmonaire (RCR), avec les personnes atteintes d’une maladie avancée. Ces programmes d’ordres au médecin concernant le maintien en vie sont le plus souvent appelés POLST (Physician Orders for Life-Sustaining Treatment), mais ils peuvent avoir d’autres noms, y compris MOLST (Medical Orders for Life-Sustaining Treatment), POST (Physician Orders for Scope of Treatment) et MOST (Medical Orders for Scope of Treatment).

Les programmes POLST (et similaires) impliquent une discussion lancée par le médecin et un processus de prise de décision partagé avec la personne atteinte d’une maladie avancée ou terminale. Il en résulte un ensemble d’ordres médicaux portatifs, compatibles avec les objectifs de la personne en matière de soins, couvrant ses souhaits en ce qui concerne l’utilisation de la RCP, l’alimentation et l’hydratation artificielles, l’hospitalisation, la ventilation artificielle, les soins intensifs et d’autres interventions auxquelles on pourrait avoir recours au cours d’une crise médicale. Le POLST s’applique dans tous les contextes cliniques. En situation de crise médicale, le personnel d’intervention médicale d’urgence et les autres professionnels de santé doivent suivre en priorité le POLST. Si des actions immédiates ne sont pas essentielles, le POLST doit être revu en détail avec la personne dès que son état évolue de manière significative, qu’elle est déplacée ou qu’elle décide de le modifier. Pour les personnes qui n’ont pas la capacité de prendre des décisions, leurs décideurs autorisés peuvent agir en leur nom. Un POLST diffère des directives préalables en ce qu’il s’applique uniquement aux personnes atteintes d’une maladie avancée ; il fournit un programme de traitement sous la forme d’ordres médicaux pour les décisions d’urgence, et il est axé sur l’état actuel de la personne, non sur un état futur hypothétique.

Les programmes POLST et similaires n’existent pas dans tous les États ou toutes les communautés, mais leur développement se répand rapidement.

Différences entre les directives préalables et le POLST

Paramètre

Directives préalables

POLST

Éligibilité

Tous les adultes, quel que soit leur état de santé actuel

Reconnus dans tous les États

Tout adulte (ou parent d’un enfant mineur) atteint d’une maladie grave ou en situation de fragilité telle que le professionnel de santé ne serait pas surpris que la personne décède au cours des 12 mois suivants

Les programmes POLST ne sont pas disponibles dans tous les États

Qui l’écrit ?

La personne, avec ou sans avocat

Un médecin ou, dans certains États, un membre du personnel infirmier, après avoir discuté du plan de soins avec la personne (ou, si celle-ci est en situation d’incapacité, avec le mandataire)

N’importe où

Dans un cadre médical

Qu’est-ce que cela communique

Les préférences concernant les alternatives de traitement futures (pas les ordres médicaux), et la désignation d’un mandataire pour la prise de décisions médicales

Les ordres d’un médecin en cas de décisions médicales majeures qui pourraient survenir, compte tenu de l’état actuel du patient

Décisions prises par les substituts (mandataires)

Les substituts ne peuvent pas établir de directive préalable pour le patient

Les substituts peuvent participer et consentir au POLST lorsque les patients ne sont pas capables de prendre leurs propres décisions

Soins médicaux d’urgence

Ne s’applique généralement pas en cas de soins d’urgence

S’applique aux soins d’urgence

Responsabilité pour fournir les documents aux professionnels de santé du lieu de soins

Responsabilité du patient et de la famille

Responsabilité du professionnel de santé

Qui revoit et révise le document si nécessaire

La personne ayant communiqué la directive préalable

Le professionnel de santé

Utilisation des deux documents pour la même personne

Indique les objectifs et volontés généraux, à toutes les étapes de la vie de la personne, et sert de point de départ pour aborder le POLST

Complète les directives préalables en transformant les objectifs et volonté généraux de la personne en ordres médicaux spécifiques

POLST = Ordres au médecin concernant le maintien en vie (Physician Orders for Life-Sustaining Treatment)

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