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Troubles et dysfonctions temporo-mandibulaires

Par Noshir R. Mehta, DMD, MDS, MS, Professor;Associate Dean for Global Relations; Senior Advisor, Department of Public Health and Community Servic;Tufts University School of Dental Medicine

  • Les troubles temporo-mandibulaires sont provoqués par des problèmes relatifs aux muscles masticateurs ou aux articulations des mâchoires ou au tissu fibreux qui les relie.

  • Les personnes peuvent souffrir de céphalées et d’hypersensibilité au niveau des muscles masticateurs ou entendre des craquements des articulations de la mâchoire.

  • Les médecins ou les dentistes peuvent généralement diagnostiquer ces troubles à l’aide d’un examen clinique, mais un examen par imagerie s’avère parfois nécessaire.

  • Le traitement implique généralement une thérapie par des gouttières et le soulagement de la douleur.

Les articulations temporo-mandibulaires sont les zones de jonction entre l’os temporal, qui est un os crânien, et la mâchoire inférieure (la mandibule). Il existe deux articulations temporo-mandibulaires, une de chaque côté, juste en avant des oreilles. Des ligaments, des tendons et des muscles soutiennent les articulations et permettent les mouvements mandibulaires.

L’articulation temporo-mandibulaire est l’une des articulations les plus complexes de l’organisme : Elle s’ouvre et se ferme comme une charnière, en glissant en avant, en arrière et latéralement. Au cours de la mastication, elle supporte une énorme pression, en fonction de la position et de l’état de santé des dents supérieures et inférieures, qui agissent comme un arrêt de porte lorsque les articulations se ferment. L’articulation temporo-mandibulaire comprend un cartilage particulier, appelé disque. Celui-ci empêche les deux surfaces articulaires du crâne et de la mandibule de frotter l’une contre l’autre.

Les troubles temporo-mandibulaires, antérieurement appelés les troubles de l’ATM (articulation temporo-mandibulaire), sont très fréquents chez les femmes au début de la vingtaine et entre 40 et 50 ans. Dans de rares cas, des enfants naissent avec des malformations de l’articulation temporo-mandibulaire. Les troubles temporo-mandibulaires sont caractérisés par des problèmes relatifs aux articulations, aux muscles ou aux bandes de tissu fibreux qui les relient (fascia).

Causes

Dans la plupart des cas, la cause des troubles temporo-mandibulaires est une association de tensions musculaires et d’anomalies anatomiques articulaires. Il existe parfois un facteur psychologique associé. Le serrement et le grincement des dents (bruxisme, Grincements de dents), des affections systémiques (par exemple, ostéopénie ou maladies osseuses génétiques), des infections, des lésions, des dents mal alignées ( Malocclusion) et manquantes, et même le fait de mâcher constamment des chewing-gums peuvent provoquer des symptômes. Des causes plus spécifiques comprennent des douleurs et des tensions musculaires, un dérangement interne de l’articulation temporo-mandibulaire, une arthrite, une ankylose ou une hypermobilité.

Douleurs et tensions musculaires

Les douleurs et les tensions musculaires autour de la mâchoire (syndrome douloureux myofascial, Fibromyalgie) résultent le plus souvent d’un hyperfonctionnement des muscles, souvent dû à une anomalie de l’alignement entre les dents supérieures et inférieures, à des dents manquantes, à un traumatisme de la tête ou du cou, à un stress émotionnel, à des troubles du sommeil ou même à des douleurs dentaires. La douleur peut également être provoquée lorsqu’on essaie d’ouvrir la bouche trop grand. Les tensions et les douleurs musculaires peuvent aussi être dues à un serrement excessif des dents ou à un grincement nocturne qui survient lors de tensions nerveuses ou de stress lié au sommeil. La force exercée lors du serrement et du grincement des dents durant le sommeil est beaucoup plus importante que le serrement et le grincement lors de la veille. Les tensions et les douleurs musculaires sont plus fréquentes chez les femmes au début de la vingtaine et chez celles qui approchent la ménopause ou qui entrent en ménopause.

Localisation de l’articulation temporo-mandibulaire

Dérangement interne de l’articulation temporo-mandibulaire

Dans la forme la plus fréquente du dérangement interne de l’ATM, le disque à l’intérieur de l’articulation est déplacé en avant (en position antérieure) de sa position normale. Le disque peut être déplacé en cas de spasme des muscles masticateurs. Le spasme peut survenir chez les personnes nées avec des anomalies de la mandibule ou souffrant d’arthrite de l’ATM.

Le dérangement interne de l’ATM peut être réductible ou non. La réduction signifie que les parties d’une articulation sont revenues à leurs positions normales. Le déplacement réductible du disque est plus fréquent que le déplacement non réductible et survient chez environ un tiers de la population adulte. Dans la luxation réductible, le disque n’est déplacé en avant de sa position normale que bouche fermée. Dès que la bouche s’ouvre et que la mandibule s’avance, le disque glisse en arrière et reprend sa position normale. Lorsque la bouche se ferme, le disque se déplace à nouveau en avant. Dans le dérangement interne de l’ATM non réductible, le disque ne revient jamais en arrière dans sa position normale, et le degré d’ouverture de la bouche est limité. Le dérangement de l’ATM peut provoquer une inflammation autour de l’articulation (une capsulite).

Arthrite

Les arthrites de l’articulation temporo-maxillaire peuvent être secondaires à de l’arthrose, à une polyarthrite rhumatoïde, à une arthrite infectieuse ou à des traumatismes, en particulier ceux qui entraînent un saignement dans l’articulation. Ces traumatismes sont assez fréquents chez les enfants qui reçoivent un coup sur le côté du menton.

L’arthrose, qui est un type d’arthrite dans laquelle le cartilage articulaire dégénère ( Arthrose), est plus fréquente chez les personnes de plus de 50 ans. Le cartilage de l’articulation temporo-mandibulaire n’est pas aussi résistant que celui des autres articulations. L’arthrose apparaît principalement lorsque le disque articulaire a disparu ou est perforé.

La polyarthrite rhumatoïde, maladie dans laquelle l’organisme attaque ses propres cellules (maladie auto-immune) et provoque une inflammation ( Polyarthrite rhumatoïde (PR)), touche l’articulation temporo-mandibulaire chez seulement 17 % des personnes souffrant de ce type d’arthrite. L’articulation temporo-mandibulaire est habituellement la dernière articulation à être affectée par la polyarthrite rhumatoïde.

L’arthrite infectieuse est due à une infection qui a diffusé à partir d’une région voisine de la tête ou du cou ou qui a diffusé par la circulation sanguine à partir d’une autre partie de l’organisme ( Arthrite infectieuse).

L’arthrite traumatique, qui est une arthrite provoquée par un traumatisme (comme lorsqu’on tire très fort sur la mandibule au cours d’une extraction dentaire difficile), est rare.

Ankylose

L’ankylose est la perte de mouvements articulaires due à une fusion osseuse entre les surfaces articulaires ou à une calcification (un dépôt de calcium dans les tissus de l’organisme) des ligaments de l’articulation. Elle résulte le plus souvent d’un traumatisme ou d’une infection, mais elle peut se présenter à la naissance ou être due à une polyarthrite rhumatoïde.

Hypermobilité

L’hypermobilité (jeu de la mandibule) survient lorsque les ligaments qui maintiennent les articulations sont étirés. Dans l’hypermobilité, la luxation est habituellement due à la forme des articulations, à l’élongation des ligaments (laxité) et à la tension musculaire. La luxation peut être le résultat d’une ouverture excessive de la bouche ou d’un traumatisme au niveau de la mandibule.

Symptômes

Les symptômes des troubles temporo-mandibulaires comprennent des céphalées, une hypersensibilité des muscles masticateurs, des claquements ou un blocage des articulations. La douleur semble parfois se situer près de l’articulation plutôt qu’à l’intérieur. Les troubles temporo-mandibulaires peuvent être la cause de maux de tête chroniques qui ne répondent pas aux traitements médicaux habituels. D’autres symptômes comprennent des douleurs ou des raideurs du cou irradiant aux bras, des vertiges, des douleurs aux oreilles ou des sensations d’oreilles bouchées, et des troubles du sommeil.

Les personnes qui souffrent de troubles temporo-mandibulaires ont des difficultés à ouvrir grand la bouche. Par exemple, la plupart des personnes ne présentant pas de troubles temporo-mandibulaires peuvent introduire verticalement les extrémités de l’index, du majeur et de l’annulaire dans l’espace compris entre les dents supérieures et inférieures sans forcer. Chez les personnes présentant des troubles temporo-mandibulaires (sauf en cas d’hypermobilité), cet espace est le plus souvent nettement inférieur.

Douleurs et tensions musculaires

Les personnes qui ont des douleurs musculaires ressentent des douleurs et des tensions de chaque côté du visage au réveil ou après des moments de stress dans la journée. Le serrement des dents et le grincement nocturnes, ainsi que les troubles respiratoires du sommeil, comme l’apnée obstructive du sommeil ( Apnée du sommeil), peuvent entraîner des céphalées au réveil, qui diminuent lentement en cours de journée. Les personnes ont toutefois des symptômes en cours de journée, notamment des céphalées, s’ils continuent de serrer les dents et de grincer des dents pendant leurs heures d’éveil. Lorsque l’on ouvre la bouche, la mandibule peut se déplacer légèrement (déviation) d’un côté ou de l’autre et ne pas s’ouvrir entièrement. Les muscles masticateurs sont habituellement douloureux et hypersensibles à la palpation.

Dérangement interne de l’articulation temporo-mandibulaire

La luxation réductible du disque articulaire antérieur entraîne habituellement un bruit ou un claquement au niveau de l’articulation lors de l’ouverture de la bouche ou du déplacement latéral de la mandibule. Ces bruits peuvent être parfois perçus par d’autres personnes. Chez de nombreuses personnes, ces bruits articulaires constituent les seuls symptômes. Cependant, certaines personnes ressentent des douleurs, surtout lorsqu’elles mâchent des aliments durs. Chez un petit pourcentage de personnes à qui il manque des dents, ces bruits s’aggravent jusqu’au blocage articulaire.

La luxation de l’articulation interne relative au déplacement du disque articulaire antérieur sans réduction n’entraîne pas de bruit mais rend difficile une grande ouverture de la bouche. Elle provoque généralement des douleurs et la sensation que l’articulation est déplacée. En général, chez les personnes dont les articulations craquent en permanence (déplacement du disque antérieur avec réduction), ce type de luxation articulaire démarre soudainement. Parfois, les personnes découvrent qu’elles ne peuvent plus ouvrir entièrement la mâchoire au moment du réveil. Après 6 à 12 mois, la douleur peut diminuer d’intensité, mais, en général, la limitation de l’amplitude d’ouverture de la bouche persiste.

Arthrite

Dans l’arthrose, qui se produit surtout lorsque le disque est absent ou perforé, la personne ressent une sensation de craquement au niveau de l’articulation temporo-mandibulaire lorsqu’elle ouvre et ferme la bouche, de raideur, de légères douleurs ou une association de ces symptômes. En cas d’arthrose grave, le condyle mandibulaire s’aplatit et la personne ne peut plus ouvrir grand la bouche. Il est possible que la mandibule se déplace vers le côté atteint et que la personne ne puisse pas la repositionner correctement.

La polyarthrite rhumatoïde provoque douleur, tuméfaction et limitation des mouvements. Elle touche habituellement les deux articulations temporo-mandibulaires de façon presque identique, ce qui survient rarement dans les autres troubles temporo-mandibulaires. En présence d’arthrite rhumatoïde grave, surtout chez les enfants, les condyles mandibulaires peuvent être détruits et se raccourcir, entraînant une déformation du visage. Cette atteinte peut entraîner un mauvais alignement soudain, partiel ou complet, des dents supérieures et inférieures. Si la lésion est grave, la mandibule peut finalement fusionner avec le crâne (ankylose).

Une arthrite infectieuse peut être évoquée quand la région en regard et autour de l’articulation temporo-mandibulaire est enflammée et quand les mouvements mandibulaires sont douloureux et limités.

L’arthrite traumatique provoque douleur, hypersensibilité et limitation des mouvements.

Ankylose

Habituellement, les calcifications (dépôts de calcium dans les tissus de l’organisme) des ligaments autour de l’articulation (ankylose extra-articulaire) ne sont pas douloureuses, mais l’ouverture de la bouche peut être limitée à 2,5 centimètres ou moins. La fusion des os au niveau de l’articulation (ankylose intra-articulaire) provoque des douleurs et une limitation plus importante des mouvements mandibulaires.

Hypermobilité

En cas d’hypermobilité, la mandibule peut glisser en avant, sortir complètement hors de sa cavité (luxation) et provoquer des douleurs et une impossibilité de fermer la bouche. La luxation ( Luxation mandibulaire) peut se produire soudainement et se répéter.

Diagnostic

  • Examen mené par le dentiste ou le médecin

  • Parfois examens d’imagerie

  • Pour l’arthrite infectieuse, aspiration du liquide

  • Parfois, polysomnographie

Le dentiste ou le médecin établit pratiquement toujours un diagnostic de trouble temporo-mandibulaire à partir de l’historique de la maladie et de l’examen clinique. Une partie de l’examen nécessite de palper délicatement les côtés du visage ou de placer le petit doigt dans l’oreille de la personne, en pressant doucement en avant lors de l’ouverture et de la fermeture de la bouche et d’écouter et de sentir des bruits de déclics, de craquements ou de claquements. Le médecin peut également palper les muscles masticateurs pour rechercher une douleur ou une hypersensibilité et observe si la mandibule dévie lorsque la personne serre les dents. Il demande à la personne d’ouvrir la bouche au maximum sans qu’il ne ressente aucune gêne. Une personne dans la moyenne peut ouvrir la bouche d’au moins 4 centimètres.

Si le médecin suspecte une luxation du disque articulaire, d’autres explorations pourront être pratiquées. L’imagerie par résonance magnétique (IRM, Imagerie par résonance magnétique (IRM)) est actuellement la norme par laquelle le médecin évalue s’il y a luxation du disque articulaire ou détermine la raison pour laquelle la personne ne répond pas au traitement.

Le médecin suspecte une arthrose lorsqu’un craquement est audible lors de l’ouverture de la bouche (crépitation neigeuse). Les radiographies ( Rayons X simples) et la tomodensitométrie (TDM, Tomodensitométrie (TDM)) peuvent confirmer le diagnostic.

Une arthrite infectieuse peut être suspectée quand la région en regard et autour de l’articulation temporo-mandibulaire est enflammée et quand les mouvements de l’articulation sont douloureux et limités. De plus, la présence d’une infection dans une autre partie de l’organisme constitue un indice en faveur de ce diagnostic. Pour confirmer le diagnostic d’arthrite infectieuse, le médecin peut insérer une aiguille dans l’articulation temporo-mandibulaire et en extraire du liquide (aspiration), qui est analysé à la recherche de bactéries.

En cas d’hypermobilité, l’amplitude d’ouverture de la bouche est supérieure à trois doigts. La mandibule peut présenter des luxations chroniques. En cas d’ankylose, l’amplitude d’ouverture de la bouche est notablement diminuée.

Si les symptômes de douleur et de contraction musculaires continuent, les médecins peuvent prévoir un test visant à déceler un éventuel trouble du sommeil. Ce test est appelé polysomnographie ( Examens).

Traitement

  • Thérapie par gouttière et analgésiques

  • Parfois, kinésithérapie

  • Parfois, chirurgie

  • Parfois, autres médicaments (comme les myorelaxants ou la toxine botulique)

Le traitement varie considérablement en fonction de la cause. Les deux traitements les plus fréquents sont le port d’une gouttière (également dénommée un protecteur buccal) et des antalgiques, comme des médicaments anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS, Antalgiques non opioïdes : Anti-inflammatoires non stéroïdiens) pour soulager la douleur.

Douleurs et tensions musculaires

L’utilisation d’une gouttière est habituellement le meilleur traitement de la douleur et de la tension des muscles masticateurs. Ce dispositif peut aider les personnes qui se rendent compte qu’elles serrent les dents ou qu’elles grincent des dents à abandonner cette mauvaise habitude. Une gouttière en résine mince s’adapte à l’une ou à l’autre des arcades dentaires et est ajustée pour permettre une occlusion régulière. La gouttière, portée le plus souvent la nuit (gouttière dentaire nocturne), diminue le bruxisme, en permettant aux muscles masticateurs de se reposer et de récupérer. En cas de douleur pendant la journée, la gouttière permet de relâcher les muscles masticateurs et de stabiliser l’occlusion dentaire, diminuant ainsi la gêne. Les gouttières permettent également de prévenir les lésions dentaires occasionnées par la pression excessive provoquée par le bruxisme. Les gouttières diurnes sont portées jusqu’à la disparition des symptômes, souvent pendant moins de 8 semaines. On peut prolonger leur utilisation selon la gravité des symptômes.

Une kinésithérapie peut également être prescrite. Elle utilise les ultrasons, le biofeedback électromyographique (où la personne apprend à relâcher les muscles), un travail d’étirement (où la bouche est ouverte après avoir placé sur la peau de la région sensible un spray réfrigérant ou de la glace pour l’engourdir). L’électrostimulation nerveuse transcutanée (Transcutaneous electrical nerve stimulation, TENS, Kinésithérapie des muscles maxillaires) peut aussi être utile. La prise en charge du stress, parfois en association avec le biofeedback électromyographique ( Kinésithérapie des muscles maxillaires), et les conseils entraînent souvent une amélioration importante chez certaines personnes.

Des traitements médicamenteux peuvent être utiles. Par exemple, les médicaments myorelaxants, comme la cyclobenzaprine, peuvent être prescrits pour soulager les tensions et les douleurs, en particulier en attendant que la gouttière soit prête. Cependant, ces traitements ne sont pas curatifs, ils ne sont habituellement pas conseillés chez les personnes âgées et ils ne sont prescrits que pour une courte durée, en général pour un mois au maximum. Les antalgiques, comme l’aspirine ou d’autres AINS, soulagent également la douleur. Les antalgiques opiacés ne sont habituellement pas prescrits, car le traitement peut être nécessaire pendant une période assez longue alors que ces produits peuvent entraîner une dépendance. Les somnifères (sédatifs) sont parfois utilisés pour une courte durée chez les personnes qui ont des troubles du sommeil dus à la douleur. Les personnes susceptibles d’avoir un trouble du sommeil, comme une apnée obstructive du sommeil, doivent consulter leur médecin avant d’utiliser des sédatifs (y compris des somnifères en vente libre) ou des myorelaxants, car ces médicaments peuvent aggraver ce trouble. La toxine botulique injectée dans le muscle a été récemment employée avec succès pour soulager les spasmes musculaires.

Quel que soit le type de traitement, la plupart des personnes ressentent une amélioration significative dans les 3 mois. Lorsque les symptômes ne sont pas sévères, de nombreuses personnes guérissent spontanément en 2 ou 3 ans.

Dérangement interne de l’articulation temporo-mandibulaire

Dans les cas de dérangement interne de l’articulation avec ou sans réduction, un traitement n’est nécessaire que si la personne ressent une douleur mandibulaire ou une gêne lorsqu’elle bouge la mandibule. Des AINS sont prescrits pour soulager la douleur. Si la personne demande à bénéficier d’un traitement immédiatement après le début des symptômes, un dentiste ou un médecin peut remettre le disque en place manuellement. Si la gêne dure depuis moins de 6 mois, on peut porter une gouttière qui maintient la mandibule vers l’avant. Ce dispositif maintient le disque dans une position qui permet aux ligaments qui le soutiennent de se renforcer. Après 2 à 4 mois, la gouttière est ajustée pour permettre à la mandibule de revenir à sa position normale, en espérant que le disque restera en place.

Une personne atteinte d’un dérangement interne de l’articulation, avec ou sans réduction, doit éviter d’ouvrir trop grand la bouche, par exemple lorsqu’elle bâille ou quand elle mord dans un sandwich épais, car les articulations lésées ne sont pas aussi protégées dans de tels cas que ne le serait une mâchoire normale. Il est conseillé aux personnes qui souffrent de ce trouble de couper la nourriture en petits morceaux et de consommer des aliments faciles à mâcher.

Parfois, le disque déplacé se trouve bloqué en avant de l’articulation temporo-mandibulaire et empêche ainsi l’ouverture complète de la bouche. Le déplacement du disque doit être réduit manuellement pour permettre une mobilité normale de l’articulation. Des dispositifs passifs de mobilisation des articulations temporo-mandibulaires, qui sont des systèmes d’étirement mandibulaire, ont été utilisés pour améliorer progressivement la mobilité mandibulaire. Ces appareils sont utilisés plusieurs fois par jour. Ils sont constitués d’un système à vis que l’on place entre les dents antérieures et que l’on tourne comme un cric automobile pour augmenter progressivement l’ouverture de la bouche. Si ces appareils ne sont pas disponibles, le médecin utilise alors une pile d’abaisse-langue placés entre les dents antérieures et insère un autre abaisse-langue au milieu de la pile.

Si le dérangement interne de l’articulation ne peut pas être traité par des moyens non chirurgicaux, un chirurgien maxillo-facial devra remodeler le disque et le remettre en place. Cependant, avec l’arrivée de techniques comme celle de l’arthroscopie, le traitement chirurgical classique est relativement rare ( Examens des maladies musculosquelettiques : Arthroscopie). Toutes les interventions chirurgicales sont réalisées conjointement à la mise en place d’une gouttière.

Arthrite

En cas d’arthrose au niveau de l’articulation temporo-maxillaire, il est nécessaire de mettre la mandibule au repos autant que possible, d’utiliser une gouttière ou d’autres dispositifs pour contrôler la tension musculaire et de prendre un antalgique (comme de l’acétaminophène ou un AINS) pour soulager la douleur. La douleur disparaît habituellement en 6 mois, avec ou sans traitement. Même en l’absence de traitement, la plupart des symptômes s’atténuent, probablement parce que les tissus situés en arrière du disque cicatrisent et fonctionnent comme le disque d’origine. Habituellement, les mouvements mandibulaires sont suffisants pour des activités normales, bien que l’ouverture de la bouche ne soit pas aussi grande qu’avant.

La polyarthrite rhumatoïde de l’articulation temporo-mandibulaire est traitée par les mêmes médicaments que ceux utilisés pour l’arthrite rhumatoïde de toute autre articulation ( Polyarthrite rhumatoïde (PR) : Médicaments contre la polyarthrite rhumatoïde). Des AINS peuvent être prescrits lorsque la douleur est intense. Il est particulièrement important d’entretenir une mobilité articulaire et de prévenir la fusion des articulations. La meilleure façon d’y parvenir est souvent de pratiquer des exercices de rééducation mandibulaire avec l’aide d’un kinésithérapeute. Pour soulager les symptômes, notamment la tension musculaire, la personne doit porter une gouttière la nuit. La gouttière employée ne doit pas limiter les mouvements mandibulaires. Si une fusion articulaire bloque la mandibule, une intervention chirurgicale peut s’avérer nécessaire et, dans de rares cas, une articulation artificielle devra être posée pour rétablir la mobilité mandibulaire.

L’arthrite infectieuse est traitée par des antibiotiques, une bonne hydratation, le soulagement de la douleur et une limitation des mouvements de la mâchoire. La pénicilline est l’antibiotique utilisé en première intention en attendant que les examens bactériologiques déterminent le type de bactérie présente et donc l’antibiotique le plus adapté. En cas de présence de pus dans l’articulation, il pourra être ponctionné à l’aide d’une aiguille. Une fois l’infection contrôlée, la personne devra pratiquer des exercices d’étirement mandibulaire afin d’éviter des séquelles cicatricielles et une limitation de la mobilité.

L’arthrite traumatique est traitée par des AINS, l’application de chaleur, un léger régime alimentaire et une limitation des mouvements mandibulaires.

Ankylose

Occasionnellement, des exercices d’étirement mandibulaire peuvent aider les personnes qui présentent une calcification, mais en cas de calcification ou de fusion des tissus osseux, une intervention chirurgicale est en général nécessaire pour rétablir les mouvements mandibulaires.

Hypermobilité

La prévention et le traitement de la luxation mandibulaire qui résulte d’une hypermobilité sont les mêmes que ceux d’une luxation mandibulaire, quelle qu’en soit la cause ( Luxation mandibulaire). En cas de luxation, une aide est parfois nécessaire pour remettre la mandibule en place. Toutefois, un grand nombre de personnes qui sont sujettes à des luxations répétées apprennent souvent à réduire elles-mêmes leur luxation, en relaxant de manière consciente chaque muscle et en repoussant délicatement la mandibule jusqu’à ce qu’elle réintègre sa position. Une intervention chirurgicale pour retendre les ligaments de l’articulation temporo-mandibulaire est parfois nécessaire pour éviter des luxations récurrentes.

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